Лечение острого периодонтита в Мурманске

Сценарий узнаваемый: сначала зуб ныл, потом стало больно накусывать, а теперь он ощущается «выросшим», десна припухла, и температура поползла вверх. Так проявляется острый периодонтит — воспаление тканей вокруг корня, которое развивается за считаные дни и грозит осложнениями вплоть до флегмоны. Хорошая новость в том, что при своевременном обращении зуб почти всегда удаётся сохранить. Разбираем, что происходит с тканями, откуда берётся воспаление, как оно проявляется, какие бывают формы, как его диагностируют, как проходит лечение каналов, сколько занимает восстановление и чем грозит промедление. Неотложный приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — о нём в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Под острым периодонтитом понимают острое воспаление периодонта — тканей вокруг корня зуба. По сути это инфекционный процесс в связках и кости, удерживающих зуб в челюсти. В МКБ-10 состояние обозначено кодом K04.4 — острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения.

Чаще всего заболевание развивается как осложнение кариеса. Запущенный кариозный процесс приводит к пульпиту; если его вовремя не пролечить, бактерии выходят за пределы корня, и вокруг верхушки формируется гнойный очаг.

Ключевая особенность — скорость. От первых признаков до тяжёлых болей проходит несколько дней. В отличие от хронического процесса, который тлеет годами почти без симптомов, острый проявляется яркой гнойной картиной. Без лечения воспаление постепенно разрушает околозубные ткани и в худшем случае заканчивается потерей зуба.

Осложнённый кариес. Самый частый путь к острому периодонтиту: кариес — пульпит — выход бактерий за верхушку корня. Возможен и вариант, когда воспаление развивается уже после лечения кариеса, если под пломбой остался скрытый пульпит.

Обострение хронического процесса. Если у зуба уже было воспаление на верхушке — например, из-за не до конца пролеченных каналов, — оно годами тлеет незаметно и даёт вспышку при снижении иммунитета или попадании новых бактерий.

Травма зуба. Сильный удар или трещина корня повреждают сосудисто-нервный пучок, пульпа погибает, и начинается воспаление вокруг корня. Работают и микротравмы: неправильный прикус, привычка перегружать один и тот же зуб, завышенная пломба.

Ошибки при лечении пульпита. Реже, но встречается реакция на агрессивные медикаменты, попавшие за верхушку корня, — например, при использовании девитализирующих паст или выведении пломбировочного материала за апекс.

Инфекция из соседних областей. Бактерии могут проникнуть в периодонт с током крови из других очагов либо перейти из глубокого десневого кармана при пародонтите.

Главную роль во всех вариантах играет бактериальная инфекция, а значит, и профилактика сводится к своевременному лечению кариеса.

Интенсивная боль, чётко локализованная в области одного зуба. При остром периодонтите она настолько выражена, что жевать на этой стороне человек попросту не может. Боль постоянная, ноющая или пульсирующая.

Ощущение «выросшего» зуба. Кажется, что коронка поднялась и мешает смыканию челюстей. Это очень характерный признак: он объясняется отёком в замкнутом пространстве между корнем и костью.

Отёк и резкая болезненность при накусывании. Десна вокруг корня краснеет и припухает, надавливание отзывается острой болью.

Подвижность зуба. В гнойной фазе связочный аппарат ослабевает, и зуб начинает шататься.

Иррадиация боли в висок, ухо, нижнюю челюсть.

Повышение температуры, общее недомогание, увеличение лимфоузлов — признаки распространения инфекции и интоксикации.

Свищевой ход — «прыщик» на десне с выходом гноя; чаще появляется при переходе процесса в хроническую форму.

Быстрое нарастание боли и отёка — повод обратиться немедленно, а не ждать планового приёма.

По происхождению инфекции. Первичный апикальный периодонтит развивается из пульпита, вторичный представляет собой обострение ранее существовавшего хронического процесса.

По причине. Инфекционный, то есть бактериальный, — самый частый. Травматический возникает после ушиба или хронической перегрузки зуба. Медикаментозный, или токсический, связан с попаданием агрессивных веществ за верхушку корня.

По характеру воспаления различают серозную и гнойную формы, которые последовательно сменяют друг друга.

Серозная фаза — начало острого периодонтита, стадия интоксикации периодонта. Гноя ещё нет, боль ноющая, усиливается при накусывании, но остаётся терпимой.

Примерно через два-три дня процесс переходит в гнойную фазу — стадию экссудации. Боль становится резкой, пульсирующей и не отпускает ни на минуту, любое прикосновение к зубу отзывается остро, появляется отёк и нередко температура.

