Лечение перикоронарита в Мурманске

Зуб мудрости редко прорезывается спокойно. Чаще он выходит наполовину, застревая под лоскутом десны, и под этим «капюшоном» начинается воспаление — перикоронарит. Боль отдаёт в ухо, рот открывается с трудом, глотать больно, а самочувствие напоминает начинающуюся ангину. Разбираем, почему возникает перикоронит, какие у него формы, как его отличают от других причин боли в заднем отделе челюсти, чем лечат — от промываний до иссечения капюшона и удаления восьмёрки — и что можно сделать до приёма. Лечение в Мурманске проводит клиника «Дентал Клиник», об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Перикоронарит (второе название — перикоронит) — воспаление мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба. Оба термина равнозначны: первый образован от «перикоронарный», второй — сокращённый вариант, и в клинической практике используются оба.

Почти всегда речь идёт о нижнем зубе мудрости, третьем моляре. Верхние восьмёрки прорезываются легче, а нижние упираются в плотную кость и ветвь челюсти, поэтому именно перикоронит нижней восьмёрки составляет подавляющее большинство случаев.

По МКБ-С состояние проходит под кодами K05.22 — острый перикоронит и K05.32 — хронический перикоронит.

Понять логику болезни проще всего через анатомию. Зуб прорезывается не полностью: на поверхность выходит один-два бугра, а остальная часть коронки остаётся прикрытой слизистой — тем самым капюшоном.

Между капюшоном и эмалью образуется карман глубиной в несколько миллиметров. Он не промывается слюной, недоступен зубной щётке и постоянно заполняется остатками пищи и налётом. Условно-патогенная микрофлора полости рта получает идеальные условия: тепло, влага, отсутствие кислорода, питательная среда.

Дальше подключается механика. Зубы-антагонисты верхней челюсти при каждом смыкании травмируют капюшон, слизистая отекает, карман становится глубже, отток содержимого ухудшается — и перикоронарит переходит из катаральной формы в гнойную. Замкнутый круг: чем сильнее отёк, тем хуже отток, а чем хуже отток, тем сильнее воспаление.

Нехватка места в челюсти. Главная причина. Челюсть человека за тысячелетия эволюции стала меньше, а число зубов осталось прежним, и восьмёрке, которая прорезывается последней, места уже не остаётся.

Наследственные особенности. Крупные зубы при относительно узкой челюсти — типичное сочетание, при котором перикоронит почти неизбежен.

Неправильное направление роста. Зуб идёт под наклоном, упираясь в корень или коронку семёрки. Такое положение называют дистопией, а полностью непрорезавшийся зуб — ретинированным.

Плотная кость и утолщённая стенка зубного мешочка. Прорезывание идёт медленно и трудно, капюшон существует месяцами.

Нарушение гигиены. Чем больше налёта в ретромолярной области, тем выше микробная нагрузка на и без того уязвимый участок.

Снижение иммунитета. Простуда, переохлаждение, стресс, обострение хронических болезней — типичные пусковые факторы обострения хронического перикоронита.

Классифицируют его по трём признакам, и от этого напрямую зависит тактика.

По течению. Острый перикоронит развивается быстро, с яркой болью и отёком. Хронический протекает волнами: обострение сменяется затишьем, и человек привыкает к мысли, что «иногда побаливает».

По характеру воспаления. Катаральный — самая благоприятная форма, без гноя, с отёком и покраснением капюшона. Гнойный — из-под капюшона выделяется гной, боль пульсирует, поднимается температура. Язвенный — на десне появляются изъязвления, которые способны распространиться на слизистую полости рта и перейти в язвенный стоматит.

По распространению. Обычная форма ограничена тканями капюшона. Позадимолярный (ретромолярный) перикоронарит протекает тяжелее всего: экссудат скапливается за зубом, в клетчатке ретромолярного пространства, а оттуда воспаление быстро уходит к жевательным мышцам и в окологлоточную область.

Начинается всё с ноющей боли в области последнего зуба и ощущения распирания. Десна над восьмёркой краснеет, отекает, при надавливании болезненна, из-под капюшона может выделяться мутная жидкость, а при гнойной форме — гной с характерным неприятным привкусом.

