Удаление зуба мудрости в Мурманске

Удаление зуба мудрости — самая частая операция в стоматологической хирургии. «Восьмёрка» прорезывается последней, места в челюсти ей обычно не хватает, и она растёт под наклоном, упирается в соседний зуб или остаётся под десной, вызывая воспаление. Разбираем, когда удаление зуба мудрости действительно необходимо, а когда его можно сохранить, как проходит операция — простая и сложная, чем отличается работа на верхней и нижней челюсти, как ухаживать за лункой и какие осложнения возможны. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Третий моляр — восьмой по счёту зуб от середины ряда, отсюда и бытовое название «восьмёрка». Прорезывается он позже всех, обычно в 18–26 лет, а иногда не прорезывается вовсе.

Коронка третьего моляра внешне не отличается от соседних, а вот корни бывают какими угодно: от одного сросшегося до четырёх-пяти искривлённых и крючковидных. Это и определяет сложность вмешательства.

К моменту прорезывания челюсть уже закончила рост, и места для восьмёрки часто просто нет. Тогда она идёт куда придётся: вертикально, но ниже или выше уровня ряда; горизонтально — упираясь в корень или коронку соседней семёрки; диагонально, под углом; развернувшись вокруг оси — это называется тортопозицией; или вообще на месте другого зуба — транспозиция.

Отдельные термины стоит знать. Ретенция — зуб не прорезался: либо полностью скрыт костью и десной, либо прорезался частично и прикрыт капюшоном слизистой. Дистопия — неправильное положение в челюсти. Нередко третий моляр одновременно и ретинированный, и дистопированный.

Если восьмёрка не прорезалась, жалоб нет и на снимке нет признаков воспаления, трогать её не обязательно — достаточно наблюдения.

Нормально прорезавшийся и участвующий в жевании третий моляр удалять не нужно. Даже кариес на нём вполне можно вылечить, если каналы проходимы.

Показания к удалению вполне конкретны.

Глубокий кариес, который невозможно вылечить — из-за труднодоступности или непроходимости искривлённых каналов.

Перикоронарит. Воспаление капюшона слизистой над прорезывающимся моляром, склонное к рецидивам.

Ретенция с воспалением. Зуб не может пробиться через кость, что приводит к формированию кист и хронических очагов.

Дистопия. Рост в сторону соседнего зуба с разрушением его корня или коронки, нарушением прикуса и травмированием слизистой щеки.

Подготовка к ортодонтическому лечению. При скученности и планировании брекетов восьмёрки нередко удаляют, чтобы они не смещали ряд.

Ущемление ветвей тройничного нерва с приступами боли или парестезией.

Разрушение соседней семёрки. Кариес на контактной поверхности, вызванный давлением восьмёрки, — очень частая находка на снимке.

Иногда неправильное положение выявляется до появления жалоб. В такой ситуации врач тоже рекомендует плановое удаление зуба мудрости: провести его спокойно всегда лучше, чем в разгар воспаления.

Прорезывание третьего моляра часто сопровождается воспалением окружающих тканей.

Проявляется это дискомфортом, зудом и болью в зоне прорезывания; гнилостным запахом изо рта; отёчностью тканей и болью при жевании; тризмом — спазмом жевательных мышц, из-за которого рот открывается не полностью; иногда подъёмом температуры; увеличением и болезненностью подчелюстных и шейных лимфоузлов.

Срочно к врачу нужно, если боли усиливаются и появляется гнойное отделяемое; поднялась температура; отёк вышел за пределы полости рта и щека припухла снаружи; глотать стало больно; рот открывается на палец или меньше.

Эти признаки говорят о развитии осложнения, и ждать, что «само пройдёт», в такой ситуации опасно.

Предварительное обследование. Врач осматривает полость рта и обязательно назначает снимок. Прицельная рентгенография показывает форму корней, ортопантомограмма — положение обеих восьмёрок, конусно-лучевая томография — отношение корней к нижнечелюстному каналу и гайморовой пазухе. Без снимка операция не планируется.

