Лечение острого пульпита в Мурманске

Боль, которая не даёт спать, приходит сама по себе без всякого повода и отдаёт в висок или ухо, — почти всегда это острый пульпит. Так проявляет себя воспаление нерва внутри зуба, и особенность его в том, что пульпа заключена в жёсткие стенки: отёк ей некуда деваться, отсюда и характер боли. На пациентов с этим диагнозом приходится примерно четверть всех обращений к стоматологу. Разбираем, что происходит внутри зуба, откуда берётся воспаление, какие бывают формы, как их различают, как проходит лечение разными методами, чем грозит промедление и как этого избежать. Неотложный приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — о нём в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Немного анатомии. Каждый зуб состоит из коронки и корня, покрытых твёрдыми тканями — эмалью, дентином и цементом. Под коронкой находится полость зуба, или пульповая камера, заполненная соединительной тканью с сосудисто-нервным пучком — пульпой. Она продолжается в корневые каналы и через отверстие у верхушки корня сообщается с окружающими тканями.

Острый пульпит — это воспаление пульпы, вызванное инфекцией, травмой или токсическим воздействием. Для острых форм характерны сильные боли, и чаще всего заболевание оказывается осложнением кариеса.

По МКБ-10 состояние имеет код K04.01, гнойная форма — пульпарный абсцесс — код K04.02. Чаще всего болеют дети, молодые люди и пациенты среднего возраста: у них пульпа более васкуляризирована и реагирует ярче.

Без лечения воспаление либо переходит в хроническую форму, что типичнее для пожилых пациентов, либо даёт осложнения — периодонтит, остеомиелит и, в редких тяжёлых случаях, сепсис.

Нелеченый кариес и плохая гигиена — самая частая причина острого пульпита. Инфекция проникает в полость зуба нисходящим путём: через дентинные канальцы при глубоком кариесе либо напрямую, когда разрушается тонкая перегородка, отделяющая кариозную полость от пульповой камеры.

Ошибки при лечении зубов. Перегрев тканей при препарировании вызывает сначала асептическое, неинфекционное воспаление, к которому позже присоединяется инфекция. Отдельный механизм — аллергическая или токсическая реакция на пломбировочные материалы.

Заболевания пародонта. Воспалительные и дистрофические процессы в околозубных тканях меняют их структуру и открывают инфекции путь в пульповую камеру — на этот раз восходящий, через отверстие у верхушки корня.

Гнойные процессы рядом — абсцессы и флегмоны мягких тканей, периостит, остеомиелит — распространяются по лимфатическим и кровеносным путям.

Травма зуба с повреждением пульповой камеры: скол, трещина, вывих.

Химическое воздействие веществ, разрушающих твёрдые ткани, в том числе побочное действие ряда препаратов.

Механизм во всех случаях один: в пульповую камеру попадают микроорганизмы, постоянно живущие в полости рта, — стафилококки, стрептококки и другие. Дальше включается то, что и определяет клиническую картину: пульпа отекает, но расшириться ей некуда, давление внутри камеры растёт и сдавливает нервные окончания.

По причине. Неинфекционные, то есть асептические, формы острого пульпита возникают в результате травм или химического воздействия. Инфекционные развиваются как осложнение кариеса, пародонтита, пародонтоза.

По распространённости. Очаговый пульпит ограничен участком ткани — обычно тем, что ближе к кариозной полости. Диффузный, или общий, захватывает всю пульпу.

По характеру воспаления. Серозный — с образованием негнойной воспалительной жидкости. Гнойный. Некротический — с распадом тканей, характерный для диффузного процесса.

Формы последовательно переходят одна в другую. Очаговый пульпит начинается как серозный и без лечения становится гнойным. Диффузный быстро приобретает гнойный характер и нередко заканчивается некрозом.

Острый пульпит проявляется сильной приступообразной болью, возникающей самопроизвольно — то есть без всякого раздражителя. Причина именно в отёке внутри замкнутой полости.

При очаговом серозном воспалении приступы длятся пятнадцать-двадцать минут и стихают, а промежутки между ними могут быть долгими — до нескольких часов. Боль при этом ещё поддаётся локализации: пациент обычно указывает на нужный зуб.

