Лечение пульпита в Мурманске

Пульпит — воспаление нерва внутри зуба и самое частое осложнение кариеса. Именно он даёт ту самую ночную боль, которая не снимается таблетками и заставляет искать дежурного стоматолога. Разбираем, почему воспаляется пульпа, какие формы бывают — острая, гнойная, фиброзная, гипертрофическая, гангренозная, — чем боль при пульпите отличается от невралгии и периодонтита, как ставят диагноз и какие методы лечения применяют: от сохранения живой пульпы до полного удаления с пломбированием каналов. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Пульпа — мягкая ткань внутри полости зуба, состоящая из сосудов, нервных волокон и рыхлой соединительной ткани. Она питает дентин, отвечает за его восстановление и передаёт болевые сигналы, предупреждая о повреждении.

Пульпит — инфекционно-воспалительный процесс в этой ткани. Особенность его в том, что пульпа заключена в жёсткие стенки полости зуба и при отёке не имеет возможности расшириться. Давление внутри камеры растёт, сосуды сдавливаются, питание нарушается — отсюда и характер боли: сильная, пульсирующая, плохо снимающаяся обычными анальгетиками.

Болеют и взрослые любого возраста, и дети. По МКБ-10 состояние кодируется как К04.0 — пульпит, К04.1 — некроз пульпы, К04.2 — дегенерация пульпы.

Без лечения процесс не останавливается: пульпа погибает, а инфекция уходит по каналу за верхушку корня.

Основная причина — проникновение инфекции в пульповую камеру. Происходит это несколькими путями.

Через разрушенную коронку. Самый частый вариант: глубокий кариес разрушает эмаль и дентин, и бактерии получают прямой доступ к пульпе.

Через трещину или скол. Травма зуба нарушает герметичность даже при сохранной с виду коронке.

Ретроградно, через верхушку корня. Инфекция приходит из воспалённых околозубных тканей при пародонтите.

С током крови. Редкий, но реальный путь при ангине, синусите, остеомиелите — микроорганизмы заносятся в пульпу гематогенно.

Ятрогенный. Перегрев тканей при препарировании без охлаждения, чрезмерное высушивание полости, химическое раздражение материалами при лечении и протезировании.

Возбудителями обычно бывает смешанная микрофлора: стрептококки, стафилококки, гнилостные и анаэробные бактерии.

Отдельно стоит упомянуть дентикли и петрификаты — участки обызвествления внутри пульпы. Они сдавливают сосудисто-нервный пучок и способны вызывать боли без всякой инфекции.

Предрасполагают к пульпиту недостаточная гигиена, отсутствие регулярных осмотров и привычка откладывать лечение кариеса — попытки «полечить» его самостоятельно заканчиваются воспалением нерва практически всегда.

Патогенез. Под действием раздражителя пульпа отекает. В замкнутой камере это приводит к нарушению кровотока, гипоксии и гибели клеток. Сначала воспаление затрагивает участок ткани — это очаговая форма, затем распространяется на всю пульпу и переходит в диффузную, а при преобладании гноеродной флоры — в гнойную.

По течению. Острый — с внезапными выраженными болями. Острый гнойный, или пульпарный абсцесс, — тяжёлая форма, способная давать осложнения за пределами зуба. Хронический — длительное течение с периодами обострения и затишья.

По клинико-морфологическим признакам. Острый очаговый — воспалён отдельный участок пульпы. Острый диффузный — процесс охватывает всю ткань. Хронический фиброзный — самая частая хроническая форма, с разрастанием волокон соединительной ткани. Хронический гипертрофический — разрастание молодой грануляционной ткани, которая нередко выпирает из кариозной полости в виде полипа. Хронический гангренозный — с некрозом части или всей пульпы.

По состоянию пульпы. Обратимый — воспаление способно стихнуть, и ткань восстанавливается. Необратимый — требуется удаление пульпы. Именно это деление определяет тактику, и именно его врач устанавливает в первую очередь.

Острый очаговый. Боль приступообразная, возникает самопроизвольно, без раздражителя, усиливается ночью. Приступ длится от нескольких минут до получаса, светлые промежутки долгие. Пациент, как правило, ещё может указать больной зуб.

