Лечение пульпита под пломбой в Мурманске

Зуб вылечили, поставили пломбу, а через несколько дней он заболел снова — только теперь боль приступообразная, отдаёт в висок и не даёт спать. Так проявляется пульпит под пломбой: воспаление нерва в зубе, который формально уже лечен. Причины бывают разными — от оставшихся кариозных тканей до перегрева при препарировании и завышенного прикуса. Разбираем, почему развивается пульпит под пломбой, чем его боль отличается от нормальной послепломбировочной чувствительности, как его находят, какими методами лечат и можно ли обойтись без удаления нерва. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Пульпит — воспаление пульпы, мягкой ткани внутри зуба, состоящей из сосудов, нервов и соединительной ткани. Чаще всего он развивается как осложнение глубокого кариеса.

Ситуация «пульпит под пломбой» отличается только тем, что зуб уже был пролечен, и воспаление возникает под установленной реставрацией. Пациенту это кажется парадоксом: кариеса ведь нет. На деле пломба не делает зуб неуязвимым — она лишь закрывает дефект, а всё, что осталось под ней, продолжает жить своей жизнью.

Развиться воспаление может через несколько дней после лечения, а может — через месяцы и даже годы, когда реставрация потеряет герметичность.

Неполное удаление инфицированных тканей. Самая частая причина. Если под пломбой остался размягчённый дентин, бактерии в нём продолжают работу и рано или поздно доходят до пульпы.

Реакция на материалы. Часть композитов и адгезивных систем раздражает пульпу, особенно при глубокой полости, когда до нерва остаётся тонкий слой дентина. Реже встречается индивидуальная непереносимость компонентов.

Перегрев при препарировании. Работа бором без достаточного водяного охлаждения или чрезмерное высушивание полости вызывают термический ожог пульпы. Внешне всё выглядит идеально, а воспаление уже запущено.

Завышенная пломба. Реставрация, выступающая над уровнем смыкания, перегружает зуб при каждом жевательном движении. Постоянная микротравма приводит сначала к болезненности при накусывании, а затем к воспалению пульпы.

Негерметичное пломбирование. Если материал не прилегает плотно к краям полости, в микрощель проникают бактерии и жидкость. Развивается вторичный кариес, а вслед за ним и пульпит.

Микротрещины коронки. Возникают при грубом препарировании или после травмы. Через них теряется герметичность полости зуба.

Важно понимать: воспаление под пломбой бывает и неинфекционным — асептическим, вызванным механическим или химическим раздражением пульпы во время лечения. Оно способно пройти самостоятельно, если раздражитель устранён, но чаще к нему присоединяется микрофлора, и процесс становится необратимым.

Ключевой вопрос для пациента — как отличить нормальную реакцию на лечение от начинающегося воспаления.

Нормальная послепломбировочная чувствительность. Зуб реагирует на холодное и на накусывание, реакция короткая, боли нет ночью, и с каждым днём симптомы слабеют. Длится это от нескольких дней до двух недель при глубокой полости.

Острый пульпит под пломбой. Боль приступообразная, самопроизвольная — возникает без раздражителя. Усиливается ночью и в положении лёжа. От холодного и горячего не просто «реагирует», а разгорается и держится долго после того, как раздражитель убран. Отдаёт в ухо, висок, соседние зубы, и пациенту трудно точно указать, какой именно зуб болит. Обезболивающее помогает всё хуже.

Хронический пульпит под пломбой. Интенсивность боли со временем снижается — и это не выздоровление, а переход в хроническую форму. Зуб ноет периодически, реагирует на горячее длительной болью, иногда беспокоит только при попадании пищи. Такое течение бывает и изначально бессимптомным, особенно если пульпа частично погибла.

Настораживающий признак — боль, которая появилась через недели или месяцы после лечения, нарастает и не связана с очевидной причиной.

Боль в недавно пролеченном зубе возникает не только из-за воспаления пульпы, и проведённая дифференциальная диагностика экономит и время, и деньги.

