Лечение патологической стираемости зубов в Мурманске

Эмаль — самая твёрдая ткань в организме, но и она истончается под нагрузкой. У одних людей зубы стираются медленно и соответственно возрасту, у других — стремительно и неравномерно. Патологическая стираемость зубов встречается у значительной части взрослых пациентов, а коварство её в том, что процесс идёт годами почти незаметно: человек привыкает к постепенно укорачивающимся зубам и обращается, когда изменился уже и прикус, и овал лица. Разбираем, где проходит граница между нормой и патологией, какие бывают формы, откуда берётся процесс, как он проявляется, как его диагностируют, лечат и чем он грозит без вмешательства. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — о нём в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Стирание эмали и дентина — процесс естественный. К сорока-пятидесяти годам жевательные поверхности закономерно теряют часть тканей просто от контакта при жевании. Это физиологическая стираемость: она равномерна, соответствует возрасту и не нарушает работу зубочелюстной системы.

Патологической ситуацию считают, когда зуб теряет твёрдые ткани быстрее, интенсивнее или в тех местах, где этого быть не должно, — то есть процесс выходит за рамки возрастной нормы.

Развивается он послойно. Сначала истончается эмаль, затем разрушение доходит до дентина — а этот слой значительно мягче и острее реагирует на раздражители. Отсюда и нарастающая чувствительность, и ускорение процесса: чем больше обнажённого дентина, тем быстрее он убывает.

В МКБ-10 состояние соответствует коду K03.0 «Повышенное стирание зубов». Код применяют независимо от причины и локализации, а форму и стадию уточняют отдельно.

По локализации. Генерализованная форма охватывает весь зубной ряд или большую его часть. Локализованная ограничивается одним зубом или небольшой группой соседних, и чаще всего страдают передние.

По плоскости убыли тканей. Горизонтальная — коронка становится ниже по высоте. Вертикальная — на поверхностях, которыми зубы-антагонисты соприкасаются, формируются заметные площадки-фасетки. Смешанная сочетает признаки обеих.

По глубине поражения. В пределах эмали — изменения только начинаются, дентин ещё закрыт. С обнажением дентина — зуб реагирует на раздражители, а сквозь истончённую эмаль просматривается более тёмный слой. С вовлечением околопульпарной зоны — разрушение подходит вплотную к пульпе, и возникает угроза её воспаления.

По степени компенсации. При компенсированной форме организм «достраивает» альвеолярный отросток, и высота нижней трети лица не меняется. При декомпенсированной компенсации не происходит: прикус снижается, а нижняя челюсть смещается — именно этот вариант и меняет черты лица.

Отдельно стоит помнить о сочетанных поражениях: патологическая стираемость нередко идёт рядом с эрозией эмали и клиновидными дефектами у шейки зуба. Внешне они похожи, но причины разные, поэтому дифференциальная диагностика обязательна.

Помимо формы, врачу важна глубина: от неё зависит и прогноз, и объём работы. В отечественной ортопедии чаще опираются на классификацию Бракко, где патологическая стираемость зубов делится на четыре степени.

Первая степень. Стёрты только режущие края и вершины бугров. Эмаль ещё справляется, дентин закрыт, жалоб обычно нет — изменения замечает врач, а не пациент. Это лучший момент для вмешательства: достаточно устранить причину и защитить зубы капой.

Вторая степень. Убыль доходит до трети коронки, местами обнажается дентин. Появляется чувствительность, на буграх видны блестящие площадки, точно совпадающие с антагонистом.

Третья степень. Потеряно до двух третей высоты коронки, дентин обнажён широко, зуб реагирует почти на любой раздражитель. Прикус к этому моменту чаще всего уже снижен.

Четвёртая степень. Стирание доходит до шейки зуба, от коронки остаётся пенёк. Восстановление требует ортопедического лечения, а нередко и предварительного эндодонтического.

Степень определяют для каждого зуба отдельно: при генерализованной форме она редко бывает одинаковой по всему ряду, и план строят по самым пострадавшим участкам.

Процесс становится патологическим, когда нагрузка на зуб — механическая или химическая — превышает запас прочности его тканей.