Подготовка. Острое гнойное воспаление сначала снимают. Перед вмешательством рекомендуют поесть — на голодный желудок операцию проводить нежелательно; почистить зубы и прополоскать рот антисептиком; при выраженной тревожности принять мягкое успокоительное растительного происхождения. Обязательно сообщите врачу об аллергии, хронических заболеваниях и постоянно принимаемых препаратах — особенно разжижающих кровь.

Нельзя перед операцией употреблять алкоголь и психоактивные препараты, курить (сосуды сужаются, заживление замедляется), париться в бане и заниматься тяжёлыми физическими нагрузками.

Инструменты. Щипцы разных форм, элеваторы, бормашина для разделения зуба и работы с костью, скальпель для рассечения десны, кюретажная ложка для ревизии лунки, шовный материал.

Простое удаление. Возможно, когда восьмёрка полностью прорезалась, стоит ровно, а корни не искривлены. Врач проводит анестезию, накладывает щипцы, вывихивает зуб и извлекает его из лунки. Занимает это 10–20 минут, швы обычно не требуются.

Сложное удаление. Требуется при ретенции, дистопии, искривлённых корнях, разрушенной коронке. Десну рассекают и отслаивают лоскут, при необходимости выпиливают часть костной пластинки, зуб разделяют бором на фрагменты и извлекают по частям. Затем лунку ревизуют, промывают антисептиком и ушивают. Длится всё от 30 минут до полутора часов.

Верхняя челюсть. Кость здесь более рыхлая, доступ лучше, и удаление обычно проходит легче и быстрее. Основная сложность — близость гайморовой пазухи: при длинных корнях возможна перфорация её дна, которую сразу же закрывают пластически.

Нижняя челюсть. Кость плотная, корни часто искривлены и глубоко сидят, доступ ограничен. Именно нижние восьмёрки чаще всего и требуют сложного удаления. Главный анатомический ориентир — нижнечелюстной канал с сосудисто-нервным пучком: при близком расположении корней возрастает риск временного онемения губы и подбородка, поэтому томография перед операцией здесь особенно важна.

Отёк после удаления нижнего третьего моляра выражен сильнее, а восстановление занимает больше времени.

Правильное поведение в первые дни определяет, будет ли заживление гладким.

• Не полоскать рот в первые сутки: струя вымывает кровяной сгусток из лунки. Со вторых суток — только ротовые ванночки с антисептиком.
• Прикладывать холод к щеке в первые часы короткими подходами, спать на высокой подушке.
• Не курить хотя бы трое суток: разрежение при затяжке способно вытянуть сгусток.
• Исключить баню, сауну, горячую ванну, спорт и алкоголь на неделю.
• Чистить зубы со вторых суток мягкой щёткой, обходя зону вмешательства; ирригатор в области лунки не использовать.
• Не трогать лунку языком, зубочисткой и посторонними предметами.

Питание. Пить воду комнатной температуры можно через два-три часа, есть полужидкую и прохладную пищу — через четыре-пять часов. Горячее, острое, кислое и твёрдое исключают на неделю; жевать на стороне вмешательства не следует до снятия швов.

Обезболивание. Применяют препараты из группы НПВС — ибупрофен, кеторолак, нимесулид — строго по инструкции. Аспирин исключён: он повышает риск кровотечения. Местно при болезненности десны помогает стоматологический гель Холисал.

Швы. Если использован нерассасывающийся материал, их снимают на седьмой-десятый день. Рассасывающиеся снимать не нужно, но осмотр всё равно желателен.

Кровотечение из лунки. Небольшое подтекание в первые часы нормально. Если кровь идёт активно дольше суток, нужно обратиться в клинику; чаще всего причина в нарушении свёртываемости или приёме разжижающих препаратов.

Синдром сухой лунки (альвеолит). Возникает при потере кровяного сгустка. Проявляется нарастающей болью на третьи-четвёртые сутки, серым налётом в лунке, неприятным запахом и привкусом. Лечится обработкой лунки в клинике; самостоятельно не проходит.

Отёк и боль. Ожидаемая реакция: отёк нарастает к вторым суткам и затем спадает, боль постепенно уменьшается. Тревожно, если после третьих суток всё усиливается.

Онемение губы и подбородка. Следствие травмы нижнечелюстного нерва. Чаще временное, восстанавливается за недели или месяцы, но требует наблюдения.