Через один-два дня негнойное воспаление становится гнойным. Боль приобретает постоянный или часто повторяющийся пульсирующий характер, усиливается от горячего и в горизонтальном положении, а светлые промежутки сокращаются до минут. Локализация теряется: боль отдаёт в висок, ухо, соседние зубы, и человек уже не может показать причинный зуб.

При диффузном пульпите присоединяются общие симптомы — недомогание, повышение температуры, ломота. Характерная и обманчивая деталь: при развитии некроза боль сначала нарастает, а затем ослабевает и может исчезнуть совсем — из-за гибели нервных окончаний. Это не выздоровление, а переход к следующей стадии.

Внешние проявления зависят от степени разрушения коронки. При разрушенной коронке видна пульповая камера с отёчной воспалённой пульпой и отделяемым — серозным или гнойным. Некроз проявляется тёмной массой с характерным запахом. Нередко зуб выглядит целым, а под небольшим отверстием в эмали скрывается обширная полость, сообщающаяся с пульповой камерой.

На консультации врач собирает анамнез — расспрашивает о характере боли, начале и течении заболевания — и проводит осмотр, выявляя кариозную полость и её связь с пульповой камерой.

Но подтвердить диагноз можно только дополнительными методами.

Перкуссия — постукивание по коронке. При остром пульпите она болезненна, хотя и не так резко, как при периодонтите.

Термопробы. Сильная боль от холодного характерна для серозного процесса, от горячего — для гнойного. При некрозе реакции на температуру может не быть вовсе.

Зондирование позволяет проверить чувствительность пульпы и определить форму и размеры полости.

Электроодонтодиагностика показывает степень сохранности пульпы. При очаговом процессе показатель доходит до 20 мкА — пульпа сохранена; при диффузном 30–60 мкА — повреждена; свыше 60 мкА — некроз.

Рентген выявляет заболевание по косвенным признакам: скрытым кариозным полостям, сообщающимся с пульповой камерой, и позволяет исключить изменения у верхушки корня.

Лечение острого пульпита зависит от того, насколько сохранна пульпа, и здесь есть принципиальная развилка: сохранять её или удалять.

Биологический метод с полным сохранением пульпы. Показания: очаговый или диффузный процесс длительностью не более двух суток, полностью сохранённая пульпа с показателем ЭОД не выше 30 мкА, молодой возраст.

Лечение идёт в два этапа: анестезия, препарирование кариозной полости и лечебная повязка; через пять дней, если зуб не беспокоит, его пломбируют с изолирующей прокладкой. Пациента наблюдают в течение полугода с контрольными снимками.

Витальная ампутация с частичным сохранением пульпы. Показания: очаговый пульпит, травма многокорневого зуба.

Тоже два этапа: анестезия, препарирование, удаление коронковой пульпы с сохранением корневой, лечебная прокладка и временная пломба; через пять-семь дней — медикаментозная обработка и постоянная реставрация.

Витальная экстирпация — удаление всей пульпы, коронковой и корневой, под анестезией. Показана при любых формах.

Проводится в два, реже в один этап: препарирование, удаление пульпы, обработка и пломбирование каналов, рентген-контроль, постоянная пломба.

Девитальная экстирпация применяется при непереносимости анестетиков. На первом этапе на вскрытую пульпу накладывают девитализирующую пасту и ставят временную пломбу; на втором пульпу удаляют полностью, каналы пломбируют, делают снимок и восстанавливают зуб.

Девитальная ампутация с удалением коронковой пульпы и мумификацией корневой. Показания: непереносимость анестетиков, непроходимые каналы, тяжёлое общее состояние пациента. Лечение идёт в три этапа.

Комбинированный метод применяется, когда часть каналов проходима, а часть нет: из проходимых пульпу удаляют и пломбируют их, в непроходимых мумифицируют.

Хронический пульпит — длительно текущее воспаление с риском дальнейшего распространения инфекции.

Периодонтит — воспаление тканей вокруг верхушки корня с длительными болевыми приступами и лихорадкой.

Флегмоны и абсцессы мягких тканей, опасные близостью к головному мозгу.

Периостит и остеомиелит — состояния, способные угрожать жизни.

Сепсис — распространение инфекции по кровеносным и лимфатическим путям с формированием гнойных очагов в других органах.