Понимание формы напрямую влияет на тактику. Например, травматический периодонтит требует ещё и устранения травмирующего фактора: пришлифовывания завышенной пломбы, коррекции прикуса, шинирования.

Клинический осмотр. Оценивают состояние зуба и десны, наличие кариозной полости или дефекта пломбы, через которые могла проникнуть инфекция, а также состояние слизистой.

Пародонтальное зондирование. Отсутствие глубоких карманов подтверждает, что инфекция пришла изнутри зуба, то есть это апикальный периодонтит, а не пародонтит.

Перкуссия. Вертикальное и боковое постукивание: резкая боль указывает на поражение периодонта.

Прикусной тест с ватным валиком помогает точно определить причинный зуб.

Термопроба и электроодонтодиагностика. Отсутствие реакции говорит о некрозе пульпы и переходе воспаления за пределы корня. Яркая и продолжительная реакция, наоборот, указывает на сохранённую воспалённую пульпу — то есть на пограничное состояние.

Прицельный снимок. На рентгене острый периодонтит проявляется расширением периодонтальной щели и размытым затемнением у верхушки корня.

Конусно-лучевая томография даёт объёмную картину: выявляет минимальный абсцесс, скрытые каналы, трещины корня.

Лабораторные анализы. Общий анализ крови показывает повышение лейкоцитов и СОЭ при распространённом гнойном процессе.

Дифференциальная диагностика нужна, чтобы исключить гайморит, невралгию и поздний пульпит.

Основная цель лечения острого периодонтита — устранить инфекцию и воспаление, сохранив зуб. Лечение обычно консервативное, через корневые каналы, и проходит в несколько этапов.

Раскрытие зуба. Лечение острого периодонтита начинают с того, что под анестезией убирают кариозные ткани и старые пломбы, раскрывают зуб до устьев каналов и удаляют распавшуюся пульпу. Уже на этом этапе создаётся отток экссудата, и боль заметно стихает.

Восстановление стенок. Если коронковая часть сильно разрушена, стенки предварительно восстанавливают временным материалом или матрицей — это нужно для герметичности и удобства дальнейшей работы.

Обработка каналов. Каналы механически расширяют эндодонтическими инструментами, удаляя инфицированные ткани, и промывают антисептическими растворами.

Лекарственная повязка. В подготовленные каналы на одну-две недели закладывают пасту на основе гидроксида кальция: она обеззараживает и снижает воспаление в кости. Зуб закрывают временной пломбой.

Пломбирование каналов. На следующем визите, убедившись, что симптомы прошли, каналы окончательно обрабатывают, просушивают и пломбируют.

Восстановление зуба. При разрушении менее половины коронки возможна прямая реставрация, при значительном — вкладка и коронка.

Лечение в активной фазе обычно занимает два посещения. При многоканальных зубах и упорном воспалении требуется три и более визитов: если на втором приёме зуб всё ещё беспокоит, каналы обрабатывают повторно и меняют лекарственную повязку.

Если консервативное лечение не даёт результата — инфекция не устраняется, формируется киста, обнаруживается трещина корня, — прибегают к хирургическим методам: резекции верхушки корня, гемисекции или удалению.

После лечения острого периодонтита умеренная чувствительность при накусывании в течение нескольких дней — нормальная реакция. В первые дни вылеченный зуб не нагружают твёрдой пищей и поддерживают тщательную гигиену.

Полное восстановление костной ткани вокруг корня занимает несколько месяцев. Чтобы убедиться в успехе, через три-шесть месяцев делают контрольный снимок: на нём должно быть видно восстановление кости и нормализация периодонтальной щели.

Если зуб был закрыт временной пломбой, постоянную реставрацию нужно поставить в оговорённые сроки. Это защищает от повторного инфицирования и от перелома ослабленных стенок.

Периодонтальный абсцесс — гнойник в десне рядом с зубом, откуда гной распространяется на прилежащие ткани.

Флегмона — разлитое гнойное воспаление мягких тканей лица или шеи. Требует срочного хирургического вмешательства и лечения в стационаре.

Остеомиелит челюсти — гнойное расплавление костной ткани с высокой температурой и сильной болью.

Киста или гранулёма формируются при переходе процесса в хроническую форму: вокруг верхушки образуется капсула с инфекцией, которая годами тлеет и периодически обостряется.

Потеря зуба из-за разрушения связок и кости либо необходимость удаления для ликвидации тяжёлой инфекции.

Распространение инфекции в околоносовые пазухи с развитием гайморита, в подъязычное пространство и, в редких тяжёлых случаях, в кровоток.

