Лечение радикулярной кисты в Мурманске

Радикулярная киста — полость с плотной оболочкой, которая формируется у верхушки корня зуба на фоне длительного воспаления. Растёт она годами и почти без симптомов, а обнаруживается чаще всего случайно, на снимке перед другим лечением. При этом киста разрушает костную ткань челюсти, смещает соседние зубы и способна нагноиться в любой момент. Разбираем, откуда она берётся, как отличить её от фолликулярной кисты и амелобластомы, когда удаётся обойтись без операции и какие хирургические методы применяют сегодня. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Это эпителиальная полость у верхушки корня, окружённая плотной капсулой и заполненная жидким содержимым. Второе название — корневая киста; в быту её называют просто кистой зуба.

Механизм формирования связан с хроническим воспалением. В периодонте у верхушки корня в норме сохраняются островки эпителия — остатки эмбриональной ткани. При длительном раздражении инфекцией они начинают разрастаться, внутри образуется полость, а вокруг формируется соединительнотканная оболочка.

На рентгеновском снимке киста выглядит как округлый или грушевидный очаг разрежения кости с чёткими контурами, связанный с верхушкой причинного зуба. Размеры варьируются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Важное отличие от гранулёмы: гранулёма — это разрастание грануляционной ткани без полости и капсулы, обычно до 5 мм. Промежуточный вариант называют кистогранулёмой. Радикулярная киста — следующая ступень того же процесса.

Осложнённый пульпит и хронический периодонтит. Основной путь: воспаление у верхушки корня запускает разрастание эпителия и образование капсулы.

Травма зуба. Удар повреждает пульпу, она погибает, развивается хроническое воспаление, а за ним — кистозный процесс. Иногда между травмой и обнаружением кисты проходят годы.

Инфекция из полости рта. Глубокий кариес и хроническое воспаление дёсен создают условия для проникновения бактерий к верхушке корня.

Ошибки прежнего лечения каналов. Недопломбированный канал, оставшийся участок инфицированной пульпы, пропущенный дополнительный канал — частая причина, из-за которой киста появляется под коронкой на давно пролеченном зубе.

Анатомические особенности. Искривлённые корни, дополнительные и сливающиеся каналы затрудняют обработку и повышают риск остаточной инфекции.

Понимание причины важно не само по себе: от неё зависит, можно ли обойтись ревизией канала или потребуется операция.

Заболевание долго протекает скрыто. Пациенты обращаются, когда образование выросло или нагноилось.

Тупая болезненность у основания зуба. Дискомфорт при накусывании, чувство давления в проекции корня.

Отёк десны над причинным зубом. Слизистая припухает, становится чувствительной при прикосновении.

Изменение цвета коронки. Зуб сереет — признак погибшей пульпы и длительного воспаления.

Неприятный запах. Появляется при нагноении, когда содержимое начинает просачиваться наружу.

Свищевой ход. Через него периодически выделяется гной, после чего боль стихает и создаётся впечатление выздоровления.

Асимметрия лица. На поздних стадиях крупное образование выпячивает костную стенку, и щека визуально увеличивается.

Ограничение открывания рта. При выраженном воспалении окружающие ткани уплотняются и становятся болезненными.

Подвижность и смещение зубов. Растущая киста давит на корни соседних зубов, между ними появляются промежутки.

Отдельно стоит упомянуть характерный признак крупных образований — симптом пергаментного хруста при надавливании на истончённую костную стенку.

Начальная. У верхушки корня развивается хроническое воспаление, эпителиальные клетки разрастаются, формируется микроскопическая полость. Жалоб нет, на снимке — небольшой очаг разрежения с нечёткими границами.

Формирование капсулы. Внутри накапливается жидкость, стенки уплотняются, границы становятся чёткими. С этого момента процесс уже не рассасывается самостоятельно.

Рост. Давление содержимого изнутри заставляет полость увеличиваться, а кость вокруг постепенно рассасывается. При крупных размерах меняется положение корней соседних зубов, истончается костная стенка.

Нагноение. В капсуле скапливается гной, оболочка истончается, появляются боль, отёк и подъём температуры. Именно на этой стадии большинство пациентов и обращаются.

