Лечение некроза твёрдых тканей зуба в Мурманске

Разрушение зуба почти всегда связывают с кариесом, и в большинстве случаев это верно. Но есть поражение, при котором бактерии ни при чём: эмаль гибнет под действием кислот, излучения или сбоя в обмене веществ, причём симметрично сразу на нескольких группах зубов. Называется это некроз твердых тканей зуба, и коварство его в том, что на ранней стадии он не болит вовсе. Разбираем, что это за состояние, какие бывают формы, откуда оно берётся, как проявляется, как его отличают от кариеса и других поражений, чем лечат и чем грозит промедление. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — о нём в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Это гибель клеток твердых структур — эмали, дентина и цемента корня. Принципиальное отличие от кариеса в механизме: там ткани растворяют кислоты, вырабатываемые бактериями налёта, здесь разрушение запускают внешние агрессивные воздействия или нарушения обмена веществ. Бактериального компонента нет.

По МКБ-10 патология кодируется как K03.2.

На ранних стадиях процесс идёт бессимптомно и выявляется на профилактическом осмотре. Именно поэтому большинство пациентов узнаёт о нём тогда, когда эмаль уже начала скалываться.

Виды некроза твердых тканей зуба различают по причине и по глубине: понимание формы позволяет врачу сразу выбрать стратегию лечения, а не перебирать методы вслепую.

По причине различают несколько вариантов.

Кислотный, или химический, возникает при систематическом контакте эмали с кислотами: промышленными парами или желудочным соком при рефлюксе и расстройствах пищевого поведения.

Эндокринный развивается при гипертиреозе, гипопаратиреозе и других гормональных нарушениях, меняющих минеральный обмен.

Лучевой, или радиационный, — следствие лучевой терапии в области головы и шеи: облучение подавляет работу слюнных желёз и нарушает питание твердых тканей.

Компьютерный связывают с длительным воздействием электромагнитного излучения; описан у операторов, работающих без защитных мер.

Асептический возникает при нарушении кровоснабжения зуба без инфекционного компонента.

По глубине поражения выделяют три степени. Поверхностный ограничивается эмалью и не затрагивает дентин. Глубокий вовлекает дентин, и здесь появляется болевая чувствительность. Тотальный означает разрушение коронки и требует ортопедического восстановления.

В основе некроза твердых тканей зуба всегда лежит либо нарушение питания тканей, либо их химическое разрушение.

Воздействие кислот — производственные пары в цехах гальваники и аккумуляторного производства, а также желудочный сок при хроническом рефлюксе или расстройствах пищевого поведения.

Эндокринные нарушения. Гипертиреоз ускоряет обмен кальция и фосфора, нарушая минерализацию; гипопаратиреоз снижает уровень кальция в крови.

Лучевая терапия в области головы и шеи уменьшает слюноотделение, меняет кислотность в полости рта и нарушает трофику тканей.

Хроническая интоксикация на производстве — длительное вдыхание или контакт с токсическими веществами нарушает нервно-трофические процессы в зубе.

Дефицит кальция, фосфора, фтора и витаминов снижает устойчивость эмали к внешним воздействиям.

Приём ряда медикаментов — длительная терапия кортикостероидами и некоторыми противосудорожными средствами ухудшает минеральный обмен.

Нарушения обмена веществ — сахарный диабет, почечная недостаточность, заболевания кишечника с нарушением всасывания.

Длительное воздействие электромагнитного излучения рассматривается как фактор риска для отдельных профессиональных групп.

На начальном этапе некроз твердых тканей зуба не болит, и человек ничего не подозревает. Именно это делает заболевание опасным: к моменту появления жалоб разрушение нередко уже достигло дентина.

Первый признак — меловидные матовые пятна на эмали: поверхность теряет блеск и становится шероховатой. Затем появляется повышенная чувствительность к температурным и химическим раздражителям — острая, быстро проходящая боль от холодного, горячего, кислого.

Характерное для кислотной формы ощущение — оскомина или чувство стянутости зубов.

Дальше эмаль становится хрупкой: кусочки могут отламываться без видимого механического воздействия. Меняется цвет — эмаль приобретает серый, желтовато-коричневый или меловидный оттенок.

При глубоком поражении присоединяется болевой синдром: тупая ноющая или острая боль при вовлечении пульпы.

Есть важный дифференциальный признак, заметный уже при первом осмотре: при кислотном некрозе поражение распространяется симметрично на все группы зубов, тогда как кариес развивается в отдельных зубах.

Начинается всё со сбора анамнеза: профессиональная деятельность, системные заболевания, принимаемые препараты. Нередко именно подробный опрос позволяет заподозрить хронический рефлюкс или работу на химическом производстве ещё до инструментального обследования.

Клинический осмотр — оценка цвета, текстуры и распространённости поражения, выявление симметричного характера изменений.

Рентгенологическое исследование — ортопантомограмма или конусно-лучевая томография для оценки глубины поражения и состояния корня и корневого канала.

Электроодонтометрия определяет жизнеспособность пульпы: при некрозе показатели повышены или реакция отсутствует.

Определение pH слюны и её буферной ёмкости. Снижение pH ниже шести указывает на кислотное воздействие.

Лабораторные анализы — уровень кальция, фосфора, гормонов щитовидной железы, паратгормона.

Дифференциальная диагностика с кариесом, клиновидным дефектом, эрозией эмали и флюорозом. У каждого из этих состояний своя картина: клиновидный дефект имеет гладкую полированную поверхность и чёткую геометрическую форму, флюороз даёт симметричные пятна, не меняющие вид при подсушивании, кариес поражает отдельные зубы и локализуется в типичных зонах.

В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно осмотра и лабораторных анализов. Снимок нужен, когда требуется оценить состояние корня или убедиться, что процесс не затронул пульпу, — при глубоком поражении или жалобах на ночные боли.

Лечение некроза твердых тканей зуба всегда начинается с устранения или хотя бы минимизации причинного фактора. Без этого любые стоматологические манипуляции дадут временный результат, и разрушение продолжится. Параллельно ведётся лечение основного заболевания совместно с эндокринологом, гастроэнтерологом или терапевтом.

Реминерализующая терапия — аппликации препаратов кальция, фтора и фосфора для восстановления минерального состава поверхностных слоёв эмали.

Снижение чувствительности — десенситайзеры и фторсодержащие лаки, уменьшающие болевую реакцию дентина.

Пломбирование дефектов адгезивными стеклоиономерными или композитными материалами при поверхностном и среднем поражении.

Восстановление коронки вкладками или керамическими коронками при значительном разрушении.

Эндодонтическое лечение при вовлечении пульпы: удаление её с последующим пломбированием каналов.

Ортопедическое восстановление при тотальном поражении, когда сохранить коронку невозможно.

При устранённой причине и соблюдении рекомендаций по гигиене процесс после лечения не прогрессирует.

Твердые ткани не восстанавливаются самостоятельно, поэтому промедление сужает возможности лечения и увеличивает его стоимость.

Разрушение коронки прогрессирует вплоть до тотального, когда восстановить зуб пломбой уже нельзя. Вовлекается пульпа — развивается пульпит, затем периодонтит с воспалением у верхушки корня. Часть зубов приходится удалять.

Множественное поражение меняет прикус и затрудняет артикуляцию, нарушая жевание и дикцию. После удаления соседние зубы смещаются в зону дефекта, и прикус меняется ещё сильнее.

Хронические воспалительные очаги в полости рта негативно влияют на общее состояние организма. Наконец, разрушенные ткани не дают надёжной опоры для протезов и имплантов, поэтому и протезирование становится сложнее.

Полностью остановить некроз твердых тканей зуба дома невозможно, но снизить агрессивное воздействие вполне реально — и это существенная часть лечения.

• При рефлюксе и после эпизодов рвоты не чистить зубы сразу: размягчённая кислотой эмаль стирается щёткой. Прополоскать рот водой или содовым раствором и подождать полчаса.
• Ограничить кислые продукты и напитки — газировку, соки, энергетики, цитрусовые, уксусные маринады, а те, что остались, пить через трубочку.
• На вредном производстве использовать средства защиты органов дыхания и полоскать рот щелочными растворами после смены.
• Пользоваться пастами с фтором и реминерализующими гелями по назначению врача.
• Пить достаточно воды и обсудить с врачом сухость во рту, если она есть: слюна — основной естественный защитный механизм.
• Лечить основное заболевание у профильного специалиста: без этого стоматологическое лечение будет бесконечным.

Разграничение важно не из академического интереса: от диагноза напрямую зависит тактика.

Общее правило: локальное поражение отдельного зуба почти всегда кариозное, симметричное поражение нескольких групп — повод искать системную или химическую причину.

Отдельного разговора заслуживают ситуации, в которых поражение возникает не из-за здоровья пациента, а из-за условий его работы.

В группе риска находятся сотрудники гальванических и аккумуляторных цехов, химических производств, лабораторий, работающих с кислотами. Пары серной, соляной, азотной кислоты оседают на эмали и растворяют её напрямую — процесс идёт без всякого участия бактерий.

Характерная картина: поражение начинается с передних зубов, потому что они первыми контактируют с воздухом при дыхании ртом, и распространяется симметрично. Пациенты нередко описывают ощущение оскомины и «прилипания» зубов друг к другу.

Что реально помогает: респиратор с подходящим фильтром, полоскание рта щелочными растворами после смены, дыхание через нос, отказ от перекусов на рабочем месте и осмотр у стоматолога не раз в год, а каждые три-четыре месяца.

Отдельная категория — спортсмены-пловцы. В бассейнах с неправильно отрегулированным pH воды эмаль страдает по тому же механизму, и поражение тоже носит симметричный характер.

Сроки зависят от стадии и от того, насколько быстро удаётся устранить причину.

Реминерализующая терапия проводится курсом: от десяти до двадцати процедур с интервалом в несколько дней, что занимает от двух недель до полутора месяцев. Параллельно назначают домашние средства.

Снижение чувствительности десенситайзерами и фторлаком укладывается в один-два визита и даёт эффект уже в первые дни.

Пломбирование дефектов — по одному посещению на зуб. При множественном поражении лечение растягивается на несколько недель, причём начинают обычно с наиболее разрушенных зубов.

Ортопедическое восстановление вкладками или коронками добавляет две-четыре недели лабораторных этапов на каждую конструкцию.

Отдельно идёт лечение основного заболевания у профильного специалиста — здесь сроки определяет он, и стоматологический этап нередко приходится согласовывать с ним по времени.

Контрольные осмотры назначают каждые три-четыре месяца в течение первого года: именно так отслеживают, остановился процесс или продолжается.

«Это тот же кариес, просто запущенный». Механизм принципиально другой: при некрозе нет бактериального компонента, и поражение симметрично, а не локально.

«Раз не болит, значит, ничего серьёзного». Отсутствие боли характерно именно для ранней стадии, когда лечение максимально эффективно.

«Потемневшую эмаль можно отбелить». Отбеливание при некрозе противопоказано: перекись проникает через повреждённую эмаль и ускоряет разрушение.

«Достаточно поставить пломбы, и проблема решена». Без устранения причины — кислотного воздействия, гормонального сбоя, сухости во рту — процесс продолжится рядом с реставрациями.

«Это редкость, встречается только у работников химических производств». Профессиональная форма действительно классическая, но не единственная. Хронический рефлюкс, расстройства пищевого поведения, эндокринные заболевания и последствия лучевой терапии встречаются заметно чаще.

Предупредить поражение проще, чем восстанавливать разрушенные ткани, тем более что большинство факторов риска вполне управляемы.

Главное направление — контроль над кислотной нагрузкой. Это и лечение рефлюкса у гастроэнтеролога, и разумное отношение к кислым напиткам, и защита на производстве.

Второе — поддержание нормального слюноотделения. Слюна нейтрализует кислоты и поставляет минералы, поэтому при сухости во рту — на фоне приёма препаратов, после лучевой терапии, при дыхании ртом — риск возрастает многократно. Обсудить это с врачом стоит до появления первых пятен.

Третье — контроль системных заболеваний. Гипертиреоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет, почечная недостаточность влияют на минеральный обмен, и стоматологические проявления здесь лишь часть картины.

Четвёртое — регулярное фторирование и реминерализация у людей из групп риска. Профилактические курсы дважды в год заметно повышают устойчивость эмали.

И пятое — осмотр не реже двух раз в год, а при наличии профессиональных вредностей чаще. Меловидное пятно, обнаруженное на осмотре, лечится реминерализацией; скол эмали — уже реставрацией.

Первым делом ищут причину некроза твердых тканей зуба. Симметричное поражение сразу нескольких групп зубов — повод расспросить о работе, рефлюксе, перенесённой лучевой терапии и принимаемых препаратах, а не просто пломбировать дефекты.

При подозрении на системную причину пациента направляют к профильному специалисту — эндокринологу или гастроэнтерологу — и назначают анализы на кальций, фосфор и гормоны. Лечение ведут параллельно.

