Металлокерамическая коронка в Мурманске

Металлокерамика остаётся самым распространённым видом несъёмного протезирования: она прочна, выглядит как естественный зуб и стоит заметно дешевле безметалловых конструкций. Но у этой популярности есть обратная сторона — технология требует точности на каждом этапе, и нарушение её оборачивается травматическим пульпитом, перегрузкой пародонта или сколом облицовки. Разбираем, что такое металлокерамическая коронка, из чего её делают, кому она подходит и кому нет, как проходят все этапы от диагностики до фиксации, какие бывают осложнения, как ухаживать и из чего складывается стоимость. Протезированием в Мурманске занимается клиника «Дентал Клиник» — о приёме в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Металлокерамическая коронка — несъёмный протез, который фиксируют на обточенном зубе. Состоит он из металлического каркаса и слоистого керамического покрытия.

Сплавов в стоматологии применяется больше пятисот, но для металлокерамики рекомендуют составы на основе золота с содержанием от семидесяти процентов в лигатуре, золота с другими драгоценными металлами в доле двадцать пять — пятьдесят процентов и палладия более пятидесяти процентов. На практике широко используются и никель-хромовые, и кобальт-хромовые сплавы — они дешевле, но чаще вызывают реакции.

Прочность готовой работы определяется каркасом. Слишком тонкий каркас снижает устойчивость к жевательной нагрузке, слишком толстый ухудшает внешний вид: со временем металл начинает просвечивать сквозь керамику. Поэтому техники придерживаются минимально допустимой толщины основания.

Такие конструкции применяют и как одиночные коронки, и как опору мостовидных протезов, причём на любом участке зубного ряда — и на передних, и на жевательных зубах.

Металлокерамика не окрашивается пищей и не оказывает вредного воздействия на окружающие ткани. Срок службы — от пяти до пятнадцати лет, и зависит он от материалов и от того, насколько точно соблюдена технология.

Важный практический момент: если часть облицовки отломилась, восстановить её прямо во рту, как правило, не удаётся — конструкцию приходится снимать.

Показания. Разрушение коронковой части кариесом, травмой или некариозными поражениями, когда восстановить зуб пломбой невозможно. Травматический отлом. Потемнение цвета или гипоплазия эмали. Аномалии формы и положения зубов. Флюороз. Восстановление высоты нижней трети лица при патологической стираемости. Фиксация съёмного или мостовидного протеза. Шинирование зубов при заболеваниях пародонта. Замена изношенных конструкций.

Противопоказания в большинстве своём относительные — иногда достаточно предварительного лечения.

Возраст до шестнадцати лет с интактной пульпой: зуб ещё формируется. Хрупкие тонкие коронки, что особенно касается нижних резцов, — обточка под металлокерамику отняла бы у них слишком много тканей. Блокирующий прикус, при котором нижние резцы полностью перекрываются верхними: места для конструкции не остаётся. Патологическая стираемость и снижающийся прикус — без предварительной коррекции конструкция сломается. Парафункции жевательных мышц, в первую очередь бруксизм. Заболевания маргинального периодонта из-за риска функциональной перегрузки.

Отдельная категория — аллергики и пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Постоянное присутствие металла в полости рта у них со временем способно ухудшить самочувствие, поэтому каркас выбирают особенно тщательно, отдавая предпочтение драгоценным сплавам либо вовсе рассматривая безметалловые варианты.

Изготовление металлокерамической коронки занимает семь-десять дней и по сути является работой зубного техника. Но до этого пациента нужно подготовить.

О болезненности сразу: на депульпированном зубе установка не ощущается вовсе, при желании можно попросить дополнительную анестезию. На живом зубе неприятные ощущения возникают при обточке — их полностью снимает местное обезболивание, желательно после пробы во избежание аллергической реакции.

Клиническая оценка полости рта и состояния зуба обязательна. Ортопед осматривает зуб, оценивая выраженность экватора и степень разрушения, отмечает имеющиеся пломбы и подвижность, выявляет дефекты прикуса и зубного ряда, проверяет распределение окклюзионной нагрузки и уделяет отдельное внимание состоянию пародонта.

При воспалении или подозрении на новообразование назначают рентген. Воспалительный процесс перед протезированием обязательно ликвидируют, зуб очищают от налёта, лечат кариес и при необходимости перепломбировывают каналы.

Препарирование — это сошлифовывание части твёрдых тканей, чтобы надетая сверху коронка встала в один ряд с остальными зубами и не мешала смыканию. Стенки укорачивают и сглаживают, зубу придают форму слегка сужающейся культи.

Если корень здоров, нерв стараются не удалять: живой зуб не «усыхает» под конструкцией, и срок службы работы увеличивается. Объём препарирования под металлокерамику заметно больше, чем под тонкие безметалловые коронки, — этим и объясняется, почему на тонких нижних резцах её стараются не применять.

Толщина керамики определяет естественность цвета: в центре она составляет около 1,3–1,4 мм, у режущего края 1,5–1,6 мм, а высота керамики режущего края — полтора-два миллиметра. Чтобы получить более прозрачный оттенок, объём препарирования увеличивают: чем толще слой керамики, тем богаче игра света.

На небольшой культе создают дополнительные борозды и площадки, увеличивающие удерживающую поверхность.

Отдельная особенность именно металлокерамики — формирование уступа. Уступ создаёт плавный переход коронки в корень и сохраняет зубодесневую бороздку, что служит профилактикой заболеваний пародонта. Конструкция без уступа допустима лишь в ограниченных ситуациях и хуже прилегает к шейке.

При достаточном пространстве коронку облицовывают керамикой полностью. На передних зубах с язычной стороны облицовку обычно не делают — там она не видна, а металл прочнее.

Оттиск обеих челюстей нужен, чтобы конструкция точно повторяла рельеф и не воспринималась как инородное тело. По гипсовой модели затем проверяют высоту работы и её соотношение с антагонистами.

Оттиск делают двухслойным: сначала базисный, ориентировочный слой, затем уточняющий, корригирующий.

Перед снятием проводят ретракцию десны, чтобы отодвинуть её от зуба и открыть край препарирования. Самый щадящий способ — механический, с помощью нити, пропитанной ретракционным составом.

Первый оттиск снимают массой в перфорированной ложке, затем удаляют ретракционную нить и накладывают корригирующий слой, точно передающий границу уступа.

На время изготовления работы ставят временную коронку. Она защищает обточенный зуб, не даёт соседним смещаться и сохраняет эстетику.

Процесс делится на несколько этапов: создание формы отливки, формирование металлического каркаса, нанесение и обжиг дентинового, эмалевого и прозрачного слоёв, и наконец ретушь красителем — с естественным затемнением, но без имитации кариозных пятен.

Каркас моделируют разными методами: вдавливанием штампика по методике Adapta либо более тонким способом — моделированием из воска с последующим литьём. После литья каркас извлекают, очищают от остатков формовочной массы в кислоте, убирают литниковые каналы.

Обработка площадки под керамику зависит от сплава. Мягкие составы с содержанием золота выше семидесяти процентов обрабатывают фрезой или карбидным бором и очищают паром и растворителем, чтобы на поверхности не появились пузырьки. Сплавы золото-палладиевые, палладий-серебряные и палладий-медные требуют осторожности: серебро способно придать керамике желтоватый оттенок, медь — зеленоватый. Никель-хромовые сплавы обрабатывают корундовыми головками, затем нагревают для образования оксидной плёнки и пескоструят частицами оксида алюминия.

Далее на каркас тонкими слоями наносят опаковую массу, формирующую дентиновый слой, затем моделируют дентиновое покрытие, проводят конденсацию — вибрацию для равномерного распределения массы, — промокают избыток влаги и просушивают горячим воздухом. Каждый слой обжигается отдельно.

Тонкие штрихи вроде «пальцеобразных» бороздок, хорошо заметных под эмалью у молодых людей, техник получает, срезая небольшие участки заготовки и сглаживая срезы кистью.

Временную конструкцию снимают, остатки временного цемента убирают, культю высушивают. Чтобы слюна не попала на поверхность, снова используют ретракционную нить.

Готовую работу сначала просто надевают и оценивают посадку, краевое прилегание, контакты с соседними зубами и смыкание. Контроль у каждого врача свой: одни проверяют прикус копировальной бумагой, другие оценивают контакты зубной нитью — она должна проходить между зубами с ощутимым натягом.

После фиксации на постоянный цемент желательно воздержаться от еды на пару часов.

Кариес под коронкой — самое частое. Причины две: усыхание тканей депульпированного зуба и нарушение герметичности по краю. Профилактика — грамотный уход и осмотр раз в полгода.

Аллергические и токсические реакции. Металлокерамика считается биосовместимой, но реакция на металл каркаса возможна и сразу после установки, и через годы. Проявляется покраснением и отёком десны, жжением, иногда металлическим привкусом.

Скол керамического покрытия. Причин много, и почти все технологические: неправильное моделирование каркаса, некачественная обработка площадки под керамику — слишком гладкая поверхность, отсутствие оксидной плёнки, — выбор материалов без учёта физико-химических характеристик, нарушение технологии нанесения слоёв, обжига и охлаждения, избыточное число обжигов ради коррекции цвета (керамика при этом даёт усадку), неисправленные блокирующие контакты и внутренние напряжения в каркасе из-за неточной припасовки.

При сколе нужно обратиться к врачу. Если отколовшийся фрагмент был проглочен, поводов для паники нет, но сообщить об этом врачу стоит.

Особого ухода металлокерамическая коронка не требует, но есть нюансы.

• Регулярно чистить зубы, тщательно удаляя налёт у края коронки.
• Использовать ополаскиватели для ежедневного ухода при склонности к воспалению дёсен, а также тёплые отвары ромашки, шалфея, мелиссы, уменьшающие кровоточивость.
• Взять щётку, разработанную для пациентов с ортопедическими конструкциями: у таких моделей V-образный профиль щетины или сменные насадки для обработки края конструкции и промежутков.
• Для межзубных промежутков применять суперфлосс — тройную нить с жёстким кончиком для введения под мостовидный протез, губчатым участком для широких промежутков и обычным флоссом для зубодесневой борозды. Обычную нить в зоне мостовидной конструкции использовать неудобно.
• Электрическая щётка и ирригатор качественную работу не повредят.

Что касается пасты: керамика плотная и непористая, отбеливать её бессмысленно. Выбирать стоит средства для профилактики кариеса и заболеваний пародонта — то есть заботиться о собственных тканях вокруг конструкции, а не о ней самой.

Цена металлокерамической коронки складывается из нескольких составляющих.

Металлическая основа: золотой каркас закономерно дороже палладиевого, а тот — никель-хромового. Керамическая масса, стоимость которой зависит от производителя. Объём работы зубного техника — самая весомая часть, потому что послойное нанесение с обжигами занимает часы. Наконец, затраты лаборатории на обжиг, амортизацию оборудования и накладные расходы.

К стоимости самой конструкции добавляются диагностика, предварительное лечение, препарирование и установка. Поэтому цены на сайтах клиник всегда ориентировочные: конкретная сумма зависит от того, нужно ли лечить каналы, ставить вкладку и сколько зубов включено в работу.

Разумный подход — заранее рассчитывать на сумму примерно на треть выше базовой цены коронки.

Вопрос, который возникает почти всегда, и решается он по зоне и по бюджету.

Металлокерамическая коронка выигрывает в прочности и цене. На жевательных зубах, где нагрузка велика, а эстетика второстепенна, она остаётся рациональным выбором и служит десять лет и дольше.

Безметалловые конструкции — стеклокерамика и диоксид циркония — выигрывают в эстетике и требуют меньшей обточки. Принципиальное их преимущество в зоне улыбки: нет металлического края, а значит, нет и сероватой полосы у шейки, которая со временем проступает у металлокерамики при рецессии десны.

Есть и медицинский аргумент: при аллергии на металлы или при уже имеющихся во рту конструкциях из другого сплава безметалловый вариант снимает и риск реакции, и риск гальванических явлений.

Практический ориентир: чем ближе зуб к зоне улыбки и чем тоньше десна, тем весомее аргументы в пользу керамики или циркония; чем дальше и чем выше нагрузка — тем разумнее металлокерамика.

Отдельная область применения, о которой стоит сказать: металлокерамика остаётся основным материалом для мостовидных конструкций.

Причина в прочности каркаса. Промежуточная часть моста — искусственный зуб, не имеющий опоры снизу, — несёт нагрузку на изгиб, и керамика без металлического основания её не выдерживает. Безметалловые мосты возможны, но только из циркония и с ограничениями по протяжённости.

Конструкция состоит из двух опорных коронок на обточенных зубах по краям дефекта и промежуточной части между ними. Опорные зубы приходится депульпировать не всегда — решение принимают по объёму тканей и углу наклона.

Требования к металлокерамической коронке в составе моста жёстче, чем к одиночной: обе опоры должны быть препарированы параллельно друг другу, иначе конструкция просто не сядет. Именно этим объясняется, почему обточка под мост занимает больше времени.

Уход тоже отличается: под промежуточной частью скапливается налёт, и вычистить его обычной нитью невозможно — нужен суперфлосс или ирригатор с направленной насадкой.

Пять-пятнадцать лет — цифра честная, но слишком широкая, поэтому разберём, от чего зависит разброс.

На верхней границе оказываются работы на драгоценных сплавах с точным уступом, установленные на живой зуб при хорошей гигиене. На нижней — конструкции на никель-хромовом каркасе без уступа, поставленные на депульпированный зуб пациенту с бруксизмом.

Показания к замене вполне конкретны: скол облицовки, оголение металлического края при рецессии десны, подвижность конструкции, воспаление десны вокруг неё, вторичный кариес на снимке, а также постоянное застревание пищи между коронкой и соседним зубом.

Отдельный повод — изменение эстетики. Металлокерамика сама по себе не темнеет, но десна вокруг неё может опуститься, обнажив тёмную полосу у шейки. Технически конструкция при этом исправна, а выглядит уже плохо.

Менять работу «на всякий случай» по истечении срока не нужно: ориентируются на состояние, а не на возраст.

«Металлокерамика темнеет сама по себе». Темнеет не керамика, а десна у края конструкции, через которую просвечивает металлический каркас. Это следствие рецессии десны и выбора сплава, а не старения материала.

«Скол можно заклеить дома». Нельзя. Восстановить облицовку прямо во рту удаётся редко и только при небольшом сколе; в остальных случаях конструкцию снимают и переделывают.

«Под коронкой зуб защищён от кариеса». Наоборот, край конструкции — самая уязвимая зона. Вторичный кариес под металлокерамикой — самое частое осложнение.

«Чем больше обжигов, тем красивее цвет». Каждый дополнительный обжиг даёт керамике усадку и повышает риск скола. Хороший техник добивается цвета минимальным числом обжигов.

Перед протезированием оценивают прикус и характер смыкания. При патологической стираемости и бруксизме сначала обсуждают коррекцию и защитную капу: без этого конструкция сколется, и вопрос лишь в сроках.

Уступ формируют всегда, когда это позволяет анатомия. Коронка без уступа хуже прилегает к шейке и провоцирует воспаление десны, а исправить это потом можно только переделкой.

Сплав подбирают с учётом уже имеющихся во рту конструкций. Смешение разных сплавов чревато гальваническими токами и аллергическими реакциями, поэтому новую работу стараются делать из того же материала, что и старую, — либо предлагают безметалловый вариант.

При тонкой десне и высокой линии улыбки честно предупреждают: металлический край со временем может проявиться сероватой полосой, и если это критично, лучше выбрать керамику или цирконий сразу.

Ретракцию десны при снятии оттиска делают обязательно. Точная передача границы уступа определяет, будет ли край конструкции прилегать плотно, — а это главный фактор её долговечности.

Что делать, если зуб под коронкой заболел? Обратиться к врачу. Боль означает воспалительный процесс под конструкцией, а полосканиями его не остановить.

Можно ли поставить новую коронку поверх старой? Нет. Старую снимают, оценивают состояние культи и изготавливают новую работу.

Коронки из какого металла лучше на передние зубы? Правило простое: не создавать во рту «коллекцию» разных сплавов. Если конструкция из определённого сплава уже стоит, новую делают из того же — либо переходят на безметалловый вариант.

Керамика или цирконий — что выбрать? Цирконий прочнее, керамика эстетичнее. Если во рту уже стоят керамические конструкции, логичнее продолжать тем же материалом.

Может ли покрытие изменить цвет? Да, если при подготовке каркаса не соблюдена технология: окисленный металл просвечивает и придаёт поверхности зеленоватый или желтоватый оттенок в зависимости от сплава.

Сколько служит металлокерамическая коронка? От пяти до пятнадцати лет. Разброс объясняется качеством материалов, точностью изготовления и уходом.

Нужно ли депульпировать зуб перед установкой? Не всегда. Живой зуб под металлокерамическую коронку сохраняют, если объём тканей позволяет и пульпа здорова: такая работа служит дольше.

Можно ли ставить металлокерамическую коронку при бруксизме? Можно, но только вместе с защитной капой и после коррекции окклюзии. Иначе скол облицовки — вопрос месяцев, а не лет.

Отличается ли уход за коронкой от ухода за своими зубами? Принципиально нет, но нужны суперфлосс для промежутков и щётка, рассчитанная на ортопедические конструкции.

• Гожая Л. Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии.
• Леманн К., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии.
• Луцкая И. К. Профилактическая стоматология.
• Ямамото М. Цветной атлас. Базисная техника изготовления металлокерамических зубных протезов.
• Трезубов В. Н., Штейнгарт М. З., Мишнёв Л. М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение.