Удаление нерва зуба в Мурманске

Удаление нерва зуба, или депульпирование, — процедура, которой пациенты боятся едва ли не больше всего. На деле она проводится под анестезией и абсолютно безболезненна, а её задача — сохранить зуб, а не приблизить его потерю. Разбираем, что такое пульпа и зачем она нужна, когда депульпирование действительно необходимо и когда его можно избежать, чем витальный метод отличается от девитального, как проходит процедура по этапам, почему зуб может болеть после и что делать с потемнением эмали. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Зуб состоит из коронки, шейки и корня. Внутри находится полость, переходящая в корневые каналы, а в ней — пульпа: рыхлая соединительная ткань с сосудами и нервными волокнами. Именно её и называют в быту нервом.

Пульпа выполняет несколько функций. Одонтобласты по её периферии образуют дентин, в том числе заместительный, — так зуб защищается от медленно идущего кариеса. Через сосуды пульпы питаются твёрдые ткани: в дентине и цементе своих сосудов нет. Она же служит барьером, не пропускающим инфекцию к периодонту. И наконец, высокая болевая чувствительность пульпы — сигнальная система, предупреждающая о повреждении.

Отсюда логика лечения: пульпу стараются сохранить, пока это возможно. Удаление нерва зуба — вынужденная мера, а не рядовая манипуляция.

В стоматологии процедура называется депульпированием. Начинается она с раскрытия кариозной полости и удаления инфицированных тканей, затем врач вскрывает полость зуба и извлекает пульпу — из коронковой части и из корневых каналов.

После этого каналы механически обрабатывают, промывают антисептическими растворами, высушивают и герметично пломбируют гуттаперчей с силером. Коронковую часть восстанавливают пломбой, вкладкой или коронкой.

Смысл всей процедуры — убрать инфицированную ткань и закрыть систему каналов так, чтобы бактерии не могли выйти за верхушку корня и вызвать периодонтит.

• Глубокий и осложнённый кариес: инфекция проникает через истончённый слой дентина или после его разрушения непосредственно в пульпу.
• Пульпит любой формы — острый очаговый и диффузный, гнойный, хронический фиброзный, гипертрофический, гангренозный.
• Проникновение инфекции по сосудам из других очагов через верхушку корня.
• Травма с обнажением и повреждением пульпы — скол коронки, перелом.
• Необходимость перелечивания зуба, если после первичного лечения процесс прогрессирует и появляется болезненность.
• Подготовка к протезированию в отдельных случаях — при значительном разрушении или необходимости серьёзной обточки.

Иногда депульпирования удаётся избежать. При обратимом воспалении, раннем обращении и молодом возрасте применяют биологический метод: на дно полости или прямо на вскрытую пульпу накладывают прокладку с гидроксидом кальция либо трикальцийсиликатом, закрывают временной пломбой и наблюдают. Если приступов нет, зуб остаётся живым.

Депульпирование не проводят при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта — стоматите, гингивите, обострении пародонтита; при острых общих заболеваниях и обострении хронических; при злокачественных опухолях в период активной терапии; при заболеваниях крови с нарушением свёртываемости; при острых психических расстройствах; в первом и третьем триместрах беременности, а во втором — по согласованию с наблюдающим акушером-гинекологом.

Большинство ограничений временные: после устранения причины лечение проводят планово. При остром гнойном пульпите с выраженной болью вмешательство выполняют по неотложным показаниям, обеспечив отток и сняв воспаление.

Удаление живой пульпы под местной анестезией — основной современный подход.

Витальная ампутация. Удаляют пульпу только из коронковой полости и устьев каналов, сохраняя её в корневой части живой. Применяется преимущественно у молодых пациентов при ограниченном воспалении и несформированных корнях.

Витальная экстирпация. Полное удаление коронковой и корневой пульпы. Самый частый вариант: выполняется за одно посещение, не требует применения девитализирующих паст и позволяет сразу запломбировать каналы.

Применяется, когда анестезия невозможна: при аллергии на анестетики, отдельных состояниях здоровья, а также при остром воспалении, когда обезболивание неэффективно.

Пульпу предварительно умерщвляют пастой, наложенной под временную пломбу.