Осложнения острого периодонтита встречаются нечасто — как правило, при длительном отсутствии лечения или попытках справиться самостоятельно.

Что делать при остром периодонтите до приёма — тема, о которой стоит сказать отдельно, потому что именно здесь совершается больше всего ошибок.

Можно. Принять нестероидное противовоспалительное средство на основе ибупрофена или напроксена в дозе по инструкции. Полоскать рот прохладным раствором хлоргексидина. Прикладывать холодный компресс к щеке по десять минут с перерывами. Жевать на другой стороне.

Нельзя. Греть щёку и полоскать горячим: прогревание расширяет сосуды, усиливает приток крови и создаёт идеальные условия для роста бактерий — боль и отёк нарастают, а гной быстрее прорывается в мягкие ткани. Прикладывать спирт и соду непосредственно к десне. Самостоятельно прокалывать или вскрывать припухлость. И начинать антибиотик без назначения: без вскрытия и дренажа он лишь временно подавляет инфекцию, маскирует симптомы и формирует устойчивость микрофлоры.

• Чистить зубы дважды в день пастой с фтором, использовать нить и ополаскиватель.
• Проходить осмотр не реже раза в полгода: это позволяет вылечить кариес до осложнений и вовремя заметить протекающие старые пломбы.
• Не откладывать лечение при зубной боли: на стадии пульпита зуб лечится проще и быстрее.
• Не разгрызать твёрдые предметы — орехи в скорлупе, лёд, карандаши: это вызывает трещины. При травмоопасном спорте использовать защитную капу.
• Следить за общим здоровьем и вовремя лечить лор-заболевания: тонзиллит и гайморит служат источником инфекции.

Отличить острый периодонтит от похожих состояний важно, потому что боль при накусывании бывает не только при этом заболевании, а тактика в каждом случае своя.

Ключевое отличие острого периодонтита от пульпита — отсутствие реакции на холод: пульпа уже погибла, и раздражитель не вызывает боли, тогда как накусывание отзывается резко. Это же объясняет, почему при периодонтите холодное иногда даже приносит облегчение.

При остром периодонтите первый визит снимает остроту: раскрытие зуба и создание оттока облегчают состояние в тот же день, а окончательно боль стихает за один-три дня.

Между визитами проходит одна-две недели, пока в каналах работает лекарственная повязка. При упорном воспалении повязку меняют, и промежуток удлиняется.

Пломбирование каналов и восстановление зуба занимают ещё один-два приёма. Итого активная фаза лечения острого периодонтита укладывается в две-четыре недели.

А вот восстановление кости идёт куда дольше: очаг у верхушки корня замещается костной тканью за три-двенадцать месяцев в зависимости от его исходного размера. Всё это время зуб не беспокоит, но на снимке изменения ещё видны — поэтому контрольный рентген делают не раньше чем через три месяца, а при крупном очаге и через год.

Практический вывод: отсутствие боли не равно завершённому лечению. Судить об успехе можно только по контрольному снимку.

Отдельная ситуация, при которой пациентки чаще всего пытаются перетерпеть, — и напрасно.

Логика здесь обратная привычной: сохранять гнойный очаг опаснее, чем лечить его. Острый периодонтит — это активная бактериальная инфекция рядом с кровеносным руслом, и интоксикация вредит больше, чем современная местная анестезия.

Оптимальный период для планового этапа — второй триместр. Но при остром периодонтите в гнойной фазе ждать нельзя ни в каком триместре: раскрытие зуба и создание оттока выполняют по неотложным показаниям.

Анестетики применяют без адреналина или с минимальным его содержанием. Снимок делают цифровой, с минимальной дозой и защитным фартуком: без рентгена лечить каналы вслепую нельзя, а лучевая нагрузка от прицельного снимка несопоставимо мала по сравнению с риском невылеченной инфекции.

Из препаратов в этот период допустим парацетамол; нестероидные противовоспалительные средства, особенно в третьем триместре, не применяют.

У детей заболевание встречается чаще, чем принято думать, и течёт стремительнее.

Причина в анатомии: слой дентина над пульпой у молочных зубов тоньше, а корневые каналы шире, поэтому инфекция доходит до периодонта за недели. Кроме того, у корней молочных зубов находятся зачатки постоянных, и гнойный очаг способен повредить формирующуюся эмаль будущего зуба.

Проявляется острый периодонтит у ребёнка так же — болью при накусывании, отёком десны, иногда температурой и увеличением лимфоузлов, — но дети реже жалуются точно, чаще указывая на «всю сторону».

