Лечение периодонтита в Мурманске

Периодонтит — воспаление связки, удерживающей зуб в челюсти, и самое частое продолжение нелеченого кариеса и пульпита. Зуб при этом уже не просто болит: инфекция вышла за пределы корня, и вокруг его верхушки формируется очаг, который постепенно разрушает кость. Разбираем анатомию, причины и механизм развития, все формы — острую и хроническую, апикальную и краевую, — симптомы, методы диагностики, современные схемы лечения от каналов до зубосохраняющих операций, а также прогноз и профилактику. Лечение в Мурманске проводит клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Немного анатомии. Периодонт — соединительнотканная связка шириной в доли миллиметра, расположенная между цементом, покрывающим корень зуба, и стенкой костной альвеолы. Пучки её волокон идут в разных направлениях и работают как амортизатор: они удерживают зуб, распределяют жевательную нагрузку, питают ткани и передают в мозг информацию о силе давления.

Периодонтит — воспаление этой связки. Опасность в том, что периодонт находится в замкнутом пространстве: воспалительная жидкость не имеет свободного оттока, давление нарастает, и инфекция ищет выход в кость, под надкостницу или в мягкие ткани.

Различают два принципиально разных варианта. Апикальный (верхушечный) периодонтит поражает ткани у верхушки корня и почти всегда является осложнением кариеса и пульпита — инфекция приходит изнутри, по корневому каналу. Маргинальный (краевой) развивается «сверху»: воспаление спускается от десны вдоль корня при плохой гигиене и болезнях пародонта.

Механизм зависит от того, острый процесс или хронический.

Острый периодонтит. Внутризубные причины — кариозная инфекция, дошедшая через некротизированную пульпу до апекса; токсическое действие материалов, например мышьяковистой пасты при лечении пульпита (мышьяковистый периодонтит); аллергическая реакция на препараты, применявшиеся в канале. Внезубные — острая травма зуба, медикаментозное воздействие при общем лечении, аллергия на лекарственные средства, занос инфекции по сосудам из соседних или отдалённых очагов.

Основные проявления острого воспаления — отёк и экссудация. Первые два-три дня жидкость негнойная, серозная; затем присоединяется микрофлора, и процесс переходит в гнойный. Заканчивается острый периодонтит либо выздоровлением при своевременном лечении, либо переходом в хроническую форму.

Хронический периодонтит. Это всегда длительное малозаметное течение, при котором преобладает пролиферация — разрастание соединительной ткани. Причины: недолеченный острый процесс, постоянное микротравмирование завышенной пломбой или протезом (травматический периодонтит), ошибки предыдущего эндодонтического лечения — недопломбированный или пропущенный канал.

В зависимости от того, какая ткань разрастается, выделяют три формы. Гранулирующая — в апикальной области разрастается молодая рыхлая грануляционная ткань, активно разрушающая кость; именно эта форма чаще всего даёт свищи. Фиброзная — самая доброкачественная: периодонт утолщается за счёт грубых волокон, что видно на снимке как расширение периодонтальной щели. Гранулематозная — формируется зубная гранулема, округлое образование из грануляций в плотной капсуле, способное со временем превратиться в кистогранулему и затем в радикулярную кисту.

Самой распространённой в отечественной практике остаётся классификация по И. Г. Лукомскому. Острый периодонтит делят на негнойный (серозный) и гнойный, каждый из которых бывает локальным или распространённым — диффузным. Хронический — на гранулирующий, фиброзный и гранулематозный. Отдельно выделяют хронический периодонтит в фазе обострения: клинически он выглядит как острый, но на снимке видны давние изменения кости.

По МКБ-10 состояние кодируется так: К04.4 — острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения, К04.5 — хронический апикальный периодонтит, К04.6 — периапикальный абсцесс со свищом, К04.7 — периапикальный абсцесс без свища, К04.8 — корневая киста.

По происхождению периодонтиты бывают инфекционные, травматические, аллергические, медикаментозные и токсические. Практический смысл этого деления прост: пока не устранена причина, лечение результата не даст.

Острый апикальный периодонтит начинается с ноющей локальной боли: пациент точно указывает больной зуб, и это отличает его от пульпита, при котором боль «разлита» по половине челюсти. Зуб становится болезненным при накусывании, появляется ощущение, что он стал выше остальных.

Через два-три дня в очаге накапливается серозная жидкость. Боль усиливается, становится постоянной, десна над зубом отекает.

Стадия нагноения даёт главный симптом — острые пульсирующие, порой невыносимые боли, отдающие в ухо, висок, глаз. Зуб приобретает подвижность, прикоснуться к нему невозможно, поднимается температура, появляются слабость и головная боль, увеличиваются подчелюстные лимфоузлы. Именно в этот период чаще всего и обращаются к врачу.

Хронический периодонтит проявляется гораздо скромнее, и в этом его коварство. При гранулирующей форме бывают частые обострения: зуб умеренно ноет, становится подвижным, на десне периодически появляется свищ, из которого выделяется гной, а после его закрытия наступает мнимое благополучие. Фиброзная форма протекает практически бессимптомно, и её обнаруживают случайно на рентгене. Гранулематозная молчит, пока гранулема растёт; при значительных размерах она сдавливает окружающие ткани, нарушает кровоснабжение и даёт обострение — иногда впервые за годы.

Отдельный признак хронического процесса — изменение цвета коронки: зуб с погибшей пульпой сереет и выглядит тусклее соседних.

Понимание того, как разворачивается процесс, помогает не пропустить момент, когда лечение ещё простое.

Первые один-два дня. Стадия интоксикации: боль ноющая, локальная, усиливается при надавливании на зуб. Общее состояние не нарушено, температура тела нормальная. На этой стадии зуб чаще всего удаётся вылечить за два посещения.

Со второго по третий-четвёртый день. Стадия экссудации, пока негнойная. Боль становится постоянной, зуб реагирует на любое касание, появляется чувство его выдвижения из зубной ячейки. Присоединяется лёгкое недомогание.

С четвёртого-пятого дня. Стадия гнойного воспаления. Боль пульсирующая, отдаёт в ухо и висок, десна отекает, температура тела поднимается до 38 градусов, нарастает общее недомогание. В эти дни высока вероятность проникновения гноя под надкостницу.

Дальше — две развилки. Либо пациент попадает к врачу и очаг дренируют, либо острый периодонтит стихает сам, перейдя в хронический: боль уходит, а разрушение кости продолжается годами.

Именно поэтому любая установка обезболивающего «на потом» опасна: этиология процесса никуда не девается, а стадии сменяют друг друга независимо от того, чувствует человек боль или нет.

Последствия непролеченного воспаления периодонта бывают тяжёлыми и выходят далеко за пределы стоматологии.

Острый гнойный периодонтит может осложниться периоститом — воспалением надкостницы с формированием поднадкостничного абсцесса, то есть тем самым «флюсом». Дальнейшее распространение гноя даёт остеомиелит челюсти, абсцессы и флегмоны околочелюстных мягких тканей, а в редких, но реальных случаях — сепсис.

Хронический периодонтит разрушает костную ткань вокруг корня, приводит к образованию кист, длительно незаживающих свищей, в том числе выходящих на кожу лица. Постоянный очаг инфекции в организме повышает нагрузку на иммунную систему и связан с обострением заболеваний почек, суставов и сердца.

Наконец, самый частый исход — потеря зуба и всё, что за ней следует: смещение соседей, перегрузка сустава, необходимость имплантации.

Диагностика начинается с расспроса: врач выясняет, как началась и протекала болезнь, лечился ли зуб раньше, чем снимали боль. Затем проводится инструментальный осмотр.

Зондирование и перкуссия. Определяют глубину и ширину кариозной полости, реакцию на постукивание — при периодонтите она резко болезненна по вертикали.

Электроодонтодиагностика. Оценивает порог возбудимости пульпы. При воспалении периодонта показатели значительно превышают норму, что говорит о некрозе пульпы.

Термопробы. Реакция на холодное и горячее при периодонтите чаще всего отсутствует или заметно снижена — ещё одно отличие от пульпита.

Окрашивание и просвечивание. Водные красители выявляют скрытые поверхностные кариозные полости, а трансиллюминация лампой показывает крупные полости при незначительном внешнем разрушении коронки.

Рентгенография. Основной метод. При остром процессе снимок показывает кариозную полость, сообщающуюся с полостью зуба, а изменения кости ещё не успели сформироваться. При гранулирующей форме видно разрушение кости у верхушки корня с размытыми очертаниями, при фиброзной — расширение периодонтальной щели, при гранулематозной — округлый очаг с чёткими границами.

Компьютерная томография. Нужна, когда требуется детально оценить объём разрушения кости, число и анатомию каналов, отношение очага к гайморовой пазухе и нижнечелюстному каналу.

Лабораторная диагностика. Общий анализ крови отражает выраженность воспаления; посев отделяемого из свища с определением чувствительности к антибиотикам применяют при упорном хроническом течении.

Лечится это заболевание только в клинике. Домашние методы — полоскания, компрессы, народные средства — не устраняют причину: инфицированную систему корневых каналов невозможно обработать снаружи.

При маргинальной форме начинают с лечения околозубных тканей: этим занимается пародонтолог, а при выраженном разрушении опоры решают вопрос об удалении.

Основной путь при апикальной форме — консервативная эндодонтическая терапия. Разберём её по этапам.

