Стадии кариеса: диагностика и лечение в Мурманске

Кариес не возникает мгновенно: он проходит несколько последовательных этапов, и от того, на каком из них человек попадает к врачу, зависит буквально всё — от длительности приёма до того, останется ли зуб живым. Разбираем все стадии кариеса по порядку: белое пятно, поверхностный, средний, глубокий и осложнения — пульпит с периодонтитом. Заодно смотрим, почему процесс запускается, как классифицируют кариес по глубине, локализации и течению, какими методами его выявляют и чем лечат на каждом этапе. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Кариес — инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами полости рта и приводящее к прогрессирующему разрушению твёрдых тканей зуба.

Опасен он не только потерей зуба. Кариозная полость — постоянный очаг инфекции, способный вызывать интоксикацию и сенсибилизацию организма, а утрата нескольких зубов нарушает жевание, речь и приводит к перестройке прикуса.

Распространённость заболевания огромна: кариозные поражения находят практически у всего взрослого населения, а во второй половине жизни именно кариес и его осложнения становятся основной причиной утраты зубов.

По МКБ-10 состояние проходит под кодом K02.

Кариес относят к многофакторным заболеваниям: для его начала нужно сочетание общих и местных условий.

Общие причины. Питание преимущественно мягкой пищей и сладостями, дефицит минералов и витаминов в рационе; хронические заболевания, иммунодефицит, гормональные расстройства; недостаток фтора в питьевой воде — он препятствует потере минералов эмалью; переохлаждения, тяжёлые физические и нервно-психические нагрузки; врождённые особенности строения твёрдых тканей, сформировавшиеся ещё внутриутробно; наследственность.

Местные причины. Несоблюдение гигиены; изменение объёма, состава и вязкости слюны; низкая резистентность эмали; глубокие фиссуры, скученность, неправильное положение зубов; нарушения структуры эмали и дентина; неравномерная жевательная нагрузка при патологии прикуса.

Как это работает. На поверхности эмали есть тончайшая органическая плёнка — пелликула. Если её не очищать, на ней закрепляются бактерии и формируется мягкий налёт. Постепенно в нём откладываются кристаллы кальция, и налёт превращается в зубной камень.

Микроорганизмы налёта перерабатывают углеводы в органические кислоты. Кислоты вымывают из эмали кальций и фосфор — начинается деминерализация. Параллельно идёт обратный процесс: слюна возвращает минералы обратно. Пока эти процессы уравновешены, зуб здоров. Как только деминерализация перевешивает, появляется белое пятно, а затем и дефект.

Дальше разрушение доходит до границы с дентином и распространяется вглубь — так последовательно и сменяют друг друга стадии кариеса.

Самой распространённой в отечественной практике остаётся классификация Т. Ф. Виноградовой.

По глубине поражения. Кариес в стадии белого пятна, поверхностный, средний, глубокий.

По анатомическому признаку. Поражение эмали, дентина, цемента корня.

По локализации. Фиссурный — в углублениях жевательной поверхности; апроксимальный (контактный) — между соседними зубами; пришеечный, или цервикальный, — у границы с десной; циркулярный — охватывающий шейку кольцом.

По характеру течения. Острый развивается за недели на фоне сниженного иммунитета и несовершенной минерализации эмали; хронический прогрессирует годами и встречается чаще всего; цветущий, или множественный, поражает сразу несколько зубов и протекает агрессивно.

По интенсивности. Компенсированный — процесс идёт медленно, годами. Субкомпенсированный — за несколько месяцев. Декомпенсированный — зуб разрушается за считаные недели.

По последовательности возникновения. Первичный и рецидивирующий, то есть вторичный, развивающийся в уже пролеченном зубе.

Начальная стадия. На эмали появляется матовое меловидное пятно — участок, потерявший минералы. Поверхность при этом ещё гладкая, дефекта нет.

Жалоб обычно нет, изредка беспокоит оскомина от кислого. Обнаруживает пятно чаще врач, а не пациент, особенно если оно расположено у десны или между зубами.

Принципиальная особенность: это единственная стадия, полностью обратимая. Ткань можно восстановить реминерализацией, без бормашины и пломбы.