Осложнения острого пульпита развиваются не мгновенно, но и не так медленно, как хотелось бы: от острого процесса до периодонтита проходят недели.

• Чистить зубы дважды в день качественной щёткой и пастой с фтором для укрепления эмали.
• Регулярно использовать флосс для удаления остатков пищи из межзубных промежутков.
• Применять антибактериальные ополаскиватели по назначению врача.
• Приходить на осмотр не реже двух раз в год: это позволяет вылечить кариес до того, как он дойдёт до пульпы.
• Проходить профессиональную чистку и фторирование.
• Ограничить сладкое и кислое, добавить в рацион продукты с кальцием и фосфором — молочные продукты, рыбу, орехи, а также твёрдые овощи и фрукты, очищающие зубы естественным образом.

Почему боль при остром пульпите усиливается ночью — вопрос, который задают почти на каждом приёме, и объяснение у него сугубо физиологическое.

Ночью тело согревается под одеялом, сосуды расширяются, жидкая часть крови просачивается в окружающие ткани, в том числе в пульпу. Возникает отёк, который в замкнутой камере некуда деть — он сдавливает нервные окончания, и боль резко усиливается.

Днём, в вертикальном положении, отток крови от головы свободнее, отёчность уменьшается, и ощущения слабеют. Отсюда и типичная жалоба: «весь день терпимо, а ночью хоть на стену лезь».

Второй фактор — суточный ритм: к ночи снижается выработка собственных противовоспалительных гормонов, а отвлекающих стимулов становится меньше, и внимание целиком переключается на боль.

Практический вывод: если боль стала ночной, откладывать визит нельзя. Это признак того, что процесс уже в пульпе, а не в дентине, и обратимая стадия либо заканчивается, либо уже позади.

Ключевой ориентир для пациента: боль от раздражителя, проходящая за секунды, — это ещё кариес; боль, возникающая сама и не отпускающая минутами, — уже пульпит.

Принять обезболивающее по инструкции: нестероидное противовоспалительное средство работает при таком воспалении лучше простого анальгетика.

Не есть горячее: при гнойной форме тепло резко усиливает боль. Холод, наоборот, нередко приносит облегчение.

Спать с приподнятым изголовьем — это уменьшает приток крови к голове и снижает отёк.

Не греть щёку, не закладывать в полость анальгин и не пытаться расковырять зуб. И не начинать антибиотик самостоятельно: пока в камере остаётся воспалённая пульпа, он бесполезен.

У детей заболевание встречается чаще, чем у взрослых, и течёт по-своему.

Причина в анатомии молочных зубов: слой дентина над пульпой тоньше, дентинные канальцы шире, а сама пульпа занимает бо́льший объём. Поэтому путь от кариеса до воспаления нерва занимает недели, а иногда и дни.

Особенность вторая — стёртая клиническая картина. Острый пульпит у ребёнка нередко протекает без выраженных приступов: ребёнок жалуется на дискомфорт при еде, отказывается жевать на одной стороне, но классической ночной боли может не быть вовсе. Из-за этого диагноз ставят поздно.

Лечение строится с оглядкой на сроки смены зубов и состояние корней. У молочных зубов чаще применяют ампутационные методы с сохранением корневой пульпы: полное удаление в несформированном или рассасывающемся корне технически сложно и не всегда оправданно.

Отдельно важно, что у корней молочных зубов расположены зачатки постоянных. Гнойный процесс способен повредить формирующуюся эмаль будущего зуба — это и есть главный аргумент против позиции «всё равно выпадет».

Сохранить зуб живым удаётся далеко не всегда, и зависит это от нескольких вполне конкретных факторов.

Время от начала боли. Биологический метод работает в первые двое суток. Через неделю ночных приступов пульпа обычно уже нежизнеспособна, как бы ни хотелось её сохранить.

Возраст. У молодых пациентов пульпа лучше кровоснабжается и активнее восстанавливается, поэтому шансы на сохранение выше.

Показатели ЭОД. До 20 мкА — пульпа сохранна; выше 30 мкА — повреждена; свыше 60 мкА — некроз. Эти цифры и определяют выбор метода объективнее любых ощущений.