Первый приём. Полное обезболивание местной анестезией. Удаляют старую пломбу, если зуб лечили раньше, раскрывают и расширяют кариозную полость, убирая инфицированный дентин. Затем убирают распад пульпы, дают отток гною через канал, обрабатывают каналы инструментами по всей рабочей длине и обильно промывают антисептическими растворами. На дно очищенной полости накладывают лекарственную прокладку с антибактериальным и противовоспалительным действием — чаще всего на основе гидроксида кальция — и ставят временную пломбу.

Второй приём. Временную пломбу снимают, оценивают состояние, повторно обрабатывают каналы и накладывают новую лечебную прокладку.

Третий и последующие приёмы. Болевые ощущения уходят не сразу, и повязки меняют до тех пор, пока врач не убедится, что воспаление стихло: зуб не реагирует на накусывание, из каналов нет отделяемого, десна спокойна.

Дополняют лечение физиотерапевтические процедуры и, по показаниям, антибиотики — например, препараты группы защищённых пенициллинов вроде «Амоксиклава», с учётом возможной устойчивости микрофлоры. Назначают их не всегда, а при температуре, отёке мягких тканей и лимфадените.

После полного стихания процесса каналы пломбируют постоянно, восстанавливают коронковую часть и делают контрольный снимок. При крупных очагах лечение занимает несколько месяцев, а контроль повторяют через полгода и год: кость восстанавливается медленно.

Если периодонтит развился под коронкой, конструкцию снимают и зуб перелечивают полностью — обработать каналы иначе невозможно.

К операции переходят, когда консервативная терапия исчерпана или изначально невыполнима: каналы узкие и сильно искривлённые, в канале стоит штифт, который нельзя извлечь без риска перелома корня, есть трещина или перфорация стенки, либо киста превышает сантиметр в диаметре.

Резекция верхушки корня. Через небольшой разрез отсекают верхушку вместе с грануляционной тканью и изменённой костью, а срез герметично запечатывают. Наиболее частая зубосохраняющая операция.

Ампутация корня. Поражённый корень отпиливают в области бифуркации, полностью сохраняя коронку зуба. Применяется на многокорневых зубах.

Гемисекция. Удаляют половину зуба — поражённый корень вместе с прилежащей частью коронки. Проводится преимущественно на нижних молярах.

Цистэктомия. Удаление кисты вместе с оболочкой, при необходимости с заполнением полости костнопластическим материалом.

Удаление зуба остаётся крайним вариантом. Показания к нему: гнойный процесс, распространившийся на мягкие и твёрдые ткани; выраженная подвижность зуба; перфорация корня в зоне бифуркации; разрушение костной альвеолы без перспективы восстановления; сдавливание кистой ветви тройничного нерва или прорастание кисты в гайморову пазуху; периодонтит зуба мудрости, который труднодоступен для лечения и мало значим для жевания.

Боль при остром периодонтите бывает такой, что дотерпеть до приёма непросто. Немного облегчить состояние помогает содово-солевое полоскание — по половине чайной ложки соды и соли на стакан воды комнатной температуры — и обезболивающий препарат в обычной дозировке.

Категорически нельзя прикладывать тепло, делать согревающие компрессы, пить горячее и откладывать визит. Тепло ускоряет распространение гноя, а исчезновение боли не означает выздоровления: чаще оно говорит о том, что гной нашёл выход и процесс стал хроническим.

У детей воспаление периодонта развивается быстрее: каналы молочных зубов широкие, кость рыхлая, и от кариеса до периодонтита проходит немного времени. Опасность в том, что очаг у верхушки корня молочного зуба находится рядом с зачатком постоянного и способен нарушить формирование его эмали. Поэтому при значительном разрушении и близкой смене зуб чаще удаляют, а при возможности лечения используют пасты, рассасывающиеся вместе с корнем.

При беременности откладывать лечение нельзя: хронический очаг инфекции для матери и ребёнка опаснее самой манипуляции. Обработку каналов и постановку временной пломбы выполняют на любом сроке, плановые этапы предпочтительнее во втором триместре. Рентген проводят с защитным фартуком, анестетики и антибиотики подбирают из разрешённых при беременности групп.

Острый периодонтит при своевременном обращении лечится за два-три посещения в течение одной-двух недель. Хронический с крупным очагом разрежения требует нескольких смен кальциевой повязки, и лечение растягивается на два-четыре месяца, а контрольные снимки делают ещё в течение года.

Стоимость складывается из диагностики (прицельный снимок или томография), обработки каналов — она тем дороже, чем больше каналов в зубе, — временных повязок, постоянного пломбирования и восстановления коронковой части. Зуб без пульпы становится хрупким, поэтому вкладка или коронка планируются сразу, а не откладываются. При хирургическом варианте добавляется резекция верхушки или гемисекция, при удалении — последующая имплантация.