Оценивают жизнеспособность пульпы электроодонтометрией. При некрозе показатели меняются, и от них зависит, обойдётся ли дело реставрацией или потребуется эндодонтический этап.

Начинают с реминерализации и снижения чувствительности, а к реставрациям переходят после стабилизации процесса. Пломба на активно разрушающейся эмали держится плохо.

Пациентов с кислотным поражением предупреждают отдельно: пока сохраняется воздействие кислоты, любая работа будет временной, и это не особенность материалов, а закон химии.

Контрольные визиты назначают чаще обычного — раз в три-четыре месяца в первый год — и ведут фотопротокол. Это единственный способ объективно оценить, работает выбранная тактика или её нужно менять.

Можно ли отбеливать зубы при некрозе? Нет. Отбеливающие гели содержат перекись водорода или карбамида, которые через истончённую эмаль проникают в дентин. Барьерная функция при некрозе нарушена, поэтому процедура усилит чувствительность и ускорит разрушение. Возможна она только после завершения реминерализующей терапии и стабилизации процесса.

Влияет ли некроз на течение беременности? Сама беременность некроз не вызывает, но гормональные изменения и повышенный расход кальция создают условия для его развития при предрасположенности. Хронические воспалительные очаги в полости рта повышают риск осложнений, поэтому санацию проводят обязательно.

Передаётся ли предрасположенность по наследству? Наследуется не сам некроз, а особенности структуры эмали, склонность к гормональным нарушениям и параметры обмена кальция и фосфора. Если у близких родственников было раннее разрушение зубов без кариеса, об этом стоит сказать врачу.

Можно ли ставить виниры при начальных признаках некроза? На активный очаг — нет. Сначала проводят реминерализацию, при необходимости пломбирование, и только после подтверждённой стабилизации обсуждают виниры. При кислотной форме пациента предупреждают: без устранения причины реставрации долго не прослужат.

Совместим ли некроз с ортодонтическим лечением? Брекеты и элайнеры возможны только после завершения активного лечения. Нагрузка от брекетов на ослабленную эмаль ускоряет её скалывание, поэтому ортодонт и терапевт оценивают прочность тканей совместно.

Восстанавливается ли эмаль сама? Нет. Твердые ткани не регенерируют, и реминерализация лишь насыщает минералами сохранившийся слой. Утраченный объём восполняют реставрацией.

Заразен ли некроз для окружающих или для соседних зубов? Нет. Бактериального компонента здесь нет, и от зуба к зубу процесс не передаётся. Симметричное поражение объясняется тем, что причина действует на всю полость рта сразу.

Можно ли обойтись только реминерализацией? На поверхностной стадии — да, если причина устранена. При вовлечении дентина обязательно требуется реставрация: минерализовать утраченную ткань невозможно.

Как понять, что процесс остановился? По объективным признакам на контрольном осмотре: пятна перестают увеличиваться, эмаль не скалывается, чувствительность снижается. Для наглядности врач ведёт фотопротокол при одинаковых условиях съёмки.

Особенность этого диагноза в том, что стоматологическое вмешательство здесь редко бывает первым шагом — и почти никогда единственным.

Некроз твердых тканей зуба в большинстве форм отражает то, что происходит в организме в целом: нарушения гормонального фона, заболевания щитовидной железы, эндокринную перестройку при беременности, последствия лучевой терапии, хроническое воздействие кислот на производстве. Пока действует причина, восстановленные пломбы и коронки будут разрушаться следом за собственными тканями.

Поэтому при подозрении на некроз твердых тканей зуба стоматолог направляет пациента к профильному специалисту — эндокринологу, гастроэнтерологу, профпатологу — и планирует реставрацию параллельно с общим лечением, а не вместо него.

Что делают на стоматологическом этапе, не дожидаясь результатов обследования: снимают повышенную чувствительность, проводят курс реминерализующей терапии, закрывают наиболее разрушенные участки временными материалами, дают рекомендации по нейтрализации кислот — полоскания щелочными растворами, отказ от чистки сразу после кислого, использование паст с высоким содержанием фторидов.

Постоянные реставрации — вкладки, виниры, коронки — ставят тогда, когда процесс стабилизирован. Такой порядок кажется медленным, но он единственный, при котором работа держится годами, а не месяцами.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 840 с.
• Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. — М.: МИА, 2006. — 416 с.
• Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Терапевтическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 640 с.
• Кузьмина Э. М. Стоматологическая заболеваемость населения России. — М.: МГМСУ, 2009. — 236 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 960 с.