Сложное удаление зуба в Мурманске

Сложное удаление зуба — операция, при которой щипцами и элеватором обойтись нельзя: приходится рассекать десну, выпиливать костную пластинку и делить зуб на части. Так удаляют ретинированные и дистопированные восьмёрки, зубы с искривлёнными корнями, переломанные и разрушенные до уровня десны. Разбираем, чем сложная экстракция отличается от простой, кому она показана и кому противопоказана, как проходит по этапам, сколько длится восстановление, какие бывают осложнения и чем правильно снимать боль после операции. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Операцию относят к сложным, если извлечь зуб обычными инструментами — щипцами или элеватором — невозможно. Врач вынужден создавать доступ хирургически: отслаивать слизисто-надкостничный лоскут, снимать часть костной стенки бором, разделять зуб на фрагменты и извлекать их по отдельности.

Формально это уже полноценное хирургическое вмешательство с наложением швов, а не манипуляция. Отсюда и более длительное заживление, и более выраженный отёк в первые дни.

Важно понимать: «сложное» здесь означает не большую болезненность, а больший объём работы хирурга. Под анестезией пациент в обоих случаях ничего не чувствует.

Простое удаление возможно, когда корни прямые, не сросшиеся с костью, а коронка сохранена настолько, что её можно надёжно захватить щипцами. Во всех остальных ситуациях врач планирует расширенный доступ.

Ретинированный зуб. Не прорезался совсем или прорезался частично, находится в толще кости или под слизистой.

Дистопированный зуб. Растёт под наклоном или горизонтально, упирается в соседний.

Искривлённые, расходящиеся или сросшиеся корни. Извлечь такой зуб целиком невозможно — он ломается при первой же попытке.

Перелом коронки или корня. Захватить щипцами нечего, а фрагменты приходится доставать по частям.

Сращение корня с костью. Анкилоз, при котором периодонтальная связка замещена костной тканью.

Воспалительные очаги у верхушки. Гранулёмы, кисты, абсцессы, периостит — их удаляют одновременно с зубом.

Повышенная хрупкость тканей. Депульпированные зубы, простоявшие годы без коронки, крошатся при малейшем усилии.

Разрушение до уровня десны. Корень, прикрытый разросшейся слизистой, требует её рассечения и отслаивания.

Часть противопоказаний абсолютна, часть — временна, и после устранения причины операцию проводят планово.

К ограничениям относятся: недавно перенесённый инфаркт миокарда и нестабильные состояния сердечно-сосудистой системы, тяжёлые заболевания печени и почек с нарушением их функции, острые инфекционные заболевания, воспаление слизистой полости рта — стоматит, гингивит, глоссит, которые нужно сначала пролечить, склонность к повышенной кровоточивости и нарушения свёртываемости, обострение психических заболеваний с нарушением ориентации, первый и третий триместры беременности, а также период менструации, когда физиологически снижается число тромбоцитов и растёт риск кровотечения.

При приёме антикоагулянтов вопрос решается совместно с лечащим врачом: иногда требуется временная коррекция схемы.

Всё начинается с консультации и обследования. Хирург осматривает полость рта, оценивает состояние слизистой и соседних зубов, при необходимости лечит воспалительные процессы.

Снимок обязателен. Прицельная рентгенография показывает форму и число корней, а конусно-лучевая томография — их положение относительно нижнечелюстного канала и гайморовой пазухи. Именно по томограмме планируют доступ и выбирают методику.

Анализы. Общий анализ крови и оценка свёртывающей системы — стандарт перед плановым сложным вмешательством.

Разговор с пациентом. Врач объясняет, как будет проходить операция, сколько она займёт, чего ждать в первые дни и какие рекомендации предстоит соблюдать. Отдельно обсуждают приём препаратов и сопутствующие заболевания.

Планировать операцию лучше на утро и на день, когда можно спокойно провести время дома, а не бежать на работу.

Щипцы. Разные для каждой группы зубов, с щёчками, повторяющими форму коронки или корня.

Элеватор. Простой рычаг для вывихивания корней и фрагментов, недоступных щипцам.

