Лечение кариеса зуба мудрости в Мурманске

Кариес — самая частая находка на стоматологическом приёме, и восьмёрки поражаются им чаще прочих зубов. Причина не в какой-то особой уязвимости эмали, а в расположении: до последнего зуба в ряду щётка добирается плохо, а до верхней восьмёрки — почти никак. Добавьте к этому частое неправильное положение, неполное прорезывание и извилистые корневые каналы — и станет понятно, почему кариес зуба мудрости так часто заканчивается не пломбой, а удалением. Разбираем, почему восьмёрки разрушаются, как это проявляется, какие бывают виды поражения, когда зуб лечат, а когда удаляют, как проходят обе процедуры и что делать, если после них болит. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — о нём в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Восьмёрка, третий моляр, зуб мудрости — всё это названия самого крайнего зуба в ряду.

Основная причина частого поражения — труднодоступность и связанные с ней нарушения гигиены. Щётка физически не достаёт до дальней поверхности, особенно на верхней челюсти, где мешает ещё и ограниченное открывание рта. Налёт остаётся, бактерии размножаются, выделяемые ими кислоты разрушают эмаль.

Вторая причина — анатомическая. Третьи моляры часто занимают неправильное положение в ряду (дистопия) или прорезываются не до конца (ретенция). Над таким зубом образуется десневой капюшон, под которым скапливаются остатки пищи — идеальная среда для патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

Третья особенность проявляется уже на этапе лечения. Начальные стадии протекают незаметно, и человек приходит к врачу с глубоким кариесом или с осложнениями. А корневые каналы восьмёрки нередко узкие и извилистые, обработать их качественно трудно. Отсюда и вопрос, который встаёт почти в каждом случае: лечить или удалять.

Ранние стадии кариеса зуба мудрости проходят бессимптомно. На коронке появляется белое или тёмное пятно, но увидеть его самостоятельно в такой позиции практически невозможно. Само пятно устраняется курсом реминерализации.

Чаще процесс переходит в поверхностную стадию: на эмали появляется лёгкая шероховатость. Справиться с ней тоже несложно — достаточно сошлифовать неровность и провести реминерализацию.

На средней стадии зуб мудрости болит редко, в основном от холодной или горячей пищи, потому что процесс дошёл до дентина. Боль быстро проходит, поэтому на неё обычно не обращают внимания. Добавляется лёгкий неприятный запах изо рта, а при осмотре видна небольшая полость, которую нужно обработать и запломбировать.

При глубоком кариесе между кариозной полостью и полостью зуба остаётся лишь тонкая перегородка, а под ней — пульпа с нервными окончаниями. Здесь боль уже может быть сильной и возникает от любых раздражителей: холодного, горячего, сладкого, кислого, а также при жевании. Запах изо рта усиливается.

Если и на этой стадии ничего не сделать, появляются длительные пульсирующие боли, не связанные с едой. Это уже пульпит — воспаление нерва, с которым пациент обычно и попадает к врачу в экстренном порядке.

Самостоятельно выявить кариес восьмёрки почти невозможно, поэтому осмотр раз в полгода здесь имеет особое значение. И на слабую, быстро проходящую боль стоит реагировать сразу, а не ждать, пока она станет невыносимой.

Есть и косвенные признаки, по которым пациент замечает неладное раньше врача. Пища регулярно застревает в одном и том же месте за последним зубом. Появляется устойчивый привкус или запах, не уходящий после чистки. Десна над восьмёркой периодически отекает и болезненна при касании языком. Любой из этих симптомов — достаточный повод записаться на осмотр со снимком.

Третьи моляры называют мудрыми, потому что прорезываются они после восемнадцати лет, а нередко так и остаются ретинированными. Это вместе с труднодоступностью и создаёт сложности в выявлении: иногда даже запущенные стадии находит только врач.

Фиссурный. На жевательной поверхности расположены бороздки — фиссуры. Если они широкие и открытые, поражение заметно легко. Но чаще фиссуры на восьмёрках узкие и глубокие: инфекция развивается в глубине, образуя значительную полость, снаружи почти незаметную. На средней стадии появляются слабые боли, и многие обращаются к врачу лишь тогда, когда терпеть уже нельзя.

Пришеечный. Протекает совершенно незаметно, особенно на ретинированных зубах. Шейка — переходная часть между коронкой и корнем — всегда прикрыта десной, поэтому на средней стадии болей почти нет; они появляются сразу сильными уже на глубокой стадии. Выявляется, как правило, поздно.

Межзубный. Между восьмёркой и семёркой регулярно застревает пища, служащая питательной средой для бактерий. Заметить такой процесс на ранней стадии сложно, а запущенные случаи плохо поддаются лечению из-за неудобного доступа к контактной поверхности. Отдельная опасность этого варианта в том, что кариес зуба мудрости часто разрушает заодно и заднюю стенку соседней семёрки — здорового и вполне полноценного зуба, который приходится лечить вместе с восьмёркой.

