Лечение тяжёлого пародонтита в Мурманске

Тяжелый пародонтит — стадия, на которой воспаление уже разрушило значительную часть кости вокруг зубов: карманы глубже 6 мм, убыль костной ткани превышает треть длины корня, зубы подвижны и начинают расходиться веером. Это не «кровоточат дёсны», а состояние, при котором вопрос стоит о сохранении зубов. Разбираем, чем тяжёлая форма отличается от лёгкой и средней, какие бывают варианты течения, как проводится диагностика, из каких этапов состоит лечение — от кюретажа до лоскутных операций и шинирования — и чем грозит промедление. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Пародонтит — хроническое воспалительное поражение околозубных тканей: десны, связочного аппарата и костной ткани, удерживающей зуб в лунке. Тяжёлой степень становится, когда разрушение достигает определённых показателей.

Критерии тяжёлой формы: пародонтальные карманы глубиной 6 мм и более; убыль кости, превышающая треть длины корня; заметная подвижность одного или нескольких зубов; разрушение связочного аппарата, удерживающего зуб.

По МКБ-10 состояние обозначено кодом K05.3 — хронический пародонтит, степень тяжести уточняется отдельно.

Ключевое отличие от гингивита принципиально: при гингивите воспалена только десна, и процесс полностью обратим. При пародонтите разрушена кость, а костная ткань самостоятельно не восстанавливается. Поэтому цель лечения на тяжёлой стадии — не вернуть утраченное, а остановить разрушение и сохранить то, что есть.

Без лечения исход предсказуем: зубы теряются, причём чаще всего не по одному, а группами.

По площади поражения. Локализованная форма затрагивает отдельные зубы или небольшой участок ряда — обычно там, где есть местная причина: нависающий край пломбы, травматический узел, перегрузка. Генерализованный пародонтит тяжёлой степени охватывает значительную часть или весь зубной ряд.

По характеру течения. Хроническая форма прогрессирует постепенно, годами, и типична для пациентов среднего и старшего возраста. Агрессивная развивается стремительно, чаще у молодых людей, и нередко имеет наследственную предрасположенность — при относительно небольшом количестве налёта разрушение идёт непропорционально быстро.

По степени убыли кости. Различают потерю в пределах половины длины корня и потерю, превышающую эту отметку. Второй вариант резко ухудшает прогноз для конкретного зуба.

По темпу разрушения. Медленно- и быстропрогрессирующие варианты. Определить темп можно только сравнением снимков, сделанных с интервалом, — именно поэтому старые рентгенограммы имеют ценность.

Отдельно оценивают наличие абсцедирования: рецидивирующие пародонтальные абсцессы говорят об активном течении.

Заболевание почти никогда не возникает внезапно — это итог длительного невнимания к ранним признакам.

Запущенный гингивит и пародонтит лёгкой или средней степени. Основной путь: без лечения процесс просто переходит на следующую ступень.

Зубной налёт и камень, особенно поддесневой. Именно поддесневые отложения недоступны щётке и поддерживают воспаление изнутри кармана.

Агрессивная микрофлора. Отдельные штаммы образуют устойчивые биоплёнки и разрушают ткани быстрее.

Системные заболевания. Сахарный диабет — важнейший фактор: при некомпенсированном уровне глюкозы пародонтит течёт тяжелее, а лечение работает хуже. Значение имеют также аутоиммунные заболевания и иммунодефициты.

Курение. Один из самых значимых факторов риска. Оно маскирует кровоточивость, ухудшает кровоснабжение десны и заметно снижает результативность любого лечения.

Наследственность. Особенно при агрессивных формах.

Гормональные изменения. Беременность, менопауза, эндокринные нарушения.

Хронический стресс. Снижает защитные силы организма и ухудшает гигиену на бытовом уровне.

Патология прикуса и перегрузка отдельных зубов. Травматическая окклюзия ускоряет убыль кости в зоне перегрузки.

Отсутствие регулярной профессиональной гигиены. Без неё поддесневые отложения не удаляются в принципе.

Механизм развития средней и тяжёлой стадии по сути одинаков — разница лишь в том, на каком этапе человек обратился за помощью.

На поздних стадиях воспаление выходит за пределы десны и поражает связку и кость.