Острый диффузный. Развивается на вторые-третьи сутки из очагового. Приступы становятся длительнее, промежутки короче, боль отдаёт в ухо, висок, глазницу, соседние зубы, и определить источник самостоятельно уже невозможно.

Острый гнойный. Боль постоянная, рвущая, пульсирующая. Резко усиливается от горячего и заметно стихает от холодного — характернейший признак. Возможен подъём температуры и общее недомогание.

Хронический фиброзный. Боли появляются при обострении и от раздражителей — чаще от холодного, — но проходят не сразу, а через несколько минут. Вне обострения зуб может не беспокоить вовсе.

Хронический гипертрофический. Боли умеренные или отсутствуют, зато при жевании появляется кровоточивость из кариозной полости, а разросшаяся ткань видна невооружённым глазом.

Хронический гангренозный. Связан с некрозом пульпы. Характерны длительная ноющая боль от горячего, чувство распирания и неприятный запах из полости зуба. Коронка нередко темнеет.

Практический ориентир: если боль будит ночью и держится дольше минуты после холодного, речь почти наверняка о пульпите.

У детей пульпит развивается быстрее и протекает иначе. Каналы молочных зубов широкие, слой дентина тонкий, а кровоснабжение обильное, поэтому воспаление доходит до пульпы за считаные недели после появления кариозной полости.

Классической ночной боли часто не бывает: ребёнок просто перестаёт жевать на одной стороне, отказывается от холодного и сладкого, становится капризным во время еды. Иногда единственным признаком оказывается свищ на десне — то есть процесс уже вышел за пределы зуба.

Лечение подбирают с учётом того, насколько близка смена зуба. Чаще применяют витальную ампутацию с сохранением корневой пульпы или удаление пульпы с пломбированием каналов пастами, которые рассасываются одновременно с корнем и не мешают прорезыванию постоянного зуба. Материалы, применяемые у взрослых, здесь не используют.

Важный момент: очаг воспаления у корня молочного зуба расположен рядом с зачатком постоянного и способен нарушить формирование его эмали. Именно поэтому «всё равно выпадет» — плохой аргумент в пользу выжидания.

Без лечения острая форма переходит в хроническую, а дальше инфекция выходит за пределы зуба.

Периодонтит. Воспаление связочного аппарата, удерживающего корень. Боль становится постоянной, зуб болезнен при накусывании.

Периостит. Воспаление надкостницы — флюс, с отёком десны и щеки.

Остеомиелит. Гнойное воспаление челюстной кости, требующее госпитализации.

Абсцесс и флегмона. Гнойные очаги в мягких тканях лица и шеи.

Сепсис. Редкое, но угрожающее жизни распространение инфекции по кровотоку.

Инфекционно-аллергические процессы. Постоянный очаг сенсибилизирует организм и способен отражаться на почках, суставах и сердце.

Врач начинает с расспроса: когда появилась боль, приступами ли она идёт, будит ли ночью, от чего усиливается, как долго держится после раздражителя. Уже эти ответы позволяют предположить форму.

Осмотр и зондирование. Кариозная полость исследуется зондом: при очаговом процессе болезненна отдельная точка на дне, при диффузном — всё дно, при гангренозном зондирование безболезненно, пока инструмент не дойдёт до устьев каналов.

Термопробы. Тампоны с холодной и горячей водой. При пульпите реакция длительная, сохраняется после устранения раздражителя; при гнойной форме характерно облегчение от холодного.

Электроодонтодиагностика. Определяет жизнеспособность пульпы по порогу возбудимости. Значения растут по мере углубления воспаления и резко повышаются при некрозе.

Перкуссия. Помогает понять, вышел ли процесс за пределы зуба: при чистом пульпите постукивание безболезненно.

Рентгенография. Выявляет скрытые кариозные полости, число и форму каналов, состояние тканей у верхушки корня.

Конусно-лучевая томография. Применяется при сложной анатомии, подозрении на дополнительный канал или трещину.

Отдельная задача — не спутать пульпит с невралгией тройничного нерва: при невралгии боль молниеносная, провоцируется прикосновением к определённой точке лица и не связана с температурой.

Выбор зависит от того, обратимо воспаление или нет.

Биологический метод. Полное сохранение живой пульпы. Показан при обратимом воспалении, у молодых пациентов, при раннем обращении. В первое посещение под анестезией убирают разрушенный дентин, обрабатывают полость антисептиками, накладывают лечебную прокладку с гидроксидом кальция или трикальцийсиликатом и ставят временную пломбу. Через неделю, если приступов не было, реставрацию делают постоянной, а затем наблюдают за зубом по снимкам.

Витальная ампутация. Удаляют коронковую пульпу, сохраняя корневую живой. Применяют у молодых пациентов при удовлетворительном состоянии зуба и ограниченном воспалении. Вторым посещением временную пломбу меняют на постоянную.

Витальная экстирпация. Основной метод при необратимом пульпите: под анестезией удаляют всю пульпу, обрабатывают каналы инструментами и растворами, определяют рабочую длину, пломбируют каналы гуттаперчей с силером и восстанавливают коронковую часть. Нередко всё выполняется в одно посещение.

Девитальная экстирпация. Применяется, когда анестезия невозможна — например, при аллергии на анестетики. В первое посещение накладывают девитализирующую пасту под временную пломбу, во второе удаляют пульпу и пломбируют каналы.

Удаление зуба. Крайняя мера при распространении инфекции на периодонт и кость, продольной трещине корня или невозможности восстановить коронку. После заживления место замещают имплантом.

До визита к врачу можно принять обезболивающее из группы НПВС и прополоскать рот тёплым содово-солевым раствором. Греть щёку категорически нельзя — тепло усиливает приток крови и делает боль невыносимой, а при гнойной форме ускоряет распространение инфекции.

Умеренная болезненность при накусывании в течение нескольких дней после пломбирования каналов — норма: периодонт реагирует на манипуляции.

Насторожить должна нарастающая боль. Причины обычно предсказуемы: неполное удаление инфицированных тканей, некачественное пломбирование каналов — недостаточное или с выведением материала за верхушку, — травмирование стенки канала при обработке, отлом инструмента в канале, пропущенный дополнительный канал.

Отдельная причина — завышенная реставрация: зуб перегружается при смыкании, и появляется боль при накусывании. Устраняется коррекцией за несколько минут.

В любом из этих случаев нужен снимок и осмотр, а не ожидание. Современная эндодонтия позволяет перелечить канал, извлечь отломок инструмента или выполнить резекцию верхушки корня, сохранив зуб.

Депульпированный зуб становится хрупким: он лишён кровоснабжения, а стенки после раскрытия полости истончены. Обычная пломба уместна при небольшом объёме разрушения; если утрачено больше половины коронки, ставят вкладку или коронку.

Особенно это касается жевательных зубов, где нагрузка максимальна. Продольный скол стенки — самая частая причина удаления зубов, пролеченных когда-то по поводу пульпита.

Штифт прочности не добавляет — он удерживает пломбировочный материал. При значительном разрушении применяют культевую вкладку с последующей коронкой.

При своевременном лечении прогноз благоприятный: зуб сохраняется и служит десятилетиями. Условия два — качественная обработка и пломбирование каналов и герметичное восстановление коронковой части.

• Проходить осмотр и профессиональную гигиену дважды в год, чтобы лечить кариес до того, как он дойдёт до пульпы.
• Чистить зубы дважды в день и очищать межзубные промежутки нитью или ирригатором.
• Не откладывать лечение кариеса при первых признаках — реакции на сладкое, холодное, застревании пищи.
• Не пытаться лечиться самостоятельно: полоскания и обезболивающие лишь оттягивают развязку.
• Восстанавливать разрушенные зубы вкладками и коронками, а не наращивать композитом повторно.
• Защищать зубы капой при бруксизме и в контактных видах спорта — трещина коронки открывает прямой путь к пульпе.

Отдельная ситуация, где решение принимают не только по состоянию пульпы.

Каналы восьмёрок часто узкие, сильно искривлённые и ветвящиеся, а доступ к ним ограничен: рот открывается не полностью, инструмент подводится под неудобным углом. Качественно обработать такую систему каналов удаётся не всегда, а некачественно пролеченный зуб мудрости становится источником хронической инфекции.

Поэтому при пульпите восьмёрки врач оценивает, нужна ли она вообще: есть ли антагонист, участвует ли зуб в жевании, правильно ли стоит в дуге, не разрушает ли соседнюю семёрку. Если зуб функционально бесполезен, разумнее его удалить, а не лечить.

