Лечение пришеечного кариеса в Мурманске

Пришеечный кариес поражает самую уязвимую часть зуба — узкую полоску у границы с десной, где эмаль тоньше всего. Это самая быстрая форма кариозного процесса: от белого пятна до пульпита здесь проходят недели, а не годы, и всё это время дефект прячется под краем десны. Разбираем, почему шейка зуба страдает первой, как отличить пришеечный кариес от клиновидного дефекта, чем опасна циркулярная форма, как лечат каждую стадию и что делать, если после лечения зуб продолжает болеть. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Пришеечный кариес — форма кариозного процесса, расположенная в области шейки зуба: узкого участка между коронкой и корнем, прикрытого краем десны. Второе название — цервикальный.

По числу поражённых зубов его делят на единичный (от одного до трёх), множественный (от трёх до десяти) и системный, когда затронуто десять и более зубов. Системный характер почти всегда указывает на общую причину: сухость во рту, эндокринное заболевание или резкое изменение рациона.

По времени возникновения выделяют первичный, развившийся впервые, и вторичный — рецидив на месте ранее поставленной пломбы.

По глубине — неосложнённый, когда разрушены только эмаль и дентин, и осложнённый, при котором инфекция уже проникла в полость зуба, каналы и периодонт с развитием пульпита или периодонтита.

Дело в анатомии, и это ключ ко всему поведению болезни.

Толщина эмали в области шейки — около 0,01 мм, тогда как на жевательной поверхности коронки она достигает двух миллиметров. Защитный барьер здесь минимальный, и кислоты преодолевают его в разы быстрее.

Участок у десны труднее всего очистить: щетинки щётки скользят по выпуклой поверхности и не заходят под десневой край. Там накапливается мягкий налёт, затем формируется зубной камень.

Шейка прикрыта десной, поэтому начало процесса протекает незаметно — ни пациент, ни иногда врач при беглом осмотре его не видят. Обнаруживается пришеечный кариес чаще уже на средней или глубокой стадии.

И, наконец, расстояние до пульпы здесь минимальное. Разрушив тонкую эмаль и слой дентина, инфекция быстро доходит до нерва, поэтому осложнения развиваются стремительно.

Основная причина — бактерии зубного налёта, вырабатывающие кислоты из остатков углеводов. Но есть факторы, которые многократно ускоряют процесс.

Нарушение гигиены. Прежде всего неправильная техника чистки: горизонтальные движения не выметают налёт из-под десневого края.

Частое употребление сладкого без последующего полоскания. Значение имеет не количество сахара, а число кислотных атак в течение дня.

Приём некоторых лекарств. Глюкокортикоиды, отдельные антибиотики, а также препараты, снижающие слюноотделение.

Курение. Нарушает кровообращение в дёснах, способствует воспалению и образованию карманов, где задерживается пища и налёт.

Дефекты развития эмали. Изначально тонкий слой, щелевидные углубления, нарушения минерализации.

Сухость во рту. Слюна смывает бактерии и нейтрализует кислоты; при её нехватке защита исчезает.

Эндокринные нарушения. Сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, гормональные перестройки.

Беременность. Кальций расходуется на формирование скелета плода, а состав слюны меняется.

Профессиональные вредности. Работа с кислотами, тяжёлыми металлами, абразивной пылью.

Сопутствующие болезни. Нарушения функции слюнных желёз, авитаминозы, состояния со сниженным иммунитетом.

Стадии сменяют друг друга быстрее, чем при кариесе другой локализации, — это главная особенность.

Стадия пятна. На эмали у десны появляется матовое белое пятно: ткань потеряла кальций и блеск. Жалоб обычно нет, изредка возникает оскомина от кислого. Единственная стадия, на которой процесс обратим без бормашины.

Поверхностная. Эмаль продолжает терять минералы и разрушается, поверхность становится шероховатой, цвет — желтоватым. Появляется кратковременная реакция на холодное, кислое и сладкое.

Средняя. Эмаль разрушена, полость доходит до середины слоя дентина, дефект тёмный и заметный. Боль от раздражителей отчётливая, но проходит после их устранения.