Практический ориентир: боль, возникающая сама по себе и усиливающаяся ночью, почти всегда указывает на пульпу. Боль строго при накусывании и без ночных приступов чаще связана с прикусом или периодонтом.

Ситуация принципиально та же, но сложнее технически. Живой зуб под коронкой воспаляется по тем же причинам: остаточный кариес, перегрев при обточке, негерметичная фиксация, разгерметизация со временем.

Симптомы бывают стёртыми — толстая керамика хуже проводит температуру, поэтому реакции на холодное может не быть вовсе, и пациент обращается уже с ноющей болью или отёком.

Лечение требует доступа к каналам. Иногда его создают через отверстие в жевательной поверхности коронки, а затем закрывают композитом — конструкция сохраняется. Но при разгерметизации, вторичном кариесе под краем или необходимости полноценной обработки каналов коронку снимают и после лечения изготавливают новую. Это стоит обсудить заранее: рекомендации по сохранению конструкции зависят от её состояния, а не от желания пациента.

На молочных зубах воспаление под реставрацией развивается быстрее: слой дентина тонкий, каналы широкие, а кровоснабжение обильное. От установки пломбы до жалоб иногда проходят считаные недели.

Ребёнок часто не жалуется на классическую ночную боль, а просто перестаёт жевать на одной стороне или отказывается от холодного. Родителям стоит обращать внимание именно на такие изменения.

Лечение проводят щадящими методами: чаще всего это витальная ампутация с сохранением пульпы в каналах и наложением специальных паст. Полное удаление пульпы на молочных зубах выполняют пастами, рассасывающимися одновременно с корнем, чтобы не помешать смене зубов и не повредить зачаток постоянного.

Осмотр начинают с оценки самой реставрации: её краевого прилегания, наличия сколов, изменения цвета по краю и высоты по прикусу — копировальная бумага сразу показывает, есть ли завышение.

Термопроба. Реакция на холод при остром пульпите длительная, боль сохраняется после устранения раздражителя. При хронической форме характернее реакция на горячее.

Электроодонтодиагностика. Показывает состояние пульпы: значения отличаются при воспалении и при некрозе, что напрямую влияет на выбор метода.

Перкуссия. Болезненность при постукивании говорит о том, что процесс мог выйти за пределы зуба, в периодонт.

Прицельный снимок. Показывает вторичный кариес под пломбой, качество прилегания материала, состояние тканей у верхушки корня. При этом ранние стадии воспаления пульпы на рентгене не видны, поэтому снимок не заменяет клинические тесты.

Конусно-лучевая томография. Применяется при неясной картине, подозрении на трещину корня или скрытый дополнительный канал.

Окончательный ответ даёт только снятие пломбы: врач должен увидеть, в каком состоянии находится дно полости и сама пульпа.

Самостоятельно воспаление не проходит. Первый шаг всегда один — снять старую реставрацию и оценить ситуацию.

Биологический метод. Консервативный вариант с сохранением живой пульпы. Показания узкие: молодой возраст, асептическое воспаление, обращение в первые сутки, отсутствие инфекции. На дно полости или прямо на вскрытую пульпу накладывают прокладку с гидроксидом кальция или материалом на основе трикальцийсиликата, закрывают временной пломбой и наблюдают. Применяется редко, но там, где он возможен, зуб сохраняет жизнеспособность.

Витальная ампутация. Частичное удаление пульпы из коронковой части с сохранением её в корневых каналах. Выполняется под местной анестезией, применяется преимущественно у молодых пациентов при ограниченном воспалении.

Витальная экстирпация. Полное удаление пульпы под анестезией. Основной метод при выраженном поражении: каналы обрабатывают, промывают и пломбируют.

Девитальные методы. Пульпу предварительно умерщвляют пастой, наложенной под временную пломбу, и удаляют в следующее посещение. Применяют, когда анестезия невозможна или неэффективна.

По показаниям назначают антибактериальную терапию и физиопроцедуры — электрофорез с антисептиками, лазерную терапию.