Бруксизм и повышенная активность жевательных мышц. Человек неосознанно сжимает челюсти и скрежещет зубами, чаще во сне, и сила при этом многократно превышает обычную жевательную.

Нарушения прикуса и смыкания зубных рядов. Нагрузка распределяется неравномерно и концентрируется на отдельных зубах.

Частичное отсутствие зубов. Оставшиеся принимают на себя давление за отсутствующие.

Некачественные коронки и протезы. Неправильно выставленные контакты мешают рядам смыкаться естественным образом, а материалы, твёрже эмали, стирают зубы-антагонисты.

Эрозия эмали под действием кислот — при рефлюксной болезни, частом употреблении газировки и цитрусовых.

Вредные условия труда — контакт с кислотными парами или абразивной пылью на производстве.

Неправильный уход — слишком жёсткая щётка, абразивная паста, чрезмерный нажим при чистке.

Наследственность и системные нарушения — несовершенный амелогенез и дентиногенез, эндокринные сбои и нарушения обмена веществ.

Вредные привычки — держать во рту посторонние предметы, перекусывать нитки, грызть семечки.

Чаще всего к патологической стираемости приводит сочетание бруксизма и нарушений прикуса: мышцы работают избыточно, а нагрузка при этом распределяется неравномерно.

Процесс прогрессирует медленно, и первые перемены обычно остаются незамеченными. Но с течением времени картина становится вполне отчётливой.

Коронки становятся короче и меняют очертания: зуб выглядит либо более плоским, либо приобретает острые края. Зубы острее реагируют на холодную, горячую, кислую и сладкую пищу.

При декомпенсированной форме заметно уменьшается высота нижней трети лица.

Появляются сколы и трещины эмали, а острые края начинают травмировать язык и слизистую щёк изнутри.

Из-за смещения прикуса возникают боль и дискомфорт в жевательных мышцах и области височно-нижнечелюстного сустава.

Меняется овал лица, а при улыбке видимая часть зубов становится короче — этот признак хорошо заметен при сравнении с фотографиями десятилетней давности.

Обычным осмотром здесь не обойтись: оценивать нужно работу всей зубочелюстной системы.

Клинический осмотр с оценкой степени убыли тканей, состояния прикуса и характера смыкания.

Диагностические модели челюстей и их изучение в артикуляторе — приборе, воспроизводящем движения нижней челюсти.

Фотопротокол и цифровое сканирование зубных рядов для отслеживания динамики.

Измерение высоты нижней трети лица и определение правильного центрального соотношения челюстей — ключевой этап, от которого зависит весь дальнейший план.

Компьютерная томография для оценки состояния твёрдых тканей и височно-нижнечелюстного сустава.

Электромиография назначается при подозрении на выраженный мышечный компонент и бруксизм.

Консультация гастроэнтеролога — если есть основания подозревать эрозивную природу процесса, связанную с рефлюксом.

Единой схемы не существует: план зависит от степени убыли тканей, компенсирован ли прикус и какая причина ведущая.

Первый и обязательный этап — устранение причины. При бруксизме изготавливают защитную капу, при нарушениях прикуса подключают ортодонта, при рефлюксе лечение ведёт гастроэнтеролог, при некачественных конструкциях их переделывают. Без этого любое восстановление окажется временным.

Снятие острой чувствительности. Применяют десенситайзеры и фторсодержащие лаки, закрывающие обнажённые дентинные канальцы.

Восстановление высоты прикуса при декомпенсированной форме. Делается это поэтапно, через временные конструкции: мышцам и суставу нужно время на адаптацию, и резкое повышение прикуса переносится плохо.

Восстановление формы зубов. При умеренной убыли применяют прямые композитные реставрации и накладки, при значительной — керамические или циркониевые коронки. Материал подбирают с учётом того, чтобы он не стирал зубы-антагонисты.

Наблюдение. Контрольные осмотры с фотопротоколом позволяют убедиться, что процесс остановлен, а не продолжается рядом с реставрациями.

Прикус продолжает снижаться, и височно-нижнечелюстной сустав начинает работать с нарушениями.

Развивается пульпит — истончённые ткани перестают защищать пульпу от постоянного раздражения.

Зубы становятся хрупкими, и коронка может сломаться при обычной жевательной нагрузке.