Перфорация гайморовой пазухи. Возможна при удалении верхних восьмёрок. Признаки — попадание жидкости из рта в нос, ощущение прохождения воздуха. Требует закрытия сообщения.

Инфицирование раны. Гной, температура выше 38 градусов, нарастающий отёк, ухудшение общего состояния.

Срочно к врачу нужно при любом из перечисленного: усиливающейся после третьих суток боли, гнойном отделяемом, температуре, отёке, распространяющемся на шею, затруднённом глотании или открывании рта.

Слизистая закрывается за 7–10 дней, отёк и болезненность держатся от трёх дней до двух недель — в зависимости от того, простым было вмешательство или сложным.

Кровяной сгусток замещается грануляционной тканью на четвёртые-пятые сутки, затем начинается формирование костной ткани. Полностью лунка заполняется костью за три-четыре месяца — именно поэтому имплантацию в этой зоне, если она нужна, планируют не раньше этого срока.

После удаления нижней восьмёрки восстановление идёт дольше, чем после верхней, а тризм может сохраняться до нескольких дней.

Часть противопоказаний временна, и после устранения причины операцию проводят планово.

К ограничениям относятся: острые инфекционные заболевания и ОРВИ; недавно перенесённый инфаркт миокарда и нестабильные сердечно-сосудистые состояния; гипертонический криз; нарушения свёртываемости крови и приём антикоагулянтов без согласования с лечащим врачом; обострение хронических заболеваний; декомпенсированный сахарный диабет; воспалительные заболевания слизистой полости рта в остром периоде; первый и третий триместры беременности; период менструации.

Отдельно рассматривают пациентов, получающих препараты, влияющие на костный обмен, — здесь тактику согласуют с профильным специалистом.

Однозначного ответа нет, и подход зависит от конкретной ситуации.

Аргументы за плановое удаление: ретинированная или дистопированная восьмёрка почти всегда рано или поздно даёт воспаление; в молодом возрасте кость эластичнее, корни могут быть сформированы не полностью, и операция переносится легче; при скученности зубов третьи моляры давят на ряд.

Аргументы против: ровно стоящий зуб с антагонистом полноценно участвует в жевании; в будущем он может стать опорой для протеза; любая операция несёт риски, пусть и небольшие.

Практическое правило: восьмёрку сохраняют, если она прорезалась полностью, стоит ровно, имеет смыкание с противоположной челюстью, доступна для чистки и не разрушает соседний зуб. Во всех остальных случаях обсуждают плановое удаление зуба мудрости — спокойно, по снимку, а не в разгар перикоронарита.

Ситуация встречается часто: восьмёрки прорезываются как раз в том возрасте, когда планируют детей, а иммунная защита в этот период физиологически снижена.

Плановое удаление зуба мудрости во время беременности не проводят — его переносят на послеродовой период. Но при остром гнойном воспалении, перикоронарите с отёком и температурой ждать нельзя: очаг инфекции опаснее для матери и ребёнка, чем сама операция.

Оптимальный срок для вмешательства — второй триместр. Анестетики выбирают с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента, рентгенографию проводят с защитным фартуком, антибиотики при необходимости подбирают из разрешённых групп совместно с наблюдающим врачом.

В первом и третьем триместрах вмешательство проводят только по неотложным показаниям.

Разброс здесь больше, чем в любой другой хирургической процедуре, и зависит он прежде всего от категории сложности.

Простое удаление зуба мудрости щипцами — минимальная категория: занимает 10–20 минут, швы не требуются. Сложное — с разрезом десны, работой бором и разделением зуба на фрагменты — стоит существенно дороже. Удаление ретинированного и дистопированного третьего моляра из толщи кости относится к максимальной категории.

В общую сумму входят: консультация, диагностика (прицельный снимок или конусно-лучевая томография), анестезия, сама операция, шовный материал, а также контрольные осмотры со снятием швов. При седации добавляется работа анестезиолога.

Отдельная статья — лечение осложнений, если они уже развились: при альвеолите требуются повторные обработки лунки. Именно поэтому соблюдение рекомендаций после операции имеет и вполне практический денежный смысл.