Этапы лечения выглядят так:

• местная анестезия;
• удаление старой пломбы и раскрытие полости зуба, а при девитальном методе — наложение пасты с временной реставрацией;
• удаление пульпы, частичное или полное;
• механическая и антисептическая обработка каналов;
• пломбирование каналов с рентгенологическим контролем;
• временное закрытие на 5–7 дней;
• при отсутствии жалоб — постоянная реставрация или коронка.

Всё лечение занимает обычно два-три визита с интервалом в неделю. Боль при этом уходит уже после первого посещения, когда снято давление внутри зуба.

Отдельный вопрос, о котором часто забывают: депульпированный зуб становится хрупким. Он лишается кровоснабжения, дентин теряет влагу, а стенки после удаления кариозных тканей и раскрытия полости истончены.

Поэтому пломба как окончательное решение подходит только при небольшом объёме разрушения. Если утрачено больше половины коронки, ставят керамическую или композитную вкладку, а на жевательных зубах — коронку. Она распределяет нагрузку и защищает стенки от продольного скола, после которого зуб обычно уже не спасти.

Штифт сам по себе прочности не добавляет: он служит для удержания пломбировочного материала, а не для укрепления корня. При значительном разрушении используют культевую вкладку.

Без лечения инфекция уходит за пределы зуба, и сценарий становится предсказуемым.

Периодонтит. Воспаление тканей вокруг верхушки корня. Боль меняет характер: становится постоянной, ноющей, зуб больно накусывать.

Периапикальный абсцесс. Гнойный очаг у верхушки корня с отёком, выраженной болью и подъёмом температуры.

Периостит. Тот самый флюс — гной проникает под надкостницу, щека отекает.

Остеомиелит. Воспаление челюстной кости; состояние тяжёлое, требует госпитализации.

Распространение инфекции по сосудам с формированием множественных гнойных очагов — редкое, но самое опасное развитие событий.

Финалом любого из этих сценариев становится потеря зуба, а восстанавливать его придётся уже имплантом или мостовидной конструкцией.

Прополоскать рот тёплым солевым или содовым раствором, принять обезболивающее из группы НПВС по инструкции, жевать на противоположной стороне.

Нельзя греть щёку и делать согревающие компрессы — тепло усиливает приток крови к воспалённой пульпе и резко усиливает боль, а при гнойном процессе ускоряет его распространение. Не стоит класть таблетку анальгетика на десну: получится химический ожог слизистой. И бессмысленно ждать, пока «пройдёт само»: при пульпите боль действительно может стихнуть, но означает это гибель пульпы, а не выздоровление.

Однокорневой зуб лечат за один-два визита, многокорневой — за два-три, с интервалом около недели. При девитальном методе добавляется этап с пастой, и срок увеличивается.

Складывается стоимость из диагностики со снимком, анестезии, снятия старой реставрации, механической и медикаментозной обработки каналов — она зависит от их числа, — пломбирования каналов с контрольным снимком и восстановления коронковой части. Именно последний пункт часто оказывается основным по сумме, особенно если нужна вкладка или коронка.

Практический вывод: лечение кариеса до того, как он дошёл до пульпы, обходится в несколько раз дешевле. А перелечивание некачественно запломбированных каналов — дороже первичной эндодонтии.

• Проходить осмотр и профессиональную гигиену дважды в год: вторичный кариес по краю реставрации врач видит задолго до появления боли.
• Следить за состоянием пломб и сразу обращаться при сколе, потемнении края или ощущении шероховатости.
• Не терпеть, если после лечения зуб мешает при смыкании: завышенную реставрацию корректируют за пять минут.
• Восстанавливать зубы с большим объёмом разрушения вкладками и коронками, а не наращивать композитом снова и снова.
• Лечить кариес на ранних стадиях, пока до пульпы далеко.
• Сообщать врачу об аллергических реакциях на стоматологические материалы в прошлом.

«Раз зуб запломбирован, кариеса там быть не может». Может: вторичный кариес развивается по краю реставрации и под ней, и происходит это незаметно.

«Если боль прошла, лечиться не нужно». Стихание боли при пульпите чаще означает гибель пульпы и переход процесса в периодонтит.

«Можно вылечить, не снимая пломбу». Нельзя. Врач должен увидеть состояние пульпы, чтобы выбрать метод.

«Нерв удаляют всегда». Не всегда: при асептическом воспалении и раннем обращении иногда удаётся сохранить пульпу живой.

«Боль после лечения — это врач виноват». Не обязательно. Глубокая полость сама по себе означает, что пульпа была близка к воспалению ещё до вмешательства, и предсказать её реакцию не всегда возможно даже при безупречной работе.

«Депульпированный зуб больше не болит, значит, с ним ничего не случится». Он не чувствует боли, но может разрушаться и раскалываться, а воспаление у корня развивается бессимптомно.

Начинают с разбора причины: проверяют высоту реставрации по прикусу, краевое прилегание, делают снимок. Иногда выясняется, что боль вызвана не воспалением пульпы, а завышенной на доли миллиметра пломбой, и вопрос решается коррекцией.

Если подтверждается пульпит, старую реставрацию снимают полностью — оценить состояние тканей под ней иначе невозможно.

Работу ведут под изоляцией коффердамом, с контролем рабочей длины апекслокатором и рентгенологической проверкой пломбирования каналов. При сложной анатомии используют оптику.

Возможность сохранить пульпу живой рассматривают всерьёз, а не формально: при раннем обращении и асептическом воспалении биологический метод обсуждают как реальный вариант.

Восстановление коронковой части планируют сразу вместе с эндодонтическим этапом, чтобы зуб не остался под временной пломбой на месяцы и не раскололся под нагрузкой.

Пациенту объясняют, какие ощущения в ближайшие дни нормальны, а с какими нужно вернуться раньше срока. Это избавляет от лишней тревоги и от противоположной крайности — привычки терпеть боль неделями.

Может ли развиться пульпит под пломбой? Да, если при лечении остались инфицированные ткани, была нарушена герметичность или реставрация со временем разгерметизировалась.

Как болит пульпит под пломбой? Боль острая, приступообразная, усиливается ночью и от температурных раздражителей, долго не стихает после их устранения и отдаёт по ходу нерва.

Виден ли пульпит под пломбой на снимке? Рентген показывает вторичный кариес и состояние тканей у корня, но ранние стадии воспаления пульпы на нём не видны.

Может ли пройти сам? Асептическое воспаление изредка стихает, инфекционное — нет. Ждать в любом случае опасно.

Можно ли сохранить зуб? Почти всегда, если обратиться вовремя. Удаление обсуждают при трещине корня или разрушении, не позволяющем восстановить коронку.

Обязательно ли удалять нерв? Решает врач после диагностики. Чаще требуется частичное или полное удаление, реже возможен биологический метод.

Через сколько после пломбирования должна пройти чувствительность? При неглубокой полости — за два-три дня, при глубокой — до двух недель. Всё, что дольше или сильнее с каждым днём, требует осмотра.

Можно ли ставить коронку сразу после лечения каналов? Да, и при значительном разрушении это правильнее, чем откладывать: без защиты стенки депульпированного зуба скалываются в первые же месяцы.

Почему зуб болит при накусывании после лечения? Первые дни это нормально. Если боль сохраняется дольше недели или нарастает, чаще всего дело в завышенной реставрации, и нужна коррекция.

• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
• Лукиных Л. М. Пульпит. Клиника, диагностика, лечение. — Н. Новгород: НГМА, 2010.
• Клинические рекомендации «Болезни пульпы зуба» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Ricucci D., Loghin S., Siqueira J. F. Correlation between clinical signs and histologic findings of pulpitis // International Endodontic Journal. — 2019.
• Hargreaves K. M., Diogenes A. Treatment options for irreversible pulpitis under existing restorations // Journal of Endodontics. — 2020.