Боль быстро перестаёт быть локальной: она отдаёт в ухо, висок, поднижнечелюстную область, усиливается при жевании и глотании. Многие приходят с жалобой на «горло», уверенные, что началась ангина.

Характерный признак — тризм, ограничение открывания рта из-за спазма жевательных мышц. Сначала рот открывается на два пальца вместо трёх, при выраженном перикороните — на палец и меньше.

Присоединяются общие симптомы: подъём температуры до 37,5–38 градусов, слабость, головная боль, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов, нарушение сна из-за боли.

При хроническом перикороните картина стёртая: периодически возникает лёгкая болезненность, десна над зубом плотная, слегка синюшная, изо рта появляется неприятный запах. Обострение при этом наступает внезапно и протекает так же тяжело, как острая форма.

Это одно из самых распространённых заболеваний в хирургической стоматологии: воспалением при прорезывании третьих моляров заканчивается больше половины случаев, а типичный возраст пациента — от 18 до 26 лет, когда восьмёрки и выходят в полость рта.

Прогноз напрямую связан с тем, насколько вовремя человек обратился. Катаральная, негнойная форма с серозными выделениями лечится за считанные дни и не оставляет последствий. Гнойная — уже требует хирургического пособия, а при переходе воспаления на надкостницу и окружающие ткани тяжесть состояния нарастает: появляются лихорадка, выраженная отёчность, сильные боли, и лекарственная терапия становится лишь частью лечения.

Отдельно на прогноз влияет расположение зуба в зубочелюстной дуге. Если места достаточно и восьмёрка идёт ровно, воспаление удаётся прекратить, сохранив зуб. Если места нет, любое консервативное лечение приводит лишь к отсрочке, и вопрос об удалении встаёт рано или поздно.

Боль в заднем отделе челюсти даёт не только перикоронит, и ошибка в самодиагностике стоит времени.

Простой ориентир: если рядом с последним зубом прощупывается лоскут десны, а рот открывается хуже обычного, это почти наверняка перикоронит.

Диагноз ставят клинически, но снимок обязателен — без него нельзя решить главный вопрос: сохранять зуб или удалять.

Осмотр и зондирование. Врач оценивает состояние капюшона, глубину кармана под ним, наличие гнойного отделяемого, степень тризма, состояние лимфоузлов.

Прицельная рентгенография. Показывает положение восьмёрки, направление её роста, состояние кости вокруг и соседней семёрки.

Ортопантомограмма. Панорамный снимок нужен, когда важно увидеть обе восьмёрки сразу и оценить, есть ли для них место в зубной дуге.

Конусно-лучевая томография. Назначают при сложной анатомии: чтобы понять отношение корней к нижнечелюстному каналу и оценить объём ретромолярного пространства перед операцией.

Общий анализ крови. При температуре и выраженном отёке отражает активность воспаления и помогает решить вопрос об антибиотиках.

Задача — снять воспаление, обеспечить отток и устранить причину, то есть сам травмирующий капюшон. Одними полосканиями это не решается: пока карман существует, перикоронарит будет возвращаться.

Терапевтический этап. Промывание пространства под капюшоном антисептическими растворами — «Хлоргексидин», «Мирамистин» — через шприц с затупленной иглой. Местно применяют антибактериальные гели, например «Метрогил Дента». Для снятия боли и отёка назначают препараты группы НПВС («Нурофен», «Кетонал», «Диклофенак»), при выраженном отёке добавляют антигистаминные средства. При гнойной форме подключают системную антибактериальную терапию. Если из-за тризма рот почти не открывается, врач выполняет блокаду с местным анестетиком, после чего доступ к зоне становится возможным.

Физиотерапия. УВЧ и микроволновая терапия при остром воспалении, электрофорез с обезболивающими растворами при сильной боли, ультрафиолетовое облучение, а на этапе восстановления — низкоинтенсивная лазерная терапия, ускоряющая заживление слизистой.

Хирургический этап. Консервативное лечение перикоронита эффективно только в самом начале. Дальше вопрос решается в кресле хирурга.

Рассечение капюшона с эвакуацией гноя и промыванием применяют как экстренную меру при гнойном воспалении: это снимает давление и боль, но не устраняет причину.

Иссечение капюшона — полное удаление лоскута слизистой над зубом. Операция занимает несколько минут, проводится под местной анестезией и имеет смысл, когда восьмёрка стоит ровно, имеет достаточно места и может стать полноценной жевательной единицей.

Удаление зуба мудрости — решение при неправильном положении, нехватке места, разрушении соседней семёрки, повторяющихся обострениях или ретенции. Оперируют, как правило, после стихания острого воспаления, но при гнойном процессе с угрозой распространения удаление проводят сразу — оно само по себе обеспечивает дренирование очага.

Полностью снять перикоронит дома невозможно: причину — капюшон — устраняет только стоматолог. Но облегчить состояние на несколько часов реально.

• Прополоскать рот солевым раствором комнатной температуры: чайная ложка соли без горки на стакан воды, несколько раз в день.
• Принять обезболивающее из группы НПВС по инструкции, отметив название и дозу для врача.
• Жевать на противоположной стороне и не пытаться очистить карман под капюшоном щёткой или посторонними предметами.
• Не греть щёку, не прикладывать компрессы и не пользоваться спиртовыми полосканиями — тепло ускоряет распространение гноя.
• Не откладывать визит: при нарастающем отёке, температуре выше 38 градусов и затруднённом глотании нужна экстренная помощь.

Восстановительный период длится от трёх до пятнадцати дней. Отёк и болезненное глотание держатся три-пять суток, ограничение открывания рта — обычно не больше двух дней.

Пить воду можно сразу, полужидкую измельчённую пищу — через пару часов после вмешательства. Полоскать рот в первые сутки нельзя: движение жидкости способно вымыть кровяной сгусток из лунки, а он защищает рану от инфекции. Вместо полосканий назначают ротовые ванночки — раствор просто держат во рту и сплёвывают.

Из рациона на время исключают горячее, острое, солёное, кислое и всё, что нужно разгрызать: орехи, сухари, семечки. К привычному питанию возвращаются после того, как врач подтвердит заживление раны.

Медикаментозная поддержка включает обезболивающие, антигистаминные препараты и, по показаниям, антибиотики; нередко назначают курс физиотерапии.

Игнорировать перикоронит опасно: гной в замкнутом пространстве ищет выход и находит его в сторону клетчаточных пространств шеи и лица.

Формируются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей — состояние, требующее срочной операции и госпитализации. Возможен периостит с поднадкостничным абсцессом, а при дальнейшем распространении — остеомиелит челюсти, одно из самых тяжёлых гнойных осложнений.

На десне может открыться свищ с постоянным отделением гноя: постоянный очаг инфекции в организме способен давать отдалённые последствия — от инфекционно-аллергических реакций до поражения почек и суставов.

Отдельная группа последствий — местная. Неправильно растущая восьмёрка разрушает коронку или корень соседней семёрки, повреждает кость, а язвенная форма перикоронита переходит в язвенный стоматит с поражением всей слизистой.

Восьмёрки нередко прорезываются именно в тот период, когда лишние вмешательства нежелательны, а иммунная защита физиологически снижена — то есть во время беременности.

Откладывать лечение нельзя: гнойный очаг опаснее для матери и ребёнка, чем сама манипуляция. Промывание капюшона антисептиками безопасно на любом сроке. Оптимальным для хирургического этапа считается второй триместр; анестетики с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента разрешены, а рентгенография выполняется с защитным фартуком. Препараты — обезболивающие и антибиотики — подбирают из разрешённых при беременности групп совместно с наблюдающим врачом.

При катаральной форме, если обратиться в первые дни, достаточно нескольких промываний и местной терапии — состояние нормализуется за три-пять дней. Гнойный перикоронит требует хирургического пособия, и общий срок растягивается до одной-двух недель.

Складывается стоимость из консультации и снимка, промываний и медикаментозной терапии, самой операции — иссечения капюшона или удаления зуба мудрости — и повторных осмотров со снятием швов. Удаление ретинированного дистопированного зуба сложнее и дороже обычного: оно требует разреза, работы с костью и иногда разделения корней. Отдельно оплачивается конусно-лучевая томография, если она нужна для планирования.