Сохраняется стойкая гиперестезия, заметно ухудшающая качество жизни: болезненными становятся и еда, и чистка зубов.

Появляются эстетические проблемы, влияющие на психоэмоциональное состояние.

При выраженной генерализованной форме нарушаются жевание и произношение звуков.

И наконец, если провоцирующий фактор сохраняется — например, бруксизм не пролечен, — стираемость возвращается уже на восстановленных зубах.

Остановить процесс самостоятельно невозможно, но замедлить его и снять острые проявления реально. Смените щётку на мягкую или средней жёсткости и откажитесь от отбеливающих паст с высокой абразивностью — в период активной убыли тканей они работают против вас. Ограничьте кислое и газированное, а после кислой еды не чистите зубы сразу: размягчённая эмаль стирается щёткой особенно легко, достаточно прополоскать рот водой и подождать полчаса.

При выраженной чувствительности помогают пасты с фторидом или нитратом калия, но это временная мера, а не лечение. Если по утрам болят жевательные мышцы или ломит виски, отметьте это для врача: такой признак прямо указывает на ночное сжатие челюстей. И сделайте фотографию улыбки — сравнение со снимками прошлых лет часто оказывается самым наглядным доказательством того, что зубы действительно укоротились.

• Выявлять и лечить бруксизм на ранних стадиях, использовать защитные капы.
• Исправлять нарушения прикуса и вовремя протезировать отсутствующие зубы, чтобы нагрузка не перераспределялась на оставшиеся.
• Следить за качеством коронок, мостов и съёмных конструкций.
• Выбирать щётку средней жёсткости и неабразивную пасту, не давить сильно при чистке.
• Ограничить кислые и газированные напитки, контролировать течение рефлюксной болезни.
• Отказаться от привычек, травмирующих зубы.
• Приходить на осмотр не реже раза в полгода: первые фасетки видны задолго до появления жалоб.

Внешне сходные изменения возникают при совершенно разных процессах, и лечение у них разное.

Практический ориентир: если стёртые площадки на верхних и нижних зубах точно совпадают при смыкании — это стираемость. Если убыль идёт там, где зубы вообще не контактируют, причину нужно искать в химическом воздействии или в технике чистки.

Отдельного разговора заслуживает состояние, которое стоит за большей частью случаев.

При бруксизме человек сжимает челюсти во сне с силой, в несколько раз превышающей осознанное жевание, причём длится это часами. Контроля со стороны сознания нет, а значит, нет и защитного механизма, который днём не даёт перегрузить зуб.

Заподозрить бруксизм можно по нескольким признакам: утренняя усталость или болезненность жевательных мышц, головная боль в висках по утрам, щелчки в суставе, отпечатки зубов на боковой поверхности языка, ровные блестящие площадки на буграх зубов.

Полностью «вылечить» бруксизм удаётся редко: он связан со стрессом, особенностями нервной системы, иногда с нарушениями сна. Но защитить зубы вполне реально — для этого и нужна индивидуальная капа, которую надевают на ночь. Она принимает нагрузку на себя, изнашиваясь вместо эмали.

Именно поэтому при патологической стираемости на фоне бруксизма реставрации без капы бессмысленны: новые керамические поверхности сколются точно так же, как стёрлись собственные, только быстрее.

В молочном прикусе умеренное стирание — норма: к моменту смены зубов их жевательные поверхности закономерно сглаживаются. Настораживать должна скорость. Если у ребёнка трёх-четырёх лет коронки заметно укоротились, появились острые края или он жалуется на чувствительность, речь идёт уже о патологии.

Причины у детей те же плюс несколько специфических: ночной бруксизм, нарушения прикуса в период роста, привычка грызть твёрдые предметы, а также наследственные нарушения формирования эмали и дентина. Отдельная группа — дети с частым срыгиванием и рефлюксом: кислота размягчает эмаль, и обычная жевательная нагрузка стирает её быстрее.

Тактика отличается принципиально: постоянные конструкции в растущем прикусе не ставят. Обходятся защитными капами, реминерализующей терапией, восстановлением формы композитом или стандартными коронками на молочные зубы и обязательным наблюдением ортодонта. Задача — сохранить высоту прикуса до смены зубов, чтобы постоянные прорезались в правильное положение.