Бормашина. Ею выпиливают костную пластинку и делят зуб на части.

Скальпель. Нужен для рассечения десны и выкраивания лоскута.

Кюретажная ложка, шовный материал, стоматологическое зеркало и шприц для анестезии дополняют набор.

Ход операции выглядит так: обработка полости рта антисептиком, анестезия, разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, при необходимости снятие части костной стенки, разделение зуба на фрагменты бором, извлечение фрагментов щипцами или элеватором, ревизия лунки с удалением грануляций и оболочки кисты, промывание антисептиком, укладка лоскута и наложение швов.

Сложное удаление зуба — вмешательство, заметно травмирующее ткани, поэтому вопрос анестезии здесь стоит отдельно.

В большинстве случаев достаточно проводниковой и инфильтрационной анестезии современными препаратами артикаинового ряда. Действия хватает на полтора-два часа, чего достаточно даже для объёмной операции.

При выраженной тревожности, длительном вмешательстве или удалении сразу нескольких зубов применяют седацию — пациент находится в состоянии полудрёмы, но контактен. Общий наркоз используют редко и по конкретным показаниям.

Если анестезия действует хуже обычного — так бывает при остром воспалении, — врач добавляет дополнительные приёмы обезболивания. Терпеть на кресле не нужно и не полезно: боль повышает давление и мешает работать.

Третий моляр. Зуб мудрости чаще всего и оказывается «сложным»: он бывает ретинированным, дистопированным, с крючковидными корнями. Нижние восьмёрки удаляются тяжелее верхних из-за плотной кости и близости нижнечелюстного канала.

Первые и вторые моляры. Шестёрки и семёрки требуют расширенного доступа при глубоко сидящих искривлённых корнях или при разрушении коронки ниже уровня десны.

Корень без коронки. Экстракция всегда сложная: слизистую рассекают, лоскут отслаивают, при необходимости снимают часть костной стенки.

Верхние моляры. Отдельная задача — не допустить перфорации дна гайморовой пазухи, которая расположена совсем рядом с верхушками корней.

Длительность зависит от травматичности вмешательства, и точнее всего её оценит хирург сразу после операции.

В первые часы боль нарастает по мере окончания действия анестетика, десна отекает, возможен небольшой подъём температуры. Отёк достигает максимума на вторые сутки и затем начинает спадать.

В лунке под швами формируется кровяной сгусток — он закрывает рану и обеспечивает заживление. Терять его нельзя: именно из-за вымытого сгустка развивается альвеолит. Поэтому в первые сутки нельзя активно полоскать рот, пить через трубочку и курить.

Пить воду комнатной температуры можно сразу, есть полужидкую пищу — через два-три часа. На четвёртые-пятые сутки сгусток замещается грануляционной тканью, боль заметно уменьшается.

В течение первой недели болезненность постепенно сходит на нет, и рацион расширяют. Швы снимают на седьмой-десятый день, если использовался нерассасывающийся материал.

На весь период восстановления исключают баню, сауну, горячую ванну, спорт, авиаперелёты и алкоголь. Курение существенно замедляет заживление.

Кровотечение. Чаще связано с нарушением свёртываемости или приёмом разжижающих кровь препаратов. Небольшое подтекание в первые часы нормально; продолжающееся дольше суток требует осмотра.

Альвеолит. Воспаление лунки при потере сгустка или инфицировании. Проявляется нарастающей болью на третьи-четвёртые сутки, серым налётом в лунке, неприятным запахом. Лечится обработкой лунки в клинике.

Травма нерва. При близости корней к нижнечелюстному каналу возможно онемение половины губы и подбородка. Чаще оно временное и проходит за недели или месяцы.

Перфорация гайморовой пазухи. Возникает при удалении верхних моляров с длинными корнями. Требует пластического закрытия сообщения.

Повреждение кости. Трещина или перелом стенки альвеолярного отростка; проявляется болью и нарушением жевания.

Инфицирование раны. Отёк, гной, температура выше 38 градусов, ухудшение общего состояния — повод обратиться немедленно, а не ждать планового осмотра.