Пасты на основе мышьяка. Для одноканального зуба требуются сутки, для многоканального — двое. Строго соблюдать срок обязательно: при передержке паста повреждает окружающие ткани.

Пасты на основе параформальдегида. Удаление нерва без мышьяка: паста накладывается на 7–10 дней и действует мягче.

После девитализации пульпу удаляют, каналы обрабатывают и пломбируют по обычной схеме.

Осмотр и диагностика. Врач осматривает зуб зондом, проводит термопробу и электроодонтодиагностику, оценивая состояние пульпы. Обязательна прицельная рентгенография: снимок показывает число каналов, их анатомию, кривизну и состояние тканей у верхушки. При сложной анатомии назначают конусно-лучевую томографию.

Анестезия. Современные препараты артикаинового ряда обеспечивают полное обезболивание. При выраженном воспалении применяют дополнительные приёмы — внутрипульпарную или интралигаментарную анестезию.

Установка коффердама. Водонепроницаемая латексная завеса изолирует рабочий зуб от остальной полости рта. Это не формальность: слюна содержит бактерии, и её попадание в канал сводит на нет всю обработку.

Раскрытие и удаление пульпы. Врач убирает кариозные ткани, раскрывает полость зуба и извлекает пульпу специальными инструментами.

Обработка каналов. Механическая обработка машинными и ручными инструментами по всей рабочей длине, которую определяют апекслокатором и подтверждают снимком. Затем обильное промывание гипохлоритом натрия и хлоргексидином, при необходимости с ультразвуковой активацией.

Временная пломба. При многоканальных зубах и выраженном воспалении в каналы закладывают лекарственную повязку с гидроксидом кальция и закрывают зуб временно на несколько дней.

Контрольный снимок. После пломбирования каналов обязательно делают рентгенографию: она показывает, заполнены ли каналы по всей длине и герметично ли.

Постоянная реставрация. Зуб восстанавливают пломбой, вкладкой или коронкой в зависимости от объёма разрушения.

Нет. Процедура выполняется под местной анестезией, и во время работы пациент ничего не чувствует.

Отдельная ситуация — острое гнойное воспаление: в очаге воспаления анестетик действует хуже из-за изменённой кислотности тканей. В таком случае врач применяет дополнительные методики обезболивания и добивается полного эффекта до начала работы. Терпеть на кресле не нужно — об этом стоит сказать сразу.

При выраженной тревожности возможна седация: пациент находится в расслабленном состоянии, но остаётся в контакте.

После окончания действия анестезии возможна умеренная болезненность при накусывании в течение нескольких дней — это нормальная реакция периодонта на манипуляции.

Раньше зубы депульпировали перед протезированием почти всегда. Сегодня подход изменился: живой зуб под коронкой служит дольше, поскольку сохраняет питание и не становится хрупким.

Депульпирование перед протезированием оправдано, когда коронковая часть разрушена значительно и требуется культевая вкладка; когда объём обточки настолько велик, что риск повреждения пульпы высок; когда имеются признаки воспаления пульпы; при выраженном наклоне зуба, требующем существенного препарирования.

Если этих условий нет, зуб оставляют живым, а после фиксации коронки наблюдают за ним по снимкам. Профилактическое удаление нерва зуба «на всякий случай» современные протоколы не поддерживают.

• В первые два часа не есть, пить можно воду комнатной температуры.
• Первые сутки не жевать на пролеченной стороне и избегать твёрдой пищи.
• Чистить зубы как обычно, аккуратно в области вмешательства.
• Не откладывать постоянную реставрацию: временная пломба не рассчитана на длительный срок и пропускает бактерии.
• При появлении нарастающей боли, отёка или ощущения, что пломба мешает смыкать зубы, обратиться к врачу.

Отдельный пункт — восстановление коронковой части. Депульпированный зуб лишён кровоснабжения, дентин теряет влагу, а стенки после раскрытия полости истончены. При утрате более половины коронки нужна вкладка или коронка: продольный скол стенки — самая частая причина потери таких зубов.

Умеренная болезненность при накусывании в первые дни — норма. Периодонт реагирует на обработку каналов, и постепенно всё стихает.