Появляются глубокие пародонтальные карманы, нередко с гнойным отделяемым при надавливании на десну. Зубы становятся подвижными — вплоть до веерообразного расхождения передних резцов и появления промежутков там, где их раньше не было.

Десна опускается, корни обнажаются, и коронки визуально удлиняются. Кровоточивость возникает не только при чистке, но и самопроизвольно.

Стойкий неприятный запах изо рта не исчезает после обычных гигиенических процедур. Появляется дискомфорт или боль при пережёвывании твёрдой пищи, а зубы начинают смещаться под нагрузкой.

Периодически возникают абсцессы десны — болезненные припухлости с гноем.

Важная особенность: внешний вид десны не всегда отражает тяжесть процесса. У курильщиков десна нередко выглядит бледной и спокойной, тогда как кость разрушена значительно. Судить о стадии по внешнему виду нельзя — нужны зондирование и снимок.

Пародонтоз путают с пародонтитом чаще всего. Разница принципиальна: при пародонтозе нет воспаления и карманов, десна оседает равномерно, а зубы долго остаются устойчивыми.

Прежде чем составлять план, врач проводит развёрнутое обследование.

Зондирование карманов. Глубину измеряют в шести точках вокруг каждого зуба — это основа диагноза и точка отсчёта для оценки результата.

Индексы гигиены и кровоточивости. Объективные показатели, позволяющие сравнивать состояние в динамике.

Сбор анамнеза. Хронические заболевания, курение, наследственность, предыдущее лечение, принимаемые препараты.

Ортопантомограмма и прицельные снимки. Показывают уровень костной ткани у каждого зуба и характер её убыли — горизонтальный или вертикальный.

Конусно-лучевая томография. Нужна при подготовке к хирургическому этапу и при планировании имплантации.

Микробиологическое исследование. Определяет состав микрофлоры при подозрении на агрессивную форму и помогает подобрать антибактериальную терапию.

Лабораторные анализы. Прежде всего уровень глюкозы и гликированного гемоглобина: недиагностированный диабет за пародонтитом обнаруживается нередко.

Оценка подвижности и прикуса. Выявляют зубы, испытывающие перегрузку.

По результатам составляют поэтапный план с прогнозом по каждому зубу отдельно: какие сохраняем, какие под вопросом, какие подлежат удалению.

Лечение всегда комплексное и разбито на этапы. Быстрого решения здесь не существует.

Начальный этап. Профессиональная гигиена и обучение технике чистки. Без ежедневного домашнего контроля налёта любые дальнейшие вмешательства бессмысленны — это не формальность, а условие успеха.

Скейлинг и закрытый кюретаж. Удаление над- и поддесневых отложений с обработкой поверхности корня. Выполняется под анестезией, по секторам, за несколько посещений.

Медикаментозная терапия. Антисептическая обработка карманов, местные гели, при агрессивных формах и абсцедировании — системные антибиотики по результатам микробиологического исследования.

Открытый кюретаж и лоскутные операции. При карманах, недоступных для закрытой обработки: десну отслаивают, очищают корни и кость под визуальным контролем, затем возвращают лоскут на место и ушивают.

Направленная регенерация тканей. При вертикальных костных дефектах применяют остеопластические материалы и мембраны, чтобы восстановить часть утраченной кости.

Шинирование. Подвижные зубы объединяют стекловолоконной лентой или коронками в единый блок: нагрузка распределяется, и расшатывание замедляется.

Избирательное пришлифовывание. Убирают преждевременные контакты, из-за которых отдельные зубы перегружены.

Удаление безнадёжных зубов. Зуб с убылью кости более двух третей корня и выраженной подвижностью сохранять нецелесообразно: он служит очагом инфекции для соседей.

Поддерживающая терапия. Осмотры и профессиональная гигиена каждые три-четыре месяца пожизненно. Это ключевой этап: без него рецидив наступает почти гарантированно.

Вопрос возникает всегда, и ответ на него не однозначен.

Имплантация при активном пародонтите не проводится: имплант в воспалённых тканях подвержен периимплантиту — тому же процессу, только вокруг титановой опоры. Сначала добиваются стабилизации, затем оценивают гигиену пациента и только потом планируют хирургический этап.

При потере значительного объёма кости требуется костная пластика, а сроки лечения растягиваются. Иногда разумнее съёмная или условно-съёмная конструкция.