При любом подозрении на осложнение тянуть с визитом опасно: почти всё устраняется просто, если сделать это вовремя.

Боль после такой операции держится дольше, чем после обычной, и это ожидаемо. Основа обезболивания — препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств: они снимают и боль, и отёк.

Чаще всего применяют кеторолак (Кеторол, Кетанов) как самое сильное средство этой группы, ибупрофен (Нурофен), нимесулид (Найз), а также комбинированные препараты — Пенталгин, Седал-М, Тетралгин. Местно назначают стоматологический гель Холисал: он обезболивает и уменьшает воспаление слизистой.

Любой препарат принимают строго по инструкции и с учётом противопоказаний — прежде всего со стороны желудка и почек. Если врач назначил конкретную схему, следовать нужно ей, а не советам из интернета.

Дополнительно помогает холод снаружи в первые сутки короткими подходами и сон на высокой подушке.

Чего делать нельзя: греть щёку компрессами, мешочками с солью и грелками — тепло усиливает отёк и способствует нагноению; полоскать рот в первые сутки; класть таблетку анальгетика на десну; принимать аспирин, повышающий риск кровотечения; употреблять алкоголь, в том числе «для обезболивания».

Лекарства из аптеки различаются составом, и понимание этой разницы избавляет от лишних экспериментов.

Однокомпонентные НПВС. Кеторолак, ибупрофен, нимесулид. Форма выпуска — таблетки, реже раствор для инъекций. Действуют на воспаление и боль напрямую, начало эффекта — от двадцати минут до часа. Кеторолак наиболее силён, но и наиболее агрессивен для слизистой желудка, а в ряде стран отпускается по рецепту.

Комбинированные средства. Пенталгин, Седал-М, Тетралгин. В состав входят несколько компонентов: обезболивающие, спазмолитик, часто кофеин, а в отдельных препаратах — успокаивающие вещества. Такие комбинации иногда работают там, где одиночный препарат не справился, но и противопоказаний у них больше.

Местные средства. Стоматологический гель Холисал наносится на слизистую вокруг лунки: он снимает боль и уменьшает воспаление, не нагружая желудок. Удобен, когда боль связана в основном с отёком десны.

Общее правило одно: любой препарат принимают по инструкции, не превышая суточную дозу и не комбинируя два средства одной группы. Если назначенная схема не помогает вторые сутки подряд, нужен не следующий препарат, а осмотр — скорее всего, речь об осложнении.

Полоскания в привычном смысле после сложного удаления запрещены: струя раствора вымывает сгусток из лунки. Вместо них назначают ротовые ванночки — раствор набирают в рот, держат полминуты, наклонив голову в сторону раны, и аккуратно выпускают. Применяют хлоргексидин, мирамистин или солевой раствор комнатной температуры, начиная со вторых суток.

Чистить зубы можно и нужно, обходя зону вмешательства первые дни. Ирригатор в области лунки не используют до полного заживления.

Питание в первые сутки — полужидкое и прохладное: пюре, йогурт, суп комнатной температуры. Твёрдая пища, требующая распила и активного жевания, исключается на неделю; на сторону вмешательства не жуют до снятия швов. Горячее, острое и кислое раздражают рану, а алкоголь несовместим с большинством назначаемых препаратов.

Курение — отдельный пункт: разрежение в полости рта при затяжке способно буквально вытянуть сгусток из лунки, а компоненты дыма нарушают заживление. Хотя бы трое суток без сигарет заметно снижают риск альвеолита.

Сама операция длится от 30 минут до полутора часов. Полное заживление лунки занимает две-три недели, а костная ткань в области удаления перестраивается в течение нескольких месяцев.

Складывается стоимость из консультации, диагностики — прицельного снимка или конусно-лучевой томографии, — анестезии, самой операции с учётом её категории сложности, шовного материала и последующих осмотров со снятием швов. При одномоментной костной пластике или закрытии перфорации пазухи добавляются соответствующие этапы.

Отдельно планируют восстановление дефекта: имплантацию обсуждают заранее, потому что от этого зависит, нужно ли сохранять объём кости при удалении.