«Удалять восьмёрки очень больно». Операция проходит под анестезией. Дискомфорт появляется после и контролируется обычными препаратами.

«После удаления обязательно будет онемение». Онемение встречается редко и связано с близостью нижнечелюстного канала. Именно поэтому и делают томографию — чтобы оценить риск заранее.

«Зубы мудрости нужно удалять всем». Нет: ровно стоящий функциональный третий моляр сохраняют.

«После удаления надо активно полоскать рот». Наоборот: полоскание в первые сутки вымывает сгусток и приводит к альвеолиту.

«Если не болит, можно не удалять». Ретинированная восьмёрка нередко годами разрушает корень соседней семёрки бессимптомно — до тех пор, пока не приходится удалять уже два зуба.

«Лучше подождать до сорока лет, вдруг обойдётся». С возрастом кость становится плотнее, корни полностью формируются, а заживление идёт медленнее. Плановое удаление зуба мудрости в двадцать пять лет переносится заметно легче, чем в сорок пять.

«Восьмёрку можно вылечить всегда, если постараться». Каналы третьих моляров часто узкие, искривлённые и ветвящиеся, а доступ ограничен. Некачественно пролеченный зуб становится источником хронической инфекции, и в такой ситуации удаление разумнее.

Планирование начинается с конусно-лучевой томографии: она показывает положение корней относительно нижнечелюстного канала и гайморовой пазухи и позволяет выбрать доступ заранее.

Пациента с острой болью и отёком принимают в день обращения: при гнойном воспалении вокруг восьмёрки счёт идёт на часы.

Объём вмешательства и варианты обезболивания обсуждают до начала — от местной анестезии до седации при большом объёме работы или выраженной тревожности.

Работают по принципу минимальной травматичности: зуб делят на фрагменты, чтобы снять как можно меньше кости. Лунку обязательно ревизуют — оставшиеся грануляции и фрагменты корня становятся причиной последующего воспаления.

Пациент получает письменные рекомендации и приходит на контроль для снятия швов и оценки заживления.

Если восьмёрка ровная, полностью прорезалась и имеет антагониста, её не удаляют, а берут под наблюдение и при необходимости лечат — рекомендация удалить зуб мудрости здесь должна быть обоснована снимком, а не общим правилом.

Больно ли удалять зуб мудрости? Во время операции — нет, она проводится под анестезией. После окончания её действия появляется умеренная боль, которая снимается обезболивающими.

Сколько длится операция? Простое удаление — 10–20 минут, сложное — от получаса до полутора часов.

Можно ли удалять два зуба мудрости сразу? Да, если они расположены на одной стороне и позволяет общее состояние. Удалять все четыре за один раз обычно не рекомендуют.

Когда спадёт отёк? Максимум приходится на вторые сутки, затем отёк уменьшается и обычно проходит к пятому-седьмому дню.

Что делать, если после удаления поднялась температура? Небольшой подъём в первые сутки допустим. Температура выше 38 градусов или сохраняющаяся дольше трёх дней — повод обратиться к врачу.

Нужно ли восстанавливать зуб после удаления? Восьмёрку, как правило, не восстанавливают: она не имеет функциональной пары и не участвует в жевании полноценно.

Можно ли лететь на самолёте после удаления? Первые несколько дней нежелательно: перепад давления повышает риск кровотечения и боли.

Влияет ли удаление зуба мудрости на форму лица? Нет. Овал лица определяется костями челюсти и мягкими тканями, а не третьими молярами. Временная асимметрия в первые дни связана только с послеоперационным отёком.

Правда ли, что после удаления зубы сдвигаются? Восьмёрка не удерживает зубной ряд — скорее наоборот, при нехватке места она сама давит на соседние зубы. Скученность резцов развивается по другим причинам.

Обязательно ли делать томографию? Для нижних восьмёрок — практически всегда: только она показывает отношение корней к нижнечелюстному нерву.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2021.
• Кулаков А. А. Челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Клинические рекомендации «Ретенция и дистопия зубов» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Peterson L. J. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. — Mosby, 2018.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске, консультация стоматолога, лечение кариеса.