Эмаль продолжает терять минералы и разрушается: формируется дефект в пределах эмали, до границы с дентином. Поверхность становится шероховатой, цвет меняется на желтоватый или коричневый.

Появляется кратковременная реакция на сладкое, кислое, реже на холодное — она проходит сразу после устранения раздражителя.

Лечение возможно щадящее: сошлифовывание с реминерализацией или инфильтрация, а при неудобной локализации — небольшая пломба.

Разрушено эмалево-дентинное соединение, процесс захватил поверхностные и средние слои дентина. Полость видна, в ней задерживается пища, зуб отчётливо реагирует на сладкое и холодное.

Именно на этой стадии кариеса большинство пациентов и обращаются к стоматологу. Лечение — препарирование с изолирующей прокладкой и пломбирование за одно посещение.

Полость доходит до глубоких слоёв дентина, от пульпы её отделяет тонкая перемычка. Боль становится сильнее и держится дольше, добавляется реакция на горячее и на попадание пищи.

Лечение требует лечебной прокладки, защищающей пульпу, а иногда и двух посещений с временной пломбой — чтобы убедиться, что воспаление не развивается.

Формально это уже не кариес, а его последствия, но клинически они продолжают ту же цепочку.

Пульпит. Инфекция проникает в полость зуба. Появляется самопроизвольная приступообразная боль, усиливающаяся ночью и отдающая в ухо и висок. Требуется удаление пульпы и пломбирование каналов.

Периодонтит. Воспаление переходит за верхушку корня. Боль становится постоянной, зуб болезнен при накусывании, возможен отёк десны и подъём температуры.

Периостит, киста, абсцесс. Дальнейшие звенья, каждое из которых лечится сложнее предыдущего.

У взрослых процесс развивается постепенно. Сначала на эмали появляется небольшое белое пятнышко, жалоб при этом нет — изредка ощущается оскомина.

При прогрессировании поверхность становится шероховатой, а зуб начинает реагировать на кислое, сладкое и солёное. Боль кратковременная и уходит вместе с раздражителем.

Дальнейшее разрушение добавляет реакцию на холодное и горячее, а также ощущение застревания пищи. Боль становится сильнее, но по-прежнему связана с раздражителем.

Важный рубеж — появление сильной пульсирующей боли, которая возникает сама по себе, долго не проходит и усиливается ночью. Это уже пульпит, и лечение будет принципиально другим.

При первых неприятных ощущениях стоит обращаться к врачу: на ранних стадиях кариеса лечение занимает один визит.

Самостоятельно оценить глубину поражения сложно, но некоторые ориентиры существуют, и они помогают понять, насколько срочно нужен приём.

Белое или потемневшее пятно без шероховатости при проведении ногтем — вероятнее всего, начальная стадия. Шероховатость, за которую цепляется язык, говорит о том, что дефект эмали уже сформировался. Заметная полость, в которой задерживается пища, — средняя или глубокая стадия. Появление самопроизвольной ночной боли означает, что процесс дошёл до пульпы.

Однако визуальная оценка ненадёжна по нескольким причинам. Боковые и контактные поверхности зубного ряда не просматриваются вовсе, поражение под старой пломбой снаружи не проявляется, а глубина полости почти всегда больше, чем кажется: входное отверстие бывает узким при обширном разрушении внутри.

Поэтому правило простое: любые изменения — повод для осмотра, а установить стадию точно позволяют только зондирование, термопроба, электроодонтодиагностика и снимок. Использовать самодиагностику разумно лишь для того, чтобы решить, идти к врачу сегодня или на следующей неделе.

Осмотр и зондирование. Врач оценивает состояние поверхности, определяет границы и плотность дна полости.

Витальное окрашивание. Красители проникают в деминерализованную эмаль и делают видимыми границы очага на стадии пятна.

Трансиллюминация. Просвечивание коронки ярким холодным светом выявляет скрытые полости, особенно на передних зубах.

Лазерная флуоресцентная диагностика. Оценивает степень деминерализации по свечению тканей; незаменима для фиссур.

Электроодонтодиагностика. Определяет состояние пульпы и помогает отличить глубокий кариес от пульпита.