Насторожить должна боль, которая нарастает день ото дня, становится пульсирующей, возникает ночью или сопровождается отёком.

Возможные причины. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня. Недопломбированный канал, оставляющий пространство для бактерий. Пропущенный дополнительный канал — частая причина неудач. Отлом инструмента в канале. Перфорация стенки при обработке. Завышенная реставрация, из-за которой зуб перегружается при смыкании. Обострение хронического периодонтита.

Разобраться помогает контрольный снимок. Большинство ситуаций решаемо: канал перелечивают, отломок извлекают, при необходимости выполняют резекцию верхушки корня.

Потемнение зуба после удаления нерва — распространённая жалоба, особенно в зоне улыбки.

Причин две. Первая — отсутствие питания: дентин теряет влагу и меняет оптические свойства, зуб становится более серым и тусклым. Вторая — остатки пульпарной ткани и пломбировочных материалов в полости, окрашивающие ткани изнутри. Особенно этим отличаются старые материалы на основе резорцин-формалина, придающие зубу розоватый оттенок.

Что делать. Внутриканальное отбеливание: в полость закладывают отбеливающий состав, меняя его несколько раз. Метод работает при умеренном потемнении. При выраженном изменении цвета применяют винир или коронку, которые заодно защищают ослабленные стенки.

Профилактика проста: тщательное удаление остатков пульпы, использование современных материалов и своевременное закрытие полости герметичной реставрацией.

Периодонтит. Развивается при неполном удалении инфицированных тканей или негерметичном пломбировании каналов.

Отлом инструмента в канале. Извлекается специальными методиками или обходится; иногда требует хирургического этапа.

Перфорация стенки корня. Закрывается специальными материалами на основе минерал-триоксид-агрегата.

Продольный скол стенки. Следствие того, что зуб долго оставался без коронки под жевательной нагрузкой.

Аллергическая реакция на компоненты материалов — редкость, но требует внимания при отягощённом анамнезе.

Все эти ситуации либо предотвратимы, либо устранимы при своевременном обращении.

Отличать нормальное течение от осложнения важно, потому что промедление здесь дорого обходится.

Норма: умеренная болезненность при накусывании первые два-три дня, лёгкая чувствительность десны в месте вкола анестетика, ощущение непривычности зуба.

Повод обратиться срочно: боль нарастает и становится пульсирующей; опухла десна или щека; поднялась температура тела; появился неприятный запах из-под временной пломбы; временная пломба выпала; зуб мешает смыкать челюсти; боль отдаёт в ухо или висок; появилось гнойное отделяемое.

Отдельно стоит сказать о ситуации, когда временная пломба выпала, а до следующего визита ещё несколько дней. Открытый канал — это прямой путь для бактерий и остатков пищи, и последующее лечение усложняется. Прополощите рот, закройте полость ватным шариком и обратитесь в клинику: закрыть зуб заново займёт несколько минут.

Список короткий, но каждый пункт имеет практический смысл.

Не курить хотя бы несколько часов после процедуры: никотин ухудшает кровоснабжение околозубных тканей и замедляет заживление.

Не полоскать интенсивно рот в первые часы, если наложена временная пломба, — она может выпасть раньше срока.

Не жевать твёрдую пищу на пролеченной стороне: зуб с временной реставрацией недостаточно прочен, а скол стенки грозит осложнением всего плана лечения.

Не откладывать постоянную реставрацию. Временный материал пористый и негерметичный: через несколько недель бактерии вновь проникают в каналы, и вся работа теряет смысл. Это самая частая причина, по которой качественно пролеченный зуб приходится перелечивать через год.

Не пытаться самостоятельно снять боль прогреванием: тепло усиливает приток крови и при воспалении у верхушки ухудшает ситуацию.

Зуб мудрости. Каналы восьмёрок часто узкие, искривлённые и ветвящиеся, а доступ ограничен: рот открывается не полностью, инструмент подводится под неудобным углом. Качественно обработать такую систему удаётся не всегда, а некачественно пролеченный третий моляр становится очагом хронической инфекции. Поэтому при пульпите восьмёрки врач честно оценивает, нужна ли она вообще: если зуб не участвует в жевании и не планируется как опора, разумнее его удалить.