Шинирующий бюгельный протез — отдельное решение: он одновременно замещает утраченные зубы и объединяет подвижные в блок.

Главное условие для любого варианта — контроль над воспалением. Протезирование на нестабильном пародонте означает потерю и конструкции, и опорных зубов.

Без лечения тяжёлая форма приводит к последовательной потере зубов — сначала подвижных, затем перегруженных соседних.

Формируются пародонтальные абсцессы с болью, отёком и гноем, требующие срочного вскрытия. Возможен ретроградный пульпит, когда инфекция из глубокого кармана проникает в пульпу через боковые канальцы.

Разрушение кости делает последующую имплантацию сложной и дорогой: приходится наращивать объём гребня.

Отдельная тема — общее здоровье. Хроническое воспаление пародонта связано с ухудшением контроля глюкозы при диабете, а также рассматривается как фактор риска для сердечно-сосудистой системы. Постоянный очаг инфекции в полости рта не бывает изолированным.

Отдельная ситуация, с которой пациенты с тяжёлой формой сталкиваются чаще всего.

Пародонтальный абсцесс формируется, когда отток из глубокого кармана нарушается: гной скапливается в тканях, десна припухает, появляется пульсирующая боль, зуб становится болезненным при накусывании и заметно подвижнее обычного. Иногда поднимается температура и увеличиваются лимфоузлы.

Провоцируют его застревание пищи в кармане, попытка самостоятельно «прочистить» его зубочисткой, обострение на фоне простуды или переохлаждения.

Что делать: обратиться в клинику в тот же день. Врач обеспечивает отток — через карман или небольшим разрезом, — промывает полость антисептиком и при системных проявлениях назначает антибактериальную терапию.

Чего делать нельзя: греть щёку, прикладывать компрессы, надавливать на припухлость и пытаться вскрыть её самостоятельно. Тепло при гнойном процессе ускоряет его распространение в клетчаточные пространства лица.

• Чистить зубы дважды в день мягкой щёткой, уделяя внимание границе с десной, и обязательно очищать промежутки ёршиками подходящего размера.
• Использовать ирригатор ежедневно — при глубоких карманах он эффективнее нити.
• Полностью отказаться от курения: это единственный фактор риска, который пациент способен устранить сам и который сильнее всего влияет на результат.
• Контролировать уровень сахара крови и не пропускать назначения эндокринолога.
• Приходить на поддерживающую терапию каждые три-четыре месяца, а не когда «снова заболит».
• Не пытаться лечить кровоточивость полосканиями: они снимают симптом, а процесс продолжается.

Здесь стоит быть точным, потому что ожидания пациентов часто расходятся с клинической реальностью.

Чего добиться удаётся: остановить убыль кости, уменьшить глубину карманов на два-три миллиметра, убрать кровоточивость и гнойное отделяемое, стабилизировать подвижные зубы, снять неприятный запах. Всё это — измеримые результаты, которые проверяются повторным зондированием и снимками через три-шесть месяцев.

Чего добиться нельзя: полностью вернуть утраченную кость и десну, восстановить прежний уровень десневого края без хирургической пластики, избавиться от заболевания раз и навсегда.

Прогноз для каждого зуба зависит от нескольких показателей: глубины кармана после лечения, объёма оставшейся кости, степени подвижности, наличия вертикальных дефектов и того, участвует ли зуб в перегрузке. Практика показывает, что зубы с потерей до половины длины корня при контролируемом воспалении служат десятилетиями, а с потерей более двух третей сохраняются редко.

Отдельно на прогноз влияют два фактора, полностью зависящие от пациента: качество ежедневной гигиены и отказ от курения. По данным клинических исследований, именно они определяют разницу между стабильным результатом и потерей зубов в ближайшие годы.

Вопрос возникает регулярно, и ответ на него одинаков для большинства эстетических вмешательств.

Отбеливание при активном воспалении не проводят: обнажённые шейки и корни резко реагируют на состав, а раздражённая десна переносит процедуру плохо. Сначала добиваются стабилизации, и только затем обсуждают эстетику — и обычно в более щадящем варианте.