Рентгенография. Показывает контактные поражения, очаги под пломбами и состояние тканей у верхушки корня.

Сочетание методов и позволяет точно определить, на какой стадии находится процесс, — а от этого напрямую зависит план лечения.

Неинвазивные методы. Применяются, пока не сформировался дефект. Реминерализующая терапия — аппликации кальций-фосфатных составов и фторлака, подбор паст. Инфильтрация Icon — пропитывание пористой эмали жидким полимером без препарирования. Герметизация фиссур — запечатывание борозд жевательных зубов текучим материалом. Озонотерапия и воздушно-абразивная обработка как вспомогательные способы.

Инвазивные методы. Начинаются там, где ткань уже разрушена. Под анестезией удаляют изменённый дентин, обрабатывают полость антисептиком, при глубоком поражении накладывают лечебную прокладку, затем изолирующую, и восстанавливают зуб композитом послойно. Реставрацию шлифуют, проверяют смыкание и полируют.

При значительном разрушении жевательного зуба вместо пломбы применяют керамическую вкладку, а при утрате большей части коронки — коронку.

При осложнениях. Требуется эндодонтическое лечение: удаление пульпы, обработка и пломбирование каналов с рентгенологическим контролем, а затем восстановление коронковой части.

Стоит знать и об этой стороне вопроса.

Постпломбировочная чувствительность. Короткая реакция на холодное в первые дни — нормальная реакция дентина, проходит за одну-две недели.

Завышенная пломба. Зуб первым попадает под смыкание, появляется боль при накусывании. Устраняется коррекцией за несколько минут.

Вторичный кариес. Развивается по краю реставрации при нарушении краевого прилегания. Обнаруживается на снимке.

Пульпит после лечения. Возможен при глубокой полости, когда пульпа была на грани воспаления ещё до вмешательства.

Скол реставрации. Чаще при большом объёме пломбы; в таких случаях изначально надёжнее вкладка.

Все эти ситуации решаемы, если прийти вовремя, а не ждать, пока «само пройдёт».

У детей процесс идёт быстрее: эмаль тоньше, минерализация ниже, а каналы молочных зубов широкие. Стадия белого пятна способна перейти в глубокую за несколько месяцев.

Особая форма — циркулярный, или бутылочный, кариес у малышей, связанный с длительным ночным кормлением сладкой жидкостью. Он охватывает шейки верхних резцов кольцом и приводит к отлому коронок.

Тактика зависит от стадии и возраста: на ранних этапах применяют реминерализацию, серебрение и инфильтрацию, при сформированной полости — пломбирование, при значительном разрушении — детские коронки. Здоровые жевательные зубы сразу после прорезывания герметизируют.

• Чистить зубы дважды в день пастой с фтором, подобранной стоматологом, и очищать межзубные промежутки нитью или ирригатором.
• Сокращать частоту перекусов сладким: важно не количество сахара за раз, а число кислотных атак за день.
• Включать в рацион твёрдые овощи и фрукты, молочные продукты как источник кальция и фосфора.
• Проходить осмотр и профессиональную гигиену дважды в год, а при склонности к кариесу — каждые три-четыре месяца.
• Проводить курсы реминерализующей терапии по назначению врача, особенно в регионах с низким содержанием фтора в воде.
• Герметизировать фиссуры детям и подросткам и не откладывать исправление скученности зубов.

В этот период кариозный процесс нередко активизируется, и связано это сразу с несколькими факторами: меняется состав и вязкость слюны, снижается её защитная способность, при токсикозе слизистая регулярно подвергается воздействию желудочной кислоты, а кальций расходуется на формирование скелета ребёнка.

Практическое следствие простое: очаг, который до беременности развивался бы годами, способен пройти несколько стадий за считаные месяцы. Поэтому осмотр рекомендуют не реже раза в триместр, а профессиональную гигиену и курс реминерализующих средств — как основную профилактическую меру.

Лечить кариес во время беременности можно и нужно. Плановые вмешательства предпочтительнее во втором триместре, анестетики выбирают из разрешённых, а рентгенографию проводят по показаниям с защитным фартуком. Откладывание «на потом» чаще всего заканчивается тем, что вместо простой пломбы приходится лечить каналы.