Глубокая. Полость расширяется вглубь, от пульпы её отделяет тонкая прослойка дентина. Боли усиливаются, появляется реакция на горячее, а любое попадание пищи вызывает выраженный дискомфорт.

Циркулярная. Особая форма: поражение охватывает шейку по всей окружности, и коронка со временем просто отламывается. У детей от грудного до дошкольного возраста её называют бутылочным кариесом — она связана с длительным ночным кормлением из бутылочки, когда сладкая жидкость подолгу остаётся на зубах. У взрослых циркулярный пришеечный кариес встречается при сниженном иммунитете, курении, злоупотреблении алкоголем и плохой гигиене.

Осложнения при этой локализации наступают быстрее, чем при любой другой.

Пульпит. Воспаление пульпы с сильными приступообразными болями, усиливающимися ночью и отдающими в висок и ухо.

Периодонтит. Инфекция спускается по каналу за верхушку корня. Боль становится постоянной, ноющей, зуб реагирует на накусывание.

Периапикальный абсцесс. Гнойный очаг у верхушки корня с выраженной болью, отёком и лихорадкой.

Остеомиелит. Воспаление костной ткани челюсти; состояние тяжёлое, требует госпитализации.

Пародонтит. Воспаление переходит на околозубные ткани: дёсны отекают и кровоточат, образуются карманы, зуб постепенно теряет опору.

Переход на соседние зубы. Инфекция распространяется вбок, и формируется множественное поражение шеек.

Отлом коронки. Финал циркулярной формы: зуб обламывается на уровне десны, и восстанавливать приходится уже корень.

Эти состояния часто путают, а лечат их по-разному: клиновидный дефект — некариозное поражение, связанное с механической нагрузкой и травмой при чистке.

Практический ориентир: если дно дефекта гладкое и полированное, это почти наверняка клиновидный дефект. Если шероховатое и мягкое — кариозный процесс.

Осмотр начинают со стоматологического зеркала, а дефект исследуют зондом: при кариесе инструмент задерживается в размягчённых тканях. Десну при необходимости отодвигают ретракционной нитью — иначе поражённый участок просто не виден.

Прицельная рентгенография. Определяет глубину и объём полости, а также состояние тканей у верхушки корня, если есть подозрение на осложнение.

Электроодонтодиагностика. Оценивает жизнеспособность пульпы: показатели говорят о том, воспалена она или ещё здорова.

Лазерная флюоресценция. Прибор подсвечивает деминерализованные участки и хорошо работает там, где визуально изменения минимальны.

Витальное окрашивание. Метиленовый синий или фуксин прокрашивают поражённую эмаль, ставшую проницаемой для красителя, и очерчивают границы очага.

Трансиллюминация. Просвечивание коронки лампой выявляет скрытые полости под внешне сохранной поверхностью.

Особенность лечения в том, что твёрдых тканей здесь мало, доступ затруднён краем десны, а зона очень чувствительна. Поэтому работу почти всегда ведут под местной анестезией — и тогда она проходит безболезненно.

На стадии пятна. Инструментальное вмешательство не требуется. Проводят профессиональную чистку, а затем курс реминерализующей терапии: аппликации кальций-фосфатных составов, покрытие фторлаком, подбор паст для домашнего применения. Дополнительно применяют метод инфильтрации Icon, при котором жидкий полимер заполняет поры эмали и останавливает процесс без бормашины.

На поверхностной стадии. Начинают с профессиональной гигиены, затем сошлифовывают поражённый слой эмали, полируют поверхность и проводят реминерализацию. При заметном дефекте ставят небольшую пломбу.

На средней стадии. Лечение за одно посещение, около 30–40 минут. Снимают зубные отложения, изолируют зуб, отодвигают десну ретракционной нитью, препарируют полость, обрабатывают адгезивом и пломбируют композитом послойно, а затем шлифуют и полируют реставрацию.

На глубокой стадии. Обычно в два визита. Сначала — удаление налёта, отодвигание десны, тщательное препарирование, наложение лечебной прокладки с гидроксидом кальция и временная пломба. Через несколько дней, если зуб спокоен, ставят постоянную реставрацию. При выраженном разрушении шейки применяют стеклоиономерные материалы: они выделяют фтор и лучше держатся во влажной придесневой зоне.