То же касается ортодонтического лечения. Перемещать зубы при неконтролируемом пародонтите нельзя: это ускоряет убыль кости. Но после стабилизации ортодонтия иногда становится частью плана — она позволяет исправить веерообразное расхождение резцов и снять травматическую перегрузку.

Правильная последовательность всегда одна: сначала воспаление под контроль, затем функция, и лишь в конце эстетика.

«Кровоточивость дёсен — это нормально». Здоровая десна не кровоточит. Кровоточивость — первый признак воспаления, и именно её игнорирование приводит к тяжёлой стадии.

«Кость можно полностью восстановить». Частично — да, методами направленной регенерации при вертикальных дефектах. Полностью вернуть утраченный объём невозможно.

«Раз зубы шатаются, всё равно их удалят». Шинирование и грамотное лечение позволяют сохранять подвижные зубы годами.

«Полоскание и специальная паста вылечат пародонтит». Они помогают контролировать налёт, но не убирают поддесневые отложения и не влияют на разрушение кости.

«Если зубы удалить и поставить импланты, проблема решится». Не решится сама по себе: та же микрофлора и та же гигиена дают периимплантит вокруг титановых опор. Имплантация возможна только после того, как воспаление взято под контроль.

«Пародонтит бывает только у пожилых». Агрессивные формы диагностируют у людей до тридцати лет, и разрушение при них идёт быстрее, чем при возрастном хроническом течении.

Начинают с полной картины: зондирование карманов вокруг каждого зуба, снимки, оценка подвижности и прикуса. Прогноз выставляют по каждому зубу отдельно и обсуждают с пациентом честно, включая те зубы, которые сохранить не удастся.

Первый этап — гигиенический, и он не пропускается. Пациенту подбирают ёршики нужного размера и показывают технику: без ежедневного контроля налёта любой хирургический результат теряется за месяцы.

Обработку проводят по секторам под анестезией, а при глубоких карманах переходят к открытым методикам с визуальным контролем поверхности корня.

Курение обсуждают отдельно и прямо: у курящего пациента результаты хуже, и об этом честнее сказать до начала лечения, чем после.

Поддерживающая терапия назначается каждые три-четыре месяца. Пародонтит — хроническое заболевание, и «вылечить и забыть» здесь не получится; задача — держать его под контролем.

Результат оценивают объективно: повторным зондированием карманов и контрольными снимками через несколько месяцев. Субъективное «стало лучше» здесь мало что значит — важна динамика измеримых показателей.

Можно ли вылечить тяжелый пародонтит полностью? Полностью восстановить утраченную кость нельзя. Но остановить разрушение и сохранить зубы на годы — реальная и достижимая задача.

Больно ли лечить? Все вмешательства проводятся под анестезией. После кюретажа возможна чувствительность в течение нескольких дней.

Сколько длится лечение? Активная фаза — от одного до трёх месяцев в зависимости от объёма. Поддерживающая терапия продолжается постоянно.

Обязательно ли удалять шатающиеся зубы? Не обязательно. Решение принимают по глубине карманов, убыли кости и степени подвижности; часть зубов сохраняют шинированием.

Помогают ли антибиотики? При агрессивных формах и абсцедировании — да, как часть комплексного лечения. Самостоятельно они пародонтит не лечат.

Можно ли использовать ультразвуковую щётку при подвижных зубах? Да, при правильной технике и мягкой насадке. Важнее не тип щётки, а ежедневная очистка промежутков ёршиками и ирригатором.

Передаётся ли пародонтит? Само заболевание не заразно, но пародонтопатогенные бактерии могут передаваться внутри семьи, поэтому обследование близких имеет смысл.

Из чего складывается стоимость лечения? Из диагностики со снимками, профессиональной гигиены, кюретажа по секторам, медикаментозной терапии, при необходимости хирургического этапа и шинирования, а также регулярных поддерживающих визитов. Основной объём приходится на первый год.

Что будет, если бросить лечение на середине? Процесс возобновится. Поддерживающая терапия — не дополнение, а обязательная часть результата.

• Грудянов А. И. Заболевания пародонта. — М.: МИА, 2009.
• Янушевич О. О., Дмитриева Л. А. Пародонтология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Клинические рекомендации «Пародонтит» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Tonetti M. S., Greenwell H., Kornman K. S. Staging and grading of periodontitis // J Clin Periodontol. — 2018.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), код K05.3.