Передние зубы. Здесь чаще всего один канал, и техническая сторона проще. Зато выше требования к эстетике: важно тщательно удалить остатки пульпы из полости, иначе зуб потемнеет, а восстанавливать цвет придётся отдельно.

Многокорневые жевательные зубы. Каналов бывает три-четыре, а иногда и больше; их количество и анатомия индивидуальны, поэтому снимок обязателен. Верхние моляры нередко имеют дополнительный канал, который легко пропустить без оптики.

Общее правило: чем сложнее анатомия, тем важнее диагностика до начала работы, а не по ходу.

Стоимость зависит прежде всего от числа каналов: одноканальный зуб обходится заметно дешевле трёх- или четырёхканального.

В сумму входят консультация, диагностика со снимком (при сложной анатомии — конусно-лучевая томография), анестезия, изоляция коффердамом, механическая и медикаментозная обработка каналов, их пломбирование с контрольным снимком, а также восстановление коронковой части.

Последний пункт часто оказывается основным по затратам: вкладка или коронка стоят дороже самого эндодонтического этапа, но именно они определяют, сколько зуб прослужит.

Отдельно считается перелечивание ранее запломбированных каналов — оно всегда сложнее и дороже первичного лечения, поскольку требует извлечения старого материала, а иногда и штифта.

«Депульпированный зуб мёртвый и долго не прослужит». При герметичном пломбировании каналов и правильном восстановлении коронки он служит десятилетиями.

«Раз нерва нет, зуб больше не болит и проблем не будет». Он не чувствует боли, но может разрушаться и раскалываться, а воспаление у корня развивается бессимптомно. Поэтому контрольные снимки нужны.

«Перед коронкой нерв удаляют всегда». Нет: живой зуб под коронкой предпочтительнее, если позволяет объём разрушения.

«Мышьяк — обязательный этап». Современный стандарт — витальная экстирпация под анестезией за одно посещение; девитализирующие пасты применяют редко и по показаниям.

Первым делом оценивают, действительно ли нужно депульпирование. При обратимом воспалении и раннем обращении биологический метод рассматривают как реальный вариант, а не формальность.

Работают под изоляцией коффердамом: без неё качественная обработка каналов невозможна в принципе.

Рабочую длину контролируют апекслокатором и подтверждают снимком, каналы промывают активированными растворами, а при сложной анатомии используют оптику — пропущенный канал остаётся главной причиной неудач эндодонтического лечения.

После пломбирования каналов делают контрольный снимок и показывают его пациенту, объясняя, что именно на нём видно.

Восстановление коронковой части планируют сразу вместе с лечением, чтобы зуб не оставался под временной пломбой месяцами и не раскололся под нагрузкой.

Больно ли удалять нерв? Нет, процедура проводится под анестезией. При остром воспалении требуются дополнительные приёмы обезболивания, но врач добивается полного эффекта.

За сколько визитов делают депульпирование? Чаще за один-два. При девитальном методе или сложной анатомии — за два-три.

Сколько служит зуб без нерва? Десятилетия при условии качественного пломбирования каналов и защиты коронки вкладкой или коронкой.

Можно ли обойтись без удаления нерва? При обратимом воспалении и раннем обращении — иногда да, биологическим методом. Решает врач по результатам диагностики.

Почему зуб потемнел? Из-за отсутствия питания и остатков материалов в полости. Решается внутриканальным отбеливанием, виниром или коронкой.

Обязательно ли ставить коронку после депульпирования? При значительном разрушении — да. При небольшой полости достаточно пломбы или вкладки.

Что делать, если зуб болит при накусывании через неделю? Прийти на осмотр со снимком. Чаще всего причина в завышенной реставрации или в проблеме с пломбированием канала.

• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
• Лукиных Л. М. Пульпит. Клиника, диагностика, лечение. — Н. Новгород: НГМА, 2010.
• Клинические рекомендации «Болезни пульпы зуба» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• European Society of Endodontology. Quality Guidelines for Endodontic Treatment. 2021.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).