Что можно сделать дома. Вылечить пришеечный кариес самостоятельно нельзя даже на стадии пятна: качественная реминерализация требует профессиональной очистки поверхности и правильной последовательности аппликаций. Домашние средства — фторсодержащая паста, ополаскиватель, ирригатор — работают только как поддержка назначенного врачом курса.

У детей чаще всего встречается циркулярная, бутылочная форма. Её причина — длительный контакт зубов со сладкой жидкостью, особенно ночью, когда слюноотделение снижено. Поражаются в первую очередь верхние резцы, и процесс идёт очень быстро: коронки могут обломиться в течение нескольких месяцев. Лечат серебрением на ранних стадиях, реминерализацией, пломбированием, а при значительном разрушении ставят детские коронки.

При беременности пришеечный кариес развивается активнее из-за изменения состава слюны, токсикоза и расхода кальция. Лечить его нужно, и откладывать нежелательно: за несколько месяцев поверхностный дефект успевает дойти до пульпы. Плановые вмешательства предпочтительнее во втором триместре, анестетики подбирают из разрешённых при беременности.

Небольшая болезненность в течение двух-трёх дней с постепенным стиханием — норма: ткани реагируют на препарирование и близость пульпы.

Насторожить должна боль, которая нарастает, не стихает через несколько дней, становится пульсирующей или появляется ночью. Причин может быть несколько.

Первая — недостаточно тщательная обработка полости перед пломбированием, из-за чего инфекция сохранилась под реставрацией и процесс продолжается. Вторая — развитие пульпита: пришеечная область расположена близко к нерву, и воспаление иногда начинается уже после лечения. Третья — завышенная пломба, из-за которой зуб перегружается при смыкании. Четвёртая — воспаление десны в зоне вмешательства: дёсны отекают, болят, кровоточат, край отходит от коронки.

В любом из этих случаев нужен осмотр, а не выжидание: чем раньше выявлена причина, тем проще она устраняется.

На стадии пятна достаточно одного визита и последующего курса аппликаций, который можно проводить дома по назначению врача. Поверхностный и средний пришеечный кариес лечат за одно посещение продолжительностью 30–40 минут на зуб. Глубокий требует двух визитов с интервалом в несколько дней, а при развитии пульпита сроки увеличиваются до лечения каналов.

Складывается стоимость из консультации и диагностики, профессиональной гигиены, самой реставрации и, при необходимости, прицельного снимка. На цену влияют стадия, материал — композит или стеклоиономер — и число поражённых зубов. Реминерализующая терапия и инфильтрация оплачиваются отдельно, но обходятся заметно дешевле пломбирования.

Разница в затратах между стадиями наглядна: остановить процесс на белом пятне стоит в разы дешевле, чем лечить пульпит с последующим восстановлением коронковой части. Учитывая, насколько быстро пришеечный кариес переходит из стадии в стадию, эта арифметика имеет практический смысл.

Специальной подготовки не требуется, но несколько мер помогут не ухудшить ситуацию.

Смените щётку на мягкую и откажитесь от отбеливающих паст с высокой абразивностью: в области шейки они снимают то немногое, что осталось от эмали. Чистите выметающими движениями от десны, без сильного нажима.

Сократите сладкое и перекусы, а после еды полощите рот водой — каждая кислотная атака в этой зоне обходится дороже, чем на жевательной поверхности.

При заметной чувствительности помогают пасты с фторидом или нитратом калия, но это временная мера: сам дефект они не закрывают.

Не пытайтесь вычистить потемневший участок зубочисткой или жёсткой щетиной — так легко травмировать десневой край и получить воспаление вдобавок к кариесу. И не откладывайте приём: пришеечный кариес развивается быстрее любой другой формы, и неделя ожидания здесь действительно имеет значение.

• Ограничить легкоусвояемые углеводы — сладости, сдобу, газированные напитки — и не делать частых перекусов в течение дня.
• Включать в рацион молочные продукты как источник кальция и фосфора.
• Чистить зубы дважды в день мягкой щёткой выметающими движениями от десны к краю коронки, пастой с фтором, подобранной стоматологом.
• Полоскать рот после каждого приёма пищи, очищать промежутки нитью или ирригатором.
• Посещать стоматолога дважды в год для профессиональной гигиены и выявления ранних стадий.
• Не давить на щётку: избыточный нажим травмирует десневой край и обнажает шейку зуба.

Эти две проблемы связаны теснее, чем кажется. Воспалённая десна кровоточит, отходит от коронки и обнажает шейку зуба — участок, где эмали почти нет, а цемент корня разрушается кислотами ещё быстрее.

Работает это и в обратную сторону. Пломба, край которой нависает над десной, постоянно травмирует ткани и удерживает налёт, поэтому качественная полировка реставрации в придесневой зоне — не косметика, а профилактика воспаления.

Отдельная ситуация — рецессия десны, когда край её опускается и шейка оголяется без всякого воспаления. Причины разные: тонкий биотип десны, неправильная техника чистки, ортодонтическое лечение, возрастные изменения. Обнажённая поверхность корня покрыта не эмалью, а цементом, и кариес на ней развивается стремительно, поэтому такие зоны требуют отдельного внимания: фторирование, мягкая щётка, регулярный контроль.

Если дёсны кровоточат при чистке, разбираться нужно с ними одновременно с лечением зуба — иначе новый дефект появится рядом со старой пломбой.

«Пятно у десны — это просто налёт». Матовое белое пятно, которое не снимается щёткой, — начальная стадия кариеса, и это лучший момент для лечения.

«Раз не болит, лечить рано». При этой локализации боль появляется тогда, когда до пульпы остаются доли миллиметра.

«Отбеливающая паста уберёт пятно». Абразивная паста истончает и без того тонкую эмаль в области шейки и ускоряет разрушение.

«У детей молочные зубы лечить не нужно — всё равно выпадут». Циркулярная форма приводит к отлому коронок задолго до смены зубов и влияет на зачатки постоянных.

Осмотр проводят с увеличением и после профессиональной гигиены: под налётом придесневые дефекты часто не видны вовсе.

Десну обязательно отодвигают ретракционной нитью, чтобы увидеть истинную границу поражения. Пломба, поставленная «вслепую», по краю десны почти всегда даёт рецидив.

Материал подбирают по ситуации: композит там, где важна эстетика зоны улыбки, стеклоиономер — в глубокой придесневой области, где сложно добиться идеальной сухости.

На ранних стадиях предлагают безбормашинные варианты — реминерализующую терапию или инфильтрацию, если процесс ещё не разрушил эмаль.

Отдельно разбирают причину: технику чистки, жёсткость щётки, состояние дёсен, сухость во рту. Множественный пришеечный кариес — это всегда сигнал искать общий фактор, а не просто ставить пломбы одну за другой.

Чем лечение отличается от обычного? Требуется отодвигание десны, работа в условиях повышенной влажности и особая осторожность из-за тонких стенок в области шейки.

Почему нельзя лечиться дома? Даже начальная стадия требует профессиональной очистки и правильного курса реминерализации. Домашние попытки затягивают время, а процесс здесь идёт быстро.

Бывает ли пришеечный кариес на молочных зубах? Да, и нередко в циркулярной, бутылочной форме — самой агрессивной.

Какую пасту использовать? С фтором и низкой абразивностью. Отбеливающие пасты при этой локализации противопоказаны.

Может ли кариес вернуться под пломбой? Может: это вторичный кариес по краю реставрации. Причины — нарушение краевого прилегания или сохранившиеся факторы риска.

Почему пятно появилось сразу на нескольких зубах? Это признак системного поражения. Нужно искать общую причину: сухость во рту, эндокринные нарушения, изменение питания.

• Боровский Е. В., Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 2011.
• Власова М. И., Чибисов С. М. Исследование структуры гибридной зоны при лечении кариозных полостей пришеечной локализации // Современные проблемы науки и образования. — 2015.
• Клинические рекомендации «Кариес зубов» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Mackenzie L., Banerjee A. The minimally invasive management of early caries: a practical guide // Prim Dent J. — 2014.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске.