Наращивание кости при имплантации зубов в Мурманске

Как только зуб исчезает, кость на его месте перестаёт получать жевательную нагрузку и начинает таять: за первый год теряется до четверти объёма, за три — от сорока до шестидесяти процентов. Когда ткани становится слишком мало, надёжно установить имплант уже невозможно. Для таких случаев и существует костная пластика: она возвращает нужный объём и плотность, создавая основу для искусственного корня. По данным систематических обзоров, импланты, установленные после наращивания кости, приживаются более чем в девяноста пяти процентах случаев. Разбираем, что это за операция, какими методами её выполняют, почему возникает дефицит, как его выявляют, как проходит вмешательство, какие применяют материалы и чем различаются верхняя и нижняя челюсти. Имплантацией в Мурманске занимается клиника «Дентал Клиник» — о приёме в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Костная пластика — хирургическое вмешательство, восполняющее нехватку объёма челюстной кости до уровня, при котором установка импланта становится безопасной. В МКБ-10 состояние, требующее такой операции, относится к разделу K08.2 — атрофия беззубого альвеолярного края.

Убыль кости после удаления зуба — нормальная реакция организма: нет нагрузки на корень, нет и сигнала к обновлению клеток, поэтому ткань постепенно рассасывается. Скорость процесса индивидуальна и зависит от возраста, общего состояния здоровья и от того, насколько травматичным было удаление. Но сам факт убыли неизбежен.

Современные методы отличаются высокой предсказуемостью: при грамотном планировании и соблюдении пациентом рекомендаций вероятность успеха составляет девяносто пять — девяносто восемь процентов.

Метод подбирают индивидуально, ориентируясь на расположение и размер дефекта и на данные конусно-лучевой томографии.

Направленная костная регенерация. Самый распространённый способ. В зону дефекта укладывают костный материал и накрывают барьерной мембраной. Мембрана работает как перегородка: не даёт мягким тканям прорасти в область заживления раньше, чем там сформируется полноценная кость.

Синус-лифтинг. Нужен, когда кость наращивают в боковом отделе верхней челюсти: дно гайморовой пазухи приподнимают, освобождая место для материала. Закрытый вариант применяют при высоте кости от пяти-шести миллиметров — материал вводят через сформированное под имплант ложе. Открытый выполняют при большем дефиците через доступ в боковой стенке.

Трансплантация костного блока. При обширных дефектах пересаживают собственную кость пациента. Донорским участком чаще служит ветвь или подбородочный отдел нижней челюсти, при больших объёмах — подвздошный гребень. Блок фиксируют титановыми винтами.

Расщепление альвеолярного гребня. Если гребень слишком узкий, его рассекают вдоль, раздвигают костные пластины и заполняют промежуток материалом. Нередко имплант устанавливают в то же посещение.

Дистракционный остеогенез. Применяется при серьёзной атрофии по высоте. После рассечения кости специальный аппарат — дистрактор — очень медленно раздвигает фрагменты, и между ними нарастает новая ткань. Технически это одна из самых сложных процедур, зато она позволяет получить значительный прирост.

По срокам различают два подхода. Одноэтапный протокол — наращивание и установка импланта за одно посещение, если удаётся обеспечить достаточную первичную стабильность конструкции. Двухэтапный — сначала пластика, а имплантация через четыре-девять месяцев, необходимых для созревания новой кости.

Наращивание кости при имплантации зубов требуется всякий раз, когда ткани недостаточно для надёжной фиксации искусственного корня.

Самая частая причина — длительное отсутствие зуба: чем больше прошло времени, тем выраженнее атрофия. Следом идёт травматичное удаление с повреждением кортикальной пластины или стенок лунки.

Существенную роль играют воспалительные процессы — пародонтит, периодонтит, кисты и гранулёмы, разрушающие костную ткань. Сюда же относятся переломы и другие травмы челюстно-лицевой области с потерей костного вещества и врождённые аномалии развития альвеолярного отростка.

Отдельная группа — последствия онкологического лечения и лучевой терапии на область головы и шеи, а также системные заболевания: остеопороз, декомпенсированный сахарный диабет.

Наконец, значение имеет длительное ношение съёмных протезов, оказывающих постоянное давление на гребень, и возрастное снижение способности костной ткани к обновлению.

Убыль кости протекает без боли, и потому чаще всего остаётся незамеченной. Тем не менее несколько признаков должны насторожить.