Общая закономерность та же, что и в остальной стоматологии: катаральный перикоронарит обходится в разы дешевле, чем его гнойное осложнение.

• Посещать стоматолога дважды в год и контролировать по снимкам, как формируются и прорезываются восьмёрки.
• Обращаться при первых признаках — болезненности и припухании десны над последним зубом, не дожидаясь гноя и тризма.
• Тщательно очищать ретромолярную область: щётка с малой головкой, ирригатор, ополаскиватель.
• Проходить профессиональную гигиену, снимая налёт и камень в труднодоступных отделах.
• Заранее обсуждать удаление заведомо неперспективной восьмёрки — ретинированной или растущей под наклоном.

«Пройдёт само, как только зуб прорежется». Прорезывание может тянуться годами, а при нехватке места не завершится никогда. Перикоронит без лечения переходит в хроническую форму с регулярными обострениями.

«Достаточно полоскать ромашкой». Отвары немного уменьшают отёк, но не убирают ни карман, ни микрофлору в нём.

«Раз боль ушла, лечиться не нужно». Стихание боли чаще означает, что гной нашёл выход, а не то, что воспаление закончилось.

«Восьмёрки надо удалять всем заранее». Нет: ровно стоящий зуб мудрости с достаточным местом и полноценным антагонистом сохраняют, ограничиваясь иссечением капюшона.

«Удаление зуба мудрости — тяжёлая операция с долгим восстановлением». При планировании по томограмме и правильной технике большинство пациентов возвращаются к обычным делам на следующий день.

Пациента с острой болью и ограниченным открыванием рта принимают в день обращения: при гнойном перикороните промедление измеряется не днями, а часами.

Первым делом обеспечивают отток и снимают боль — промывают пространство под капюшоном, при необходимости рассекают его под анестезией. Если из-за тризма доступ невозможен, выполняют блокаду.

Решение о судьбе зуба принимают по снимку, а не «на глаз»: оценивают положение восьмёрки, наличие места в дуге, состояние семёрки и отношение корней к нижнечелюстному каналу. Ровный зуб с перспективой сохраняют, иссекая капюшон; при дистопии, ретенции или повреждении соседа честно рекомендуют удаление.

Антибиотики назначают по показаниям — при гнойной форме, температуре, лимфадените, — а не для перестраховки.

После операции пациент получает понятные письменные рекомендации по питанию и уходу и приходит на контроль: заживление ретромолярной области стоит проверить, а не оставлять на самотёк.

Проходит ли перикоронит сам? Нет. Без устранения капюшона процесс переходит в хронический или даёт гнойные осложнения.

Чем полоскать рот для облегчения боли? Солевым раствором, настоем ромашки или календулы. Это временная мера перед визитом, а не лечение.

Через сколько проходит перикоронарит? При катаральной форме — за несколько дней после начала лечения. После иссечения капюшона или удаления зуба заживление занимает от трёх до пятнадцати дней.

Почему больно глотать? Отёк распространяется на окологлоточную область. Чаще так проявляется гнойная форма, и это повод обратиться срочно.

Всегда ли назначают антибиотики? Нет. При катаральном перикороните достаточно местного лечения; антибиотики нужны при гнойном процессе, температуре и риске распространения инфекции.

Обязательно ли удалять зуб мудрости? Не обязательно. Если восьмёрка стоит ровно, имеет место и антагониста, ограничиваются иссечением капюшона.

Почему не открывается рот и когда это пройдёт? Это тризм — рефлекторный спазм жевательных мышц. После снятия воспаления открывание восстанавливается за один-два дня.

Можно ли греть щёку? Категорически нет. Тепло усиливает приток крови и ускоряет распространение гноя в клетчаточные пространства.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2021.
• Кулаков А. А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Клинические рекомендации «Болезни периапикальных тканей и перикоронит» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Международная классификация стоматологических болезней МКБ-С на основе МКБ-10.
• Peterson L. J. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. — Mosby, 2018.

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске, консультация стоматолога.