Тактика зависит от того, сколько времени осталось до физиологической смены зуба и насколько сохранны его корни. Молочный зуб стараются пролечить, но при значительном разрушении корня или угрозе зачатку постоянного его удаляют, а место сохраняют специальным аппаратом, чтобы соседние зубы не сместились.

«Боль стихла — значит, прошло». При остром периодонтите стихание боли через одну-две недели означает переход в хроническую форму, а не выздоровление. Очаг остаётся и рано или поздно обострится.

«Антибиотик вылечит без визита к врачу». Не вылечит. Пока в канале остаются инфицированные ткани и нет оттока, антибиотик даёт лишь временное затишье.

«Раз зуб мёртвый, он болеть не может». Может: болит не зуб, а ткани вокруг его корня, и нервные окончания там свои.

«Тёплое полоскание облегчит состояние». Облегчит на минуты и ухудшит на дни. При гнойном процессе тепло прямо опасно.

Первоочередная задача приёма при остром периодонтите — создать отток и снять боль в день обращения. Раскрытие зуба и освобождение каналов даёт облегчение уже в кресле, и откладывать этот этап на «после противовоспалительной терапии» не нужно.

Диагностику ведут со снимком, а при неясной картине — с конусно-лучевой томографией. Расширение периодонтальной щели и очаг у верхушки видны только на рентгене, а трещину корня без объёмного исследования можно вовсе не заметить.

Каналы обрабатывают с обильной ирригацией и оставляют лекарственную повязку с гидроксидом кальция. Пломбировать каналы в один визит при остром гнойном процессе не стоит — это частая причина обострения после лечения.

При выраженном абсцессе выполняют разрез для дренирования. Манипуляция занимает минуты, но резко снижает давление в тканях и облегчает боль.

Контрольный снимок через три-шесть месяцев назначают обязательно: восстановление кости идёт медленно, и оценить успех лечения можно только по рентгену.

Сколько длится острый периодонтит? Без лечения серозная стадия держится два-три дня, затем начинается гнойная — ещё три-пять суток. Через одну-две недели боль стихает, но процесс переходит в хроническую форму или осложняется.

Чем отличается от хронического периодонтита? Острая форма даёт резкую боль, отёк и температуру и требует неотложной помощи. Хронический очаг образует гранулёму или кисту, протекает часто безболезненно и выявляется на снимке.

Можно ли лечить при беременности? Да, и это безопаснее, чем сохранять очаг инфекции. Оптимален второй триместр; применяют анестетики без адреналина, снимок делают цифровой с минимальной дозой и защитным фартуком.

Как снять боль до визита? Нестероидное противовоспалительное средство, прохладное полоскание хлоргексидином, холодный компресс на щёку по десять минут. Тепло, спирт и самостоятельное прокалывание десны опасны.

Можно ли греть щёку? Нет. Прогревание усиливает приток крови и ускоряет распространение гноя, повышая риск флегмоны.

Опасно ли самолечение антибиотиками? Да. Без вскрытия и дренажа они только маскируют симптомы и формируют устойчивость микрофлоры; схему назначает врач и только вместе с обработкой каналов.

Нужен ли разрез десны при гнойной фазе? При выраженном абсцессе — да. Небольшой линейный разрез создаёт путь для оттока гноя, снижает давление и облегчает боль.

Всегда ли острый периодонтит заканчивается удалением зуба? Нет. При своевременном обращении зуб сохраняют в подавляющем большинстве случаев. Удаление обсуждают при переломе корня, полном разрушении коронковой части или непроходимых каналах.

Почему после лечения зуб ещё несколько дней болит при накусывании? Ткани вокруг корня были воспалены и травмированы инструментами, поэтому умеренная убывающая болезненность в течение трёх-пяти дней закономерна. Нарастающая боль — повод вернуться раньше срока.

Можно ли сразу запломбировать каналы в первое посещение? При остром гнойном процессе лучше не делать этого: закрытые каналы без предварительной антисептической обработки нередко дают обострение. Лекарственная повязка на одну-две недели снижает этот риск.

• Кисельникова Л. П. Терапевтическая стоматология: учебник. — 4-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2022. — С. 183–256.
• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М., 2000. — С. 147–290.
• Hargreaves K. M., Berman L. H. Cohen's Pathways of the Pulp. — 12th ed. — St. Louis: Elsevier, 2021. — P. 562–650.
• Bergenholtz G., Hørsted-Bindslev P., Reit C. Textbook of Endodontology. — 3rd ed. — Oxford: Wiley-Blackwell, 2020. — P. 115–198.
• Tronstad L. Clinical Endodontics: A Textbook. — 4th ed. — Stuttgart: Thieme, 2019. — P. 149–221.