Осложнённая. Формируются свищи, возможен разрыв капсулы, поражение корней соседних зубов, прорастание в гайморову пазуху, а при значительном истончении кости — патологический перелом челюсти.

Клинический осмотр и сбор анамнеза. Врач выясняет, лечился ли зуб раньше, была ли травма, есть ли эпизоды дискомфорта при жевании. При осмотре оценивают цвет коронки, состояние десны, наличие свища, подвижность зуба.

Тесты жизнеспособности пульпы. При радикулярной кисте пульпа причинного зуба, как правило, некротизирована и на холод не отвечает — это важный дифференциальный признак.

Прицельный снимок. Показывает округлый очаг разрежения с чёткими границами, связанный с верхушкой корня, и качество пломбирования канала.

Ортопантомограмма. Панорамный снимок обеих челюстей: позволяет оценить размеры, отношение к соседним зубам и анатомическим структурам.

Конусно-лучевая томография. Даёт объёмную картину — истинный размер полости, толщину костных стенок, отношение к гайморовой пазухе и нижнечелюстному каналу. При планировании операции метод обязателен.

Пункция и цитологическое исследование. Применяют при сомнениях в природе образования: оценивают характер содержимого.

Патогистология. Изучение удалённой оболочки под микроскопом — единственный способ подтвердить диагноз окончательно и исключить опухолевый процесс.

На снимке похожие очаги дают разные заболевания, и различать их принципиально.

Итоговый диагноз ставят по совокупности: клиника, снимок, состояние пульпы и — при операции — результат гистологии.

Тактика зависит от размеров, состояния корневого канала и активности воспаления.

Применяют при небольших образованиях и проходимых каналах. Цель — устранить источник инфекции внутри зуба, после чего организм постепенно восстанавливает кость.

Ревизия канала. Удаляют старый пломбировочный материал, расширяют и формируют канал по всей рабочей длине.

Медикаментозная обработка. Каналы промывают гипохлоритом натрия и хлоргексидином, а затем оставляют лечебную повязку с гидроксидом кальция. Повязку меняют несколько раз с интервалом в несколько недель — именно она подавляет микрофлору и стимулирует восстановление кости.

Плотное пломбирование. Канал герметично закрывают по всей длине, включая область верхушки, с рентгенологическим контролем.

Наблюдение. Контрольные снимки через 6 и 12 месяцев показывают, уменьшается ли зона разрежения. Если динамика есть — метод работает; если нет — переходят к хирургии.

Такой подход позволяет вылечить кисту без операции, но результат зависит от анатомии корней и размеров образования.

Цистэктомия. Полное удаление оболочки вместе с изменёнными тканями у верхушки корня. Основной метод при хорошо отграниченных образованиях. Полость при необходимости заполняют костнопластическим материалом.

Цистотомия. Частичное удаление передней стенки с созданием сообщения с полостью рта. Применяется при крупных образованиях, когда полное удаление грозит повреждением соседних структур: давление падает, и кость постепенно восстанавливается.

Резекция верхушки корня. Отсечение воспалённой части корня вместе с капсулой и герметизация среза ретроградной пломбой. Выполняется, когда обработать канал через коронку невозможно.

Удаление зуба. Показано при разрушении коронки, продольной трещине корня или значительном поражении костной опоры. Оболочку при этом обязательно удаляют из лунки полностью — иначе процесс возобновится.

Лазерная методика. Лазер коагулирует ткани, уменьшает кровоточивость и снижает бактериальную нагрузку; применяется как дополнение к основным вмешательствам.

Хирургический путь даёт быстрый результат и позволяет получить материал для гистологического исследования.

Если появился отёк и боль, помогает холод снаружи короткими подходами и обезболивающее из группы НПВС по инструкции.

Категорически нельзя греть щёку и прикладывать компрессы: при нагноившейся кисте тепло ускоряет распространение гноя в клетчаточные пространства. Не стоит и надавливать на припухлость, пытаясь выпустить содержимое.

Если ранее был обнаружен очаг на снимке, но лечение отложили, а теперь появились жалобы — это повод обратиться срочно, а не наблюдать дальше.

Первые сутки после вмешательства прикладывают холод короткими подходами, спят на высокой подушке и не полощут рот активно — только ротовые ванночки с антисептиком. Отёк нарастает к вторым суткам и затем спадает; умеренная болезненность снимается обычными обезболивающими.

На неделю исключают горячее, острое и твёрдое, баню, спорт и авиаперелёты. Курение существенно ухудшает заживление — от него стоит воздержаться хотя бы на этот срок.

Швы снимают на седьмой-десятый день. Через три-шесть месяцев делают контрольный снимок: он показывает, как идёт восстановление кости. Полость заполняется костной тканью постепенно, от периферии к центру, и на снимке этот процесс виден в виде постепенного уплотнения зоны разрежения.

Насторожить в послеоперационном периоде должны нарастающий отёк после третьих суток, гнойное отделяемое, температура выше 38 градусов и расхождение швов — в этих случаях нужен внеплановый осмотр.

Без лечения радикулярная киста растёт и разрушает окружающие структуры.

Нагноение с формированием абсцесса — самое частое осложнение, требующее срочного вмешательства. Дальнейшее распространение гноя даёт периостит, остеомиелит челюсти и флегмону околочелюстных тканей.

Крупные образования верхней челюсти прорастают в гайморову пазуху и становятся причиной хронического одонтогенного синусита. На нижней челюсти киста способна истончить кость настолько, что возникает риск патологического перелома при обычной нагрузке.

Страдают и соседние зубы: их корни рассасываются, зубы смещаются и теряют опору. Наконец, длительно существующий очаг инфекции повышает нагрузку на иммунную систему организма в целом.

• Лечить кариес и пульпит своевременно, не доводя до хронического периодонтита.
• Проходить осмотр дважды в год, а после лечения каналов делать контрольные снимки через полгода и год.
• Не игнорировать потемнение коронки и дискомфорт при накусывании — ранние признаки погибшей пульпы.
• Обращаться после травмы зуба, даже если он не болит: пульпа могла погибнуть без симптомов.
• Восстанавливать зуб коронкой после эндодонтического лечения, чтобы не допустить повторного инфицирования канала.
• Делать панорамный снимок перед протезированием и ортодонтическим лечением: именно так чаще всего и находят бессимптомные очаги.

Вопрос возникает часто: зуб с кистой удалили — можно ли сразу ставить имплант?

Как правило, нет. Лунка после удаления такого зуба содержит инфицированные ткани, а костная стенка нередко разрушена. Немедленная установка импланта в активный воспалительный очаг резко повышает риск отторжения.

Стандартная последовательность выглядит иначе. Сначала зуб удаляют, оболочку убирают полностью, лунку тщательно очищают. При значительном дефекте кости одномоментно проводят костную пластику с заполнением полости остеопластическим материалом и мембраной. Затем выжидают от трёх до шести месяцев, оценивают восстановление по контрольному снимку и только после этого устанавливают имплант.

Исключения бывают: при небольшом образовании, сохранных стенках лунки и отсутствии гнойного процесса хирург иногда идёт на одномоментную установку. Решение принимается по томограмме и состоянию тканей, а не по желанию сократить сроки.

У детей радикулярная киста встречается реже, но имеет важную особенность: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного.

Растущее образование способно нарушить формирование эмали постоянного зуба, изменить направление его прорезывания или привести к гибели зачатка. Поэтому тактика здесь активнее, чем у взрослых: молочный зуб с кистой чаще удаляют, не пытаясь сохранить.

Обнаруживают такие очаги обычно случайно, при снимке перед лечением или ортодонтической консультацией. Ещё один повод сделать панорамный снимок в период смены зубов — задержка прорезывания постоянного зуба без видимых причин.

Консервативный путь — самый долгий: несколько посещений с заменой кальциевой повязки в течение двух-четырёх месяцев, затем постоянное пломбирование каналов и контрольные снимки через полгода и год.