Заметное западение или уплощение десны в зоне отсутствующего зуба. Асимметрия контуров альвеолярного гребня по сравнению с противоположной стороной. Жалобы на плохую фиксацию или подвижность съёмного протеза. Ощущение провала при надавливании на десну в области дефекта. Изменение прикуса и нарушение жевания при множественном отсутствии зубов.

Важная оговорка: внешний вид не даёт представления о реальном состоянии кости. Даже при совершенно нормальной на вид десне томограмма нередко показывает критическое истончение костных стенок, при котором имплантация без пластики невозможна.

Клинический осмотр. Врач оценивает состояние десны и гребня, ширину прикреплённой слизистой, наличие воспалительных очагов, характер прикуса и качество имеющихся ортопедических конструкций.

Сбор анамнеза. Уточняются хронические заболевания, принимаемые препараты — особое значение имеют бисфосфонаты и антикоагулянты, — а также курение и другие значимые привычки.

Конусно-лучевая томография. Без неё планирование недопустимо. Исследование позволяет измерить высоту и ширину кости в зоне дефекта, оценить её плотность по шкале Хаунсфилда, определить расстояние до нижнечелюстного нерва и до стенок верхнечелюстного синуса.

Лабораторные анализы. Уровень глюкозы, коагулограмма, общий анализ крови; при подозрении на остеопороз — денситометрия и маркеры костного обмена.

Трёхмерное планирование. По данным томографии хирург рассчитывает необходимый объём материала, выбирает метод и решает, возможен ли одноэтапный протокол.

Конкретные шаги зависят от метода, но общая логика едина.

Подготовка. До вмешательства проводят профессиональную гигиену, при необходимости снимают воспаление и удаляют зубы, которые невозможно сохранить.

Анестезия. Операцию выполняют под местным обезболиванием, нередко в сочетании с медикаментозной седацией: пациент в сознании, но расслаблен и не испытывает ни боли, ни тревоги. При больших объёмах возможен общий наркоз.

Доступ к кости. Хирург делает разрез по гребню альвеолярного отростка, отслаивает слизисто-надкостничный лоскут и открывает зону дефекта.

Подготовка воспринимающего ложа. На поверхности кости выполняют перфорации — декортикацию. Она усиливает местное кровообращение и привлекает в зону вмешательства клетки-предшественники, без которых регенерация невозможна.

Укладка материала и мембраны. Дефект заполняют костным материалом, сверху укладывают барьерную мембрану и фиксируют штифтами или винтами. При одноэтапном протоколе и достаточной первичной стабильности имплант ставят сразу.

Ушивание раны. Лоскут возвращают на место и зашивают без натяжения. Это принципиальный момент: натяжение приводит к расхождению швов и обнажению мембраны, а это ставит под угрозу весь результат.

Созревание кости. На нижней челюсти оно занимает обычно четыре-шесть месяцев, на верхней — шесть-девять.

Первые семь-десять дней после операции нужна мягкая диета, отказ от горячей еды и напитков, ограничение физических нагрузок и полный отказ от курения. Табак сужает сосуды и ухудшает кровоснабжение тканей, из-за чего риск осложнений у курильщиков возрастает в три-четыре раза.

От выбора материала зависит половина успеха.

Аутокость — собственная кость пациента. Содержит живые остеобласты и обеспечивает наилучшую интеграцию, но требует забора с донорского участка, то есть дополнительного операционного поля.

Аллографт — лиофилизированная кость человека-донора. Проходит стерилизацию и деминерализацию, клеточных элементов не содержит, но сохраняет матриксную основу, по которой прорастают сосуды.

Ксенографт — материал бычьего или свиного происхождения. Хорошо изучен, биосовместим и медленно рассасывается, что позволяет долго удерживать нужный объём.

Синтетические материалы — гидроксиапатит, бета-трикальцийфосфат. Со временем полностью замещаются собственной костью.

Комбинации — самый распространённый в современной практике вариант, объединяющий преимущества разных компонентов.

Барьерные мембраны бывают двух видов. Резорбируемые рассасываются сами за четыре-шесть месяцев. Нерезорбируемые требуют планового удаления на втором этапе, зато надёжнее защищают зону регенерации. Тип мембраны выбирают по размеру дефекта и методу пластики.

Верхняя челюсть. Главная анатомическая особенность — близость верхнечелюстного синуса: при высоте кости в боковом отделе менее восьми-десяти миллиметров без синус-лифтинга не обойтись. Сама кость здесь более рыхлая и губчатая, поэтому созревание после пластики идёт дольше — шесть-девять месяцев.

Нижняя челюсть. В боковых отделах операция технически проще, но хирург работает в непосредственной близости от нижнеальвеолярного нерва, и расстояние до канала обязательно измеряется по томограмме. Кость нижней челюсти плотнее, что даёт хорошую первичную стабильность импланта и сокращает сроки созревания.