Об этом стоит подумать заранее, ещё до операции.

Каждая утраченная единица меняет распределение нагрузки. Соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, а зуб-антагонист с противоположной челюсти постепенно выдвигается в освободившееся пространство. Через год-полтора промежуток сужается, и восстановить его без предварительного ортодонтического лечения становится трудно.

Одновременно идёт перестройка кости. Альвеолярный отросток в области удалённого зуба теряет объём: наиболее заметно в первые полгода, дальше медленнее. Чем дольше пустует место, тем выше вероятность, что перед имплантацией потребуется костная пластика.

Поэтому решение о том, чем закрывать дефект, обсуждают одновременно с самим удалением. Если планируется имплант, хирург работает максимально бережно и при необходимости сразу заполняет лунку остеопластическим материалом — эта процедура называется сохранением объёма гребня.

Исключение составляют зубы мудрости: восьмёрку, как правило, не восстанавливают, поскольку она не участвует в жевании полноценно и не имеет функциональной пары.

«Сложное удаление — это очень больно». Больно не бывает: операция проходит под анестезией. Дискомфорт появляется после, и он контролируется препаратами.

«Зуб мудрости лучше не трогать, пусть стоит». Ретинированная или дистопированная восьмёрка разрушает соседний зуб и даёт рецидивирующее воспаление. Стоять без вреда может только ровный зуб с антагонистом.

«После удаления надо активно полоскать, чтобы не было инфекции». Наоборот: полоскание вымывает сгусток и приводит к альвеолиту. В первые сутки — только покой.

«Если болит на третий день, значит, врач ошибся». Умеренная боль допустима до недели. А вот нарастающая после третьих суток — повод показаться, и чаще всего речь об альвеолите, а не об ошибке.

Планирование начинается с конусно-лучевой томографии: она показывает положение корней относительно нижнечелюстного канала и гайморовой пазухи, а значит, позволяет выбрать доступ заранее, а не по ходу операции.

Объём вмешательства и его длительность обсуждают с пациентом до начала, вместе с вариантами обезболивания — от местной анестезии до седации.

Работу ведут по принципу минимальной травматичности: зуб делят на фрагменты, чтобы снять как можно меньше кости. Чем бережнее удалён зуб, тем проще потом установить имплант.

Лунку обязательно ревизуют: остатки грануляций и оболочки кисты — самая частая причина последующего воспаления. При необходимости выполняют сохранение объёма кости костнопластическим материалом.

Пациент получает письменные рекомендации и контакт для связи, а также приходит на осмотр для снятия швов и оценки заживления.

Сколько заживает десна? Болезненность и отёк держатся около двух недель, иногда дольше — в зависимости от травматичности вмешательства.

Насколько болезненна операция? Сама операция безболезненна. Дискомфорт появляется после окончания действия анестезии и снимается обычными препаратами.

Можно ли садиться за руль сразу после? Лучше не стоит: анестетики и седативные средства влияют на скорость реакции.

Какие зубы удалять сложнее всего? Нижние зубы мудрости — из-за плотной кости, ограниченного доступа и близости нижнечелюстного нерва.

Когда можно ставить имплант? Обычно через три-четыре месяца после заживления. При благоприятной анатомии и отсутствии воспаления возможна одномоментная установка.

Что делать, если онемела губа? Сообщить врачу. Чаще это временная реакция нерва на вмешательство, которая проходит за несколько недель, но наблюдение необходимо.

Можно ли удалять несколько зубов за одно посещение? Да, если позволяет состояние здоровья и зубы расположены на одной стороне. Это уменьшает общее число вмешательств, но увеличивает объём заживления.

Обязательно ли снимать швы? Если использован нерассасывающийся материал — да, на седьмой-десятый день. Рассасывающиеся швы снимать не нужно.

• Бернадский Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — М.: Медицинская литература, 2003.
• Кулаков А. А. Челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2021.
• Sailer H., Pajarola G. Oral Surgery for the General Dentist. — Stuttgart, 1999.
• Клинические рекомендации «Ретенция и дистопия зубов» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске, консультация стоматолога.