Единой цифры здесь не бывает, и любая оценка «по телефону» будет условной. Складывается сумма из нескольких частей.

Диагностика. Осмотр, компьютерная томография, слепки или сканирование, диагностические модели и их анализ в артикуляторе.

Устранение причины. Индивидуальная защитная капа, ортодонтическое лечение при нарушениях прикуса, замена некорректных коронок.

Временный этап. При декомпенсированной форме высоту прикуса поднимают постепенно, и временные конструкции — это отдельная, обязательная статья расходов.

Постоянное восстановление. Здесь разброс наибольший: композитная реставрация одного зуба и керамическая коронка отличаются в разы, а число зубов при генерализованной форме измеряется десятками.

Сопутствующее лечение. Депульпирование при глубоком поражении, лечение дёсен, терапия у гастроэнтеролога при эрозивной природе процесса.

Главный вывод простой: чем раньше начато лечение патологической стираемости зубов, тем дешевле оно обходится. Первая степень — это капа и наблюдение, четвёртая — полная реконструкция прикуса.

«Стираемость зубов — это просто возраст». Физиологическая — да. Но если зубы укоротились за несколько лет, изменилась высота лица или появились острые края — это патология, требующая лечения.

«Достаточно поставить коронки, и проблема решена». Без устранения причины коронки сколются или сотрутся сами, а при бруксизме — ещё и быстрее собственных зубов.

«Стёртые зубы можно просто нарастить композитом за один визит». При локализованной форме — иногда да. При декомпенсированной генерализованной сначала нужно поэтапно восстановить высоту прикуса, иначе реставрации разрушатся.

«Капа нужна только тем, кто скрипит зубами во сне со звуком». Далеко не всегда бруксизм сопровождается звуком: часто это молчаливое сжатие, о котором человек не подозревает.

Начинают с поиска причины, а не с реставраций. Оценивают прикус, характер смыкания, наличие фасеток и их совпадение с антагонистами, состояние жевательных мышц и сустава.

Обязательно измеряют высоту нижней трети лица и определяют центральное соотношение челюстей. Восстанавливать форму зубов, не разобравшись с высотой прикуса, — значит закрепить существующее нарушение.

Повышение прикуса проводят поэтапно, через временные конструкции. Мышцам и суставу нужно несколько недель на адаптацию, и резкий подъём вызывает боль и дискомфорт.

При бруксизме капа изготавливается до постоянных работ, а не после. Это условие, а не рекомендация: без неё гарантий на реставрации быть не может.

Материал подбирают с учётом антагонистов. Слишком твёрдая керамика напротив собственных зубов ускоряет их стирание, и на этом нередко строится следующий круг проблемы.

Сколько занимает полное восстановление прикуса? От нескольких месяцев до полутора-двух лет — в зависимости от степени убыли и от того, требуется ли поэтапное повышение прикуса через временные конструкции.

Больно ли восстанавливать высоту прикуса? Само повышение безболезненно, поскольку проводится поэтапно. Дискомфорт возможен в первые дни после установки временных конструкций и обычно проходит сам.

Нужно ли удалять нерв при восстановлении сточенных зубов? Не всегда. Если пульпа не затронута, зуб восстанавливают живым. Депульпирование нужно только при глубоком поражении с вовлечением полости зуба.

Как часто менять капу от бруксизма? В среднем раз в год, но срок зависит от материала и интенсивности сжатия. При появлении трещин или истончения — раньше.

Что будет, если не лечить? Прикус продолжит снижаться, усилится чувствительность, вырастет риск сколов, переломов и пульпита, а также дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Что делать, если после установки капы усилилась боль в челюсти? Обратиться к врачу, который её изготовил: вероятно, нужна коррекция формы или толщины. Продолжать носить капу через боль не стоит.

• Каламкаров Х. А. Ортопедическое лечение патологической стираемости твёрдых тканей зубов. — М.: МИА, 2004.
• Клинические рекомендации «Патологическая стираемость зубов» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Абакаров С. И. Современные методы протезирования при повышенном стирании зубов // Стоматология. — 2019.
• Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина, 2005.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске, консультация стоматолога, лечение кариеса, лечение каналов, пульпита и периодонтита, профессиональная гигиена полости рта.