Большинство осложнений связано либо с техническими нарушениями в ходе операции, либо с несоблюдением рекомендаций пациентом.

Расхождение швов с обнажением мембраны — самое частое, и риск его резко возрастает у курильщиков. Инфицирование костного материала, требующее его удаления и повторного вмешательства. Недостаточная регенерация, при которой объём кости оказывается меньше запланированного. Частичная резорбция пересаженного материала с потерей достигнутого объёма. Повреждение нервных структур или стенок гайморовой пазухи. Потеря импланта при одноэтапном протоколе из-за недостаточной первичной стабильности. Хроническое воспаление в зоне пластики.

Тщательная диагностика, обоснованный выбор метода, опыт хирурга и дисциплина пациента в период реабилитации снижают суммарный риск до трёх-пяти процентов.

Первые двое-трое суток — период отёка, который достигает пика примерно на вторые сутки. Это нормальная реакция тканей, а не осложнение. Холод прикладывают в день операции короткими сеансами, тепло не применяют вовсе.

• Первые десять дней питаться мягкой пищей комнатной температуры, жевать на противоположной стороне.
• Не полоскать рот активно: вместо полосканий делать ванночки с антисептиком, удерживая раствор во рту одну-две минуты.
• Спать первые ночи с приподнятым изголовьем — это уменьшает отёк.
• Исключить баню, сауну, бассейн и авиаперелёты на срок, который назовёт врач, особенно после синус-лифтинга.
• Не курить: это единственная рекомендация, нарушение которой чаще всего и приводит к потере результата.
• Не сморкаться и сдерживать чихание с открытым ртом в течение двух недель после операций на верхней челюсти.

Швы снимают на седьмой-десятый день. Контрольную томографию делают перед установкой импланта, чтобы оценить фактический объём и плотность новой кости.

Самое разумное — вообще избежать ситуации, в которой наращивание кости при имплантации зубов становится обязательным этапом. Способы для этого есть.

Не откладывать восстановление после удаления. Именно первый год после потери зуба даёт максимальную убыль объёма. Чем раньше на кость вернётся нагрузка через имплант, тем меньше её придётся восстанавливать.

Просить об атравматичном удалении. Современные методики позволяют извлечь зуб, не повреждая стенки лунки. Разница в объёме сохранившейся кости через полгода получается существенной.

Обсуждать сохранение лунки. Процедура называется консервацией: сразу после удаления лунку заполняют костнозамещающим материалом и закрывают мембраной. Это не полноценная пластика, а профилактика — вмешательство небольшое, зато оно удерживает объём до момента имплантации.

Лечить пародонтит. Хроническое воспаление разрушает кость медленно, но неуклонно, и к моменту, когда встанет вопрос об имплантации, дефицит может оказаться значительным.

Не носить съёмный протез годами без пересмотра. Он давит на гребень и ускоряет резорбцию, а перебазировка и контроль раз в год-два позволяют это отслеживать.

Сроки складываются из нескольких отрезков, и знать их полезно, планируя лечение.

Диагностика и подготовка — от одной до трёх недель: томография, анализы, санация полости рта, профессиональная гигиена.

Сама операция занимает от сорока минут до двух-трёх часов в зависимости от метода и объёма. Швы снимают через семь-десять дней.

Созревание кости — основной по длительности этап: четыре-шесть месяцев на нижней челюсти и шесть-девять на верхней. При открытом синус-лифтинге срок ближе к верхней границе.

Затем следует установка импланта и его приживление — ещё два-четыре месяца внизу и четыре-шесть наверху. Ортопедический этап добавляет две-четыре недели.

Итого при двухэтапном протоколе от первого визита до постоянной коронки проходит от девяти месяцев до полутора лет. При одноэтапном, когда пластика совмещена с имплантацией, срок сокращается почти вдвое — но такой вариант возможен далеко не всегда.

«Наращённая кость — это чужеродный материал, который так и останется во рту». Костнозамещающий материал служит каркасом: со временем он замещается собственной костью пациента, а часть его медленно рассасывается.

«Наращённая кость слабее своей». После полного созревания зрелая регенерированная кость по плотности и механическим свойствам соответствует природной, что подтверждается на контрольной томограмме.

«Если десна выглядит нормально, кости достаточно». Внешний вид ничего не говорит об объёме: критическое истончение стенок нередко скрывается под совершенно здоровой на вид слизистой.