Закономерность простая: перелечивание ранее некачественно запломбированных каналов всегда сложнее и дороже первичного лечения.

• Регулярно посещать стоматолога и снимать мягкие и твёрдые зубные отложения — минимум дважды в год.
• Соблюдать домашнюю гигиену по рекомендациям врача, используя нить или ирригатор.
• Ограничить сладости и не откладывать лечение кариеса при появлении пятен или неприятных ощущений от кислого и сладкого.
• Не терпеть зубную боль и не снимать её самостоятельно неделями: исчезновение боли не равно излечению.
• При болезнях пародонта регулярно проходить назначенные пародонтологом процедуры.
• Не оставлять зуб без коронки после лечения каналов — трещина корня чаще всего и приводит к удалению.

При адекватном лечении прогноз благоприятный. Острый процесс полностью излечивается за несколько посещений, хронический требует терпения, но в большинстве случаев заканчивается восстановлением костной ткани вокруг верхушки. Без лечения прогноз неблагоприятный: зуб теряется, а очаг инфекции сохраняется в челюсти.

«Свищ появился — значит, зуб сам дренируется и лечить не нужно». Свищ лишь снимает давление. Разрушение кости при этом продолжается.

«Если зуб мёртвый, периодонтита быть не может». Может, и чаще всего именно так: при неполной очистке каналов остатки инфицированных тканей поддерживают воспаление годами.

«Антибиотик вылечит». Он подавляет системную реакцию, но не стерилизует канал и не убирает очаг.

«Периодонтит и пародонтит — одно и то же». Названия похожи, а суть разная: периодонтит — воспаление связки у корня, пародонтит — разрушение тканей вокруг зуба со стороны десны.

Пациента с острой болью и отёком принимают в день обращения: при гнойном периодонтите главное — обеспечить отток, а не дождаться удобного окна в расписании.

Диагноз подтверждают снимком, а при сложной анатомии или крупном очаге — конусно-лучевой томографией: она показывает истинный размер разрушения и число каналов, которые предстоит обработать.

Работу ведут под изоляцией коффердамом, с контролем рабочей длины апекслокатором и промыванием каналов активированными растворами. Это принципиально: качество обработки определяет, восстановится кость или нет.

Контрольные снимки делают через несколько месяцев и через год. Если очаг не уменьшается, вопрос обсуждают открыто — перелечивание или резекция верхушки корня, без попыток выдать отсутствие динамики за норму.

Восстановление коронковой части планируют вместе с эндодонтическим этапом, чтобы зуб не остался под временной пломбой на месяцы.

Как распознать периодонтит самостоятельно? По длительной, усиливающейся боли, болезненности при накусывании, чувству «выросшего» зуба и ухудшению общего состояния. Точный диагноз ставят по снимку.

Какой врач лечит? Стоматолог-терапевт, при показаниях к операции подключается хирург.

Может ли пройти сам? Нет. Процесс либо даст осложнения, либо перейдёт в хроническую форму с постоянным очагом инфекции.

Можно ли спасти зуб? В большинстве случаев да. Удаление обсуждают при трещине корня, значительном разрушении кости или невозможности обработать каналы.

Нужны ли антибиотики? Не всегда. Их назначают при температуре, отёке и лимфадените; решение принимает врач.

Может ли появиться шишка на десне? Может — это признак того, что инфекция дошла до надкостницы и развивается периостит.

Больно ли лечить? Нет, современные анестетики позволяют полностью снять боль даже при остром гнойном процессе.

Возможен ли периодонтит в зубе без нерва? Да, и это одна из самых частых ситуаций: причиной становится неполная очистка канала при предыдущем лечении.

Может ли периодонтит развиться после удаления соседнего зуба? Само удаление его не вызывает, но травма лунки способна привести к альвеолиту — воспалению с похожей симптоматикой.

Можно ли лечить периодонтит дома? Нет. Специалисты единодушны: домашние условия не позволяют провести главное — очистить корневые каналы. Полоскания и таблетки лишь снимают боль на несколько дней, а патологический процесс продолжает разрушать кость и создаёт серьёзные риски для здоровья.

• Иоффе Е. Краткое руководство по клинической эндодонтии // Новое в стоматологии. — 1997.
• Таиров В. В., Мелехов С. В. Эффективность комбинированной терапии деструктивных форм периодонтита // Эндодонтия today. — 2011.
• Герасимова Л. П., Алетдинова С. М. Диагностика и комплексное лечение хронического апикального периодонтита в стадии обострения // Эндодонтия today. — 2014.
• Клинические рекомендации «Болезни периапикальных тканей» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• European Society of Endodontology. Quality Guidelines for Endodontic Treatment. 2021.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).