Объём разрушения коронки. Если стенок почти не осталось, после лечения каналов зубу потребуется вкладка и коронка, и это меняет и сроки, и смету.

Проходимость каналов. Искривлённые, склерозированные или ранее запломбированные каналы усложняют работу и снижают вероятность благополучного исхода.

Общее состояние. Сниженный иммунитет, декомпенсированный диабет и курение ухудшают заживление и повышают риск последующего периодонтита.

«Боль прошла — можно не идти». Самое опасное заблуждение. Стихание боли при остром пульпите чаще всего означает гибель пульпы, после чего процесс молча уходит за верхушку корня.

«Нерв можно сохранить всегда». Биологический метод работает только при небольшой давности процесса, сохранной пульпе и молодом возрасте. В остальных случаях попытка сохранить нерв заканчивается повторным лечением.

«Достаточно поставить пломбу». Пломба на воспалённую пульпу закрывает камеру и усиливает давление внутри, а значит, и боль.

«Это лечится за один визит всегда». Иногда да, но при гнойной форме и многоканальных зубах разумнее два-три посещения с контролем.

Первоочередная задача — снять боль в день обращения. Раскрытие полости зуба и удаление воспалённой пульпы дают облегчение сразу, и откладывать это на «после противовоспалительной подготовки» не нужно.

Причинный зуб определяют инструментально. При диффузной форме боль отдаёт в соседние зубы и в ухо, и указание пациента нередко ошибочно, поэтому используют термопробу, ЭОД и снимок.

Возможность сохранить пульпу оценивают честно, по показателям ЭОД и давности жалоб. Обещать сохранение нерва при двухнедельной ночной боли бессмысленно.

Каналы обрабатывают под увеличением с рентген-контролем длины. Недопломбированный на пару миллиметров канал — самая частая причина того, что через полгода развивается периодонтит.

Контрольный снимок после лечения назначают через шесть-двенадцать месяцев, даже если зуб не беспокоит.

Сколько длится заболевание? Без лечения воспаление в пульпе идёт одну-две недели, затем интенсивность снижается, и процесс переходит в хроническую форму или осложняется. При своевременном обращении лечение занимает два-три визита.

Болезненно ли зондирование? При серозной и гнойной форме — да, очень. При некрозе болезненность зависит от степени разрушения пульпы: чем оно сильнее, тем меньше боль, но нарастают другие симптомы, например запах изо рта.

Почему боль усиливается ночью? Из-за согревания тела и горизонтального положения нарастает отёк пульпы, который сдавливает нервные окончания в замкнутой камере. Днём отёчность уменьшается.

Сколько посещений потребуется? Обычно два, иногда три. Перерыв нужен, чтобы убедиться в отсутствии воспаления после первого этапа лечения.

Что будет, если не лечить? Боль может утихнуть, но процесс не остановится: он перейдёт в хроническую форму, лечить которую сложнее, либо даст осложнения — периодонтит, флюс, остеомиелит.

Можно ли обойтись без удаления нерва? При очень раннем обращении и сохранной пульпе — да, биологическим методом. Но такая возможность есть лишь в первые двое суток от начала болей.

Больно ли лечить острый пульпит? Нет. Лечение проходит под местной анестезией. При выраженном воспалении обычная анестезия работает хуже, и врач применяет дополнительные техники обезболивания.

Почему после лечения зуб ещё несколько дней реагирует на накусывание? Инструменты работают в канале до самой верхушки корня, и окружающие ткани отвечают умеренной реакцией. За три-пять дней она проходит; нарастающая боль — повод вернуться раньше.

Темнеет ли зуб после удаления нерва? Может, со временем: лишённые питания ткани постепенно теряют прозрачность. Решается это внутриканальным отбеливанием, виниром или коронкой.

• Иванов В. С. Заболевания пульпы зуба. — М.: Медицина, 2018.
• Петрикас А. Ж. Современные методы лечения пульпита. — СПб.: Стоматология, 2020.
• Грошиков М. И. Пульпит: клиника, диагностика, лечение. — М.: Медицинская книга, 2017.
• Cohen S., Burns R. C. Pathways of the Pulp. — 11th ed. — Elsevier, 2015.
• Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. — 6th ed. — BC Decker, 2008.