«Костная пластика — это всегда долго и тяжело». При небольших дефектах направленная регенерация выполняется одновременно с установкой импланта и по ощущениям сопоставима с обычной операцией имплантации.

Планирование ведут по конусно-лучевой томографии. Высота и ширина гребня, плотность кости, расстояние до нижнечелюстного канала и до дна пазухи измеряются до миллиметра — именно эти цифры определяют метод и объём вмешательства.

Возможность одноэтапного протокола оценивают честно. Если первичной стабильности импланта не будет, пластику и имплантацию разделяют: попытка сэкономить визит здесь чаще оборачивается потерей импланта.

Курящих пациентов предупреждают отдельно, с цифрами. Риск расхождения швов у них выше в разы, и это не формальность в памятке, а основной фактор неудач при костной пластике.

Материал подбирают под задачу. При небольших дефектах достаточно ксенографта с резорбируемой мембраной; при значительной убыли по высоте обсуждают костный блок или нерезорбируемую мембрану с каркасом.

Перед установкой импланта делают контрольный снимок. Оценивать результат по внешнему виду десны бессмысленно — важен фактический объём созревшей кости.

Через сколько после удаления зуба нужно наращивание? Универсального срока нет. При немедленной имплантации пластику делают в день удаления, в остальных случаях — через два-три месяца после заживления. Чем больше прошло времени, тем выраженнее атрофия.

Как долго держится наращённая кость? При адекватной нагрузке через имплант — столько же, сколько собственная. Без нагрузки резорбция возобновляется, поэтому своевременная установка импланта обязательна.

Где берут собственную кость и насколько это травматично? При небольших объёмах — ветвь или симфиз нижней челюсти, то есть внутриротовые зоны без видимых рубцов. При больших объёмах используют гребень подвздошной кости.

Отличается ли наращённая кость по прочности от природной? После полной регенерации — нет.

Можно ли делать пластику, если рядом уже стоят импланты? Да, это не противопоказание. Хирург учитывает их расположение при планировании доступа и фиксации мембраны.

Влияет ли наращивание кости на срок службы импланта? Нет, если пластика выполнена правильно. Наблюдения в течение десяти-пятнадцати лет показывают сопоставимую выживаемость имплантов в наращённой и в нативной кости.

Больно ли делать наращивание кости при имплантации зубов? Сама операция проходит под местной анестезией и боли не вызывает. В первые дни возможны отёк и умеренная болезненность, которые снимаются обычными обезболивающими.

Можно ли отказаться от пластики и поставить имплант покороче? Иногда да — при небольшом дефиците применяют короткие импланты или наклонную установку. Но решение принимается по томограмме: недостаточная опора приводит к перегрузке и потере конструкции.

Между операцией по наращиванию и установкой импланта проходит несколько месяцев, и всё это время пациента волнует один вопрос: получилось или нет. Оценивают результат не по ощущениям, а по конкретным критериям.

Основной инструмент — контрольная компьютерная томография. На ней врач смотрит не только объём полученной кости в миллиметрах, но и её плотность: новая ткань должна по рентгенологической картине приближаться к окружающей собственной кости. Рыхлый, неоднородный участок говорит о том, что перестройка ещё не завершена и торопиться нельзя.

Второй критерий — состояние мягких тканей. Десна над зоной вмешательства должна быть бледно-розовой, плотной, без свищевых ходов и признаков воспаления.

Третий — клиническая оценка во время самой операции имплантации. Врач ощущает плотность кости при формировании ложа и измеряет первичную стабильность установленного импланта. Если она недостаточна, имплант оставляют без нагрузки на более длительный срок.

Сроки зависят от методики и объёма: при направленной костной регенерации обычно ждут от четырёх до шести месяцев, после синус-лифтинга — от четырёх до девяти. Сокращать этот период не стоит: имплант, установленный в незрелую кость, теряет стабильность даже при идеально выполненной операции.

• Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. — 2009. — Vol. 24 (Suppl.). — P. 237–259.
• Sanz M., Dahlin C., Apatzidou D. et al. Biomaterials and regenerative technologies used in bone regeneration in the craniomaxillofacial region // Clinical Oral Implants Research. — 2019. — Vol. 30 (Suppl. 20). — P. 82–91.
• Jensen S. S., Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge // Clinical Oral Implants Research. — 2009. — Vol. 20 (Suppl. 4). — P. 185–208.
• Кулаков А. А., Робустова Т. Г., Неробеев А. И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 928 с.
• Параскевич В. Л. Дентальная имплантология: основы теории и практики. — 2-е изд. — М.: МИА, 2011. — 400 с.