Разница во времени и объёме работы между этапами — самый наглядный аргумент в пользу регулярных осмотров.

Пятно и поверхностное поражение. Один визит на 20–40 минут, часто без анестезии и без препарирования. При множественных очагах назначают курс аппликаций, который пациент продолжает дома.

Средняя стадия. Одно посещение продолжительностью 40–60 минут на зуб. Соседние зубы удобно лечить в один приём.

Глубокая стадия. Один-два визита: при сомнениях в состоянии пульпы сначала ставят временную пломбу и наблюдают неделю.

Пульпит. Два-три посещения с обработкой и пломбированием каналов, затем восстановление коронковой части вкладкой или коронкой.

Периодонтит. Лечение растягивается на месяцы: несколько смен лечебной повязки, постоянное пломбирование каналов и контрольные снимки через полгода и год.

Стоимость растёт в той же пропорции, и разрыв между первой и последней строчкой этого списка измеряется не процентами, а разами.

«Кариес — это дырка, которая не болит, значит, можно ждать». Отсутствие боли на ранних стадиях кариеса закономерно: в эмали нет нервных окончаний.

«Молочные зубы лечить не нужно». Инфекция влияет на зачаток постоянного зуба, а раннее удаление нарушает формирование прикуса.

«Кариес заразен». Само заболевание не передаётся, но кариесогенные бактерии могут переходить от взрослого к ребёнку через общие ложки и облизанные соски.

«Чем чаще чистить, тем лучше». Дважды в день достаточно; важнее техника и очищение промежутков, а избыточная абразивность вредит эмали.

«Если однажды вылечил зуб, кариеса там больше не будет». Вторичный процесс по краю реставрации — одна из самых частых ситуаций на приёме, и развивается он тем быстрее, чем хуже гигиена в этой зоне.

Первым делом определяют стадию: от неё зависит, нужна ли бормашина вообще. При пятне и поверхностном поражении предлагают реминерализацию или инфильтрацию.

Диагностику проводят после профессиональной гигиены и с увеличением, а контактные поверхности проверяют прицельным снимком — без него значительная часть очагов остаётся невыявленной.

Препарирование ведут по принципу минимального вмешательства: сохраняют всё, что можно сохранить, и удаляют только изменённые ткани.

Работают с изоляцией рабочего поля — при попадании слюны адгезия резко ухудшается, и реставрация служит заметно меньше.

С каждым пациентом обсуждают причину: технику чистки, питание, состояние слюны, прикус. Без этого лечение превращается в бесконечную замену пломб.

Периодичность профилактических осмотров подбирают индивидуально: кому-то достаточно раза в полгода, а при декомпенсированном течении и множественных очагах контроль назначают каждые три-четыре месяца.

Можно ли вылечить кариес без бормашины? На стадии пятна — да, реминерализацией или инфильтрацией. При сформированной полости препарирование необходимо.

Как быстро одна стадия переходит в другую? При хроническом течении — годами, при остром — за недели. У детей и на фоне сухости во рту процесс идёт быстрее.

Обязательно ли болит зуб при кариесе? Нет. Ранние стадии протекают бессимптомно, а хроническая форма может не давать жалоб до самого пульпита.

Можно ли остановить кариес пастой? Пасты с фтором и кальцием поддерживают реминерализацию на стадии пятна. Дефект в эмали они не закроют.

Почему кариес появился под пломбой? Это вторичный кариес: со временем краевое прилегание нарушается, и бактерии проникают под реставрацию.

Возвращается ли зуб к норме после лечения? Функционально да: восстановленный зуб жуёт полноценно. Но собственная ткань не отрастает, поэтому чем раньше остановлен процесс, тем больше своего зуба сохраняется.

Что делать, если полостей много? Врач составляет план лечения по секторам и одновременно ищет общую причину: питание, гигиену, сухость во рту, сопутствующие заболевания.

• Виноградова Т. Ф. Стоматология детского возраста. — М.: Медицина, 1987.
• Боровский Е. В., Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 2011.
• Клинические рекомендации «Кариес зубов» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Fejerskov O., Kidd E. A. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. — Blackwell Munksgaard, 2008.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).