Хирургическое вмешательство занимает от получаса до полутора часов в зависимости от объёма. Швы снимают через семь-десять дней, отёк держится три-пять суток, а полное восстановление кости в области полости продолжается от шести месяцев до полутора лет.

Складывается стоимость из диагностики — прицельного снимка и конусно-лучевой томографии, — эндодонтического лечения с учётом числа каналов, лечебных повязок, самой операции, костнопластического материала при необходимости, гистологического исследования и восстановления коронковой части зуба. Отдельная статья — имплантация, если зуб сохранить не удалось.

Общая закономерность привычная: ревизия канала на этапе гранулёмы обходится в разы дешевле, чем операция с костной пластикой и последующей имплантацией.

«Киста рассосётся сама, если попить антибиотик». Не рассосётся: у неё есть плотная оболочка, а препарат не проникает внутрь замкнутой полости.

«Кисту всегда удаляют вместе с зубом». Современная тактика направлена на сохранение зуба: ревизия каналов или резекция верхушки корня решают вопрос в большинстве случаев.

«Если не болит, можно не лечить». Именно бессимптомный рост и опасен: к моменту появления боли кость уже разрушена.

«Полоскания травами помогают». Они уменьшают воспаление слизистой, но на само образование не влияют никак.

«После удаления кисты зуб точно расшатается». Наоборот: устранение очага прекращает разрушение кости, и опора зуба со временем укрепляется. Подвижность сохраняется лишь при значительной потере костной ткани.

Начинают с конусно-лучевой томографии: прицельный снимок показывает лишь проекцию, а для планирования нужен истинный объём образования, толщина костных стенок и отношение к пазухе или нижнечелюстному каналу.

Возможность сохранить зуб рассматривают в первую очередь. При проходимых каналах и умеренных размерах предлагают консервативный путь с несколькими сменами кальциевой повязки и обязательным контролем по снимкам.

Если консервативное лечение не даёт динамики за полгода-год, обсуждают резекцию верхушки корня или цистэктомию, не затягивая наблюдение до бесконечности.

Удалённую оболочку направляют на гистологическое исследование — это стандарт, позволяющий убедиться, что образование действительно доброкачественное.

После вмешательства назначают контрольные снимки: восстановление кости занимает от полугода до полутора лет, и следить за ним нужно объективно, а не по самочувствию.

Пациенту заранее объясняют весь план: сколько будет посещений, когда делаются снимки, какой результат считается успешным и что предпринимается, если динамики нет. Неопределённость в этом вопросе — основная причина, по которой люди бросают лечение на середине.

Можно ли вылечить кисту без операции? При небольших размерах и проходимых каналах — да, через ревизию и длительную кальциевую терапию с контролем по снимкам.

Растёт ли киста быстро? Обычно медленно, годами. Быстрый рост и боль появляются при нагноении.

Опасна ли киста для здоровья? Да. Это очаг хронической инфекции, который разрушает кость и способен дать гнойные осложнения.

Может ли киста появиться под коронкой? Может, и это одна из самых частых ситуаций: причина — некачественно запломбированный канал под ортопедической конструкцией.

Больно ли удалять? Операция проводится под местной анестезией. Дискомфорт и отёк в первые дни после вмешательства — обычное явление.

Через сколько восстанавливается кость? От шести месяцев до полутора лет в зависимости от размеров полости. Оценивают по контрольным снимкам.

Можно ли делать общий наркоз при удалении кисты? Обычно достаточно местной анестезии. Седация или наркоз применяются при большом объёме вмешательства, выраженной тревожности или по медицинским показаниям.

Влияет ли киста на общее самочувствие? При нагноении — да: появляются слабость, температура, увеличиваются лимфоузлы. Бессимптомный очаг общего состояния обычно не меняет, но остаётся постоянной нагрузкой на иммунную систему.

Может ли киста появиться снова? Да, если оболочка удалена не полностью или источник инфекции в канале сохранился. Поэтому гистология и контроль обязательны.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2021.
• Кулаков А. А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Клинические рекомендации «Радикулярная киста» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Nair P. N. R. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures // Crit Rev Oral Biol Med. — 2004.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), код K04.8.