Лечение оправдано, когда восьмёрка стоит ровно, имеет смыкание с противоположной челюстью или планируется как опора под протез. В этом случае работу ведут по томограмме, с оптикой, и объясняют пациенту, что прогноз здесь скромнее, чем на других зубах.

Однокорневой зуб чаще лечат в одно посещение продолжительностью около часа. Многокорневой — за один-два визита, при девитальном методе добавляется неделя ожидания. Биологический метод требует наблюдения в течение нескольких месяцев с контрольными снимками.

Складывается стоимость из диагностики со снимком, анестезии, обработки кариозной полости, механической и медикаментозной обработки каналов — а она тем дороже, чем больше каналов, — их пломбирования с рентгенологическим контролем и восстановления коронковой части. Отдельно считаются вкладка или коронка, если разрушение значительное, и конусно-лучевая томография при сложной анатомии.

Практическая арифметика проста: лечение кариеса до того, как он дошёл до пульпы, обходится в несколько раз дешевле, а перелечивание некачественно запломбированных каналов — заметно дороже первичной эндодонтии. Именно поэтому откладывать визит при первых приступах невыгодно и с чисто денежной точки зрения.

«Если боль прошла, лечиться не нужно». Стихание боли чаще всего означает гибель пульпы и переход процесса в периодонтит.

«Нерв удаляют всегда». При обратимом воспалении и раннем обращении пульпу иногда удаётся сохранить живой.

«Депульпированный зуб мёртвый и долго не прослужит». При герметичном пломбировании каналов и правильном восстановлении коронки он служит десятилетиями.

«Пульпит можно вылечить антибиотиками». Нельзя: препарат не проникает в замкнутую камеру с нарушенным кровотоком.

«Ночная боль — это от нервов». Самопроизвольная ночная боль в зубе — почти всегда признак воспаления пульпы.

«Пульпит бывает только у тех, кто не чистит зубы». Хорошая гигиена снижает риск, но не исключает его: пульпит развивается и после травмы, и под старой реставрацией, и при трещине эмали, незаметной глазу.

Пациента с острой болью принимают в день обращения: пульпитная боль не относится к тем, что можно перетерпеть до записи на следующей неделе.

Диагноз ставят по совокупности данных — характер боли, зондирование, термопробы, электроодонтодиагностика, снимок. От формы напрямую зависит, можно ли сохранить пульпу живой.

Работу ведут под изоляцией коффердамом: попадание слюны в канал сводит на нет всю обработку. Рабочую длину контролируют апекслокатором и подтверждают снимком.

Каналы промывают активированными растворами, а при сложной анатомии используют оптику — пропущенный канал остаётся самой частой причиной неудачи эндодонтического лечения.

Восстановление коронковой части планируют вместе с лечением каналов, чтобы зуб не месяцами стоял под временной пломбой.

Может ли пульпит пройти сам? Нет. Боль способна стихнуть, но это означает гибель пульпы, а не выздоровление.

Больно ли лечить? Нет, лечение проводится под местной анестезией. При выраженном воспалении обезболивание требует дополнительных приёмов, но врач добивается полного эффекта.

За сколько визитов лечат пульпит? Чаще за один-два. При девитальном методе или сложной анатомии — за два-три.

Обязательно ли ставить коронку после лечения? При значительном разрушении — да. При небольшой полости достаточно пломбы или вкладки.

Почему зуб потемнел после лечения? Изменение цвета связано с отсутствием пульпы и остатками пломбировочных материалов. Решается внутриканальным отбеливанием, виниром или коронкой.

Бывает ли пульпит на молочных зубах? Да, и развивается он быстрее из-за широких каналов и тонкого слоя дентина. Лечат щадящими методами с пастами, рассасывающимися вместе с корнем.

Можно ли лететь на самолёте с пульпитом? Крайне нежелательно: перепад давления резко усиливает боль в воспалённой пульпе. Зуб лучше пролечить до поездки.

• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
• Лукиных Л. М. Пульпит. Клиника, диагностика, лечение. — Н. Новгород: НГМА, 2010.
• Клинические рекомендации «Болезни пульпы зуба» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• European Society of Endodontology. Quality Guidelines for Endodontic Treatment. 2021.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).