Вопрос решается индивидуально для каждого пациента. Ранние стадии лечат почти всегда, а вот уже на средней может встать вопрос об удалении.

Сложнее всего работать с верхней восьмёркой: труднодоступность напрямую сказывается на качестве, а значит, повышает риск повторного процесса под пломбой. На нижней челюсти лечение проводят иногда и при глубоком кариесе — особенно если зуб полностью прорезался, стоит правильно и имеет ровные каналы.

Удаление показано при среднем и глубоком поражении верхней восьмёрки, когда качественно пролечить её невозможно из-за отсутствия доступа. Также — при среднем и глубоком кариесе зуба, который не участвует в жевании и, по сути, является бесполезным придатком. Отдельное показание — дистопированный или ретинированный зуб, травмирующий мягкие ткани и поддерживающий воспаление. Удаляют и при отсутствии антагониста на противоположной челюсти: такой зуб всё равно не работает. Показанием служит осложнение пульпитом при узких и искривлённых каналах. Наконец, удаление проводят по просьбе самого пациента, не готового к долгому, тяжёлому и дорогому лечению.

Лечение проводят при раннем и среднем процессе на нижней челюсти с нормальным доступом; при раннем процессе на верхней челюсти, если доступ позволяет; когда третий моляр может стать опорой при протезировании и его реально вылечить; при любой стадии, если зуб анатомически нормален, имеет антагониста, участвует в жевании, доступен, а каналы по снимку не искривлены. Отдельный случай — беременность: здесь лечат на любой стадии, а вопрос об удалении откладывают до родов.

Диагностика. Прицельный снимок, при необходимости обзорный, показывает особенности расположения корней и каналов. Без него планировать лечение восьмёрки нельзя.

Ранние стадии. Начинают с профессиональной чистки и полировки всех зубов — это заметно замедляет отложение налёта. При стадии пятна проводят реминерализацию: аппликации с препаратами кальция в виде растворов и гелей, одновременно назначают кальций и фтор внутрь. При поверхностной стадии шероховатость эмали сошлифовывают и проводят курс реминерализации; при фиссурной локализации большинство специалистов всё же ставят пломбу с последующей шлифовкой и полировкой.

Средний кариес лечат в одно посещение: чистка и полировка, местное обезболивание, удаление поражённых тканей бором, антисептическая обработка полости, изолирующая прокладка на дно и пломба с последующей шлифовкой и полировкой.

Глубокий кариес требует двух визитов. В первый делают анестезию, расширяют полость, очищают стенки от поражённых тканей, обрабатывают антисептиком, кладут на дно прокладку с антибактериальным и стимулирующим действием и ставят временную пломбу. Через одну-две недели, если болей не было, временную пломбу убирают, ставят изолирующую прокладку и постоянную пломбу.

Осложнения лечат, когда есть противопоказания к удалению. Тогда очищают полость зуба и корневые каналы от пульпы, удаляют поражённые ткани и проводят двухэтапное лечение с временной, а затем постоянной пломбой.

У удаления восьмёрки с кариесом есть очевидные плюсы: процесс устраняется окончательно, без риска рецидива под пломбой; боль уходит быстро; экономически это чаще всего самое выгодное решение.

Минусы тоже есть. Неправильное положение зуба и искривлённые корни означают дополнительную травму околозубных тканей, а значит, и риск послеоперационных осложнений. Кроме того, восьмёрка могла бы послужить опорой мостовидного протеза при отсутствии седьмого зуба.

Этапы. Сначала рентгенограмма, по которой хирург определяет, будет удаление простым или сложным; при необходимости — общий анализ крови и исследование свёртываемости. Затем профессиональная чистка и полировка зубного ряда. Далее местная анестезия, полностью снимающая боль; при выраженном страхе возможно общее обезболивание.

Простое удаление проводят щипцами. Сложное выглядит иначе: разрезают десну, при необходимости иссекают капюшон над ретинированным зубом, затем зуб расщепляют на фрагменты и извлекают каждый отдельно. После этого делают контрольный снимок, чтобы убедиться, что осколков не осталось, ушивают десну и назначают препараты для уменьшения боли и отёка и профилактики воспаления.

Возможные осложнения. Кровотечение встречается редко, поскольку рану обычно ушивают, но при усилении кровотечения дома нужно обратиться к врачу. Инфекционно-воспалительные процессы бывают довольно часто: даже простое удаление восьмёрки связано со значительной травмой мягких тканей.

Обращаться нужно, если боль и отёк не уменьшаются, а нарастают — в норме после простого удаления они проходят за неделю, после сложного за две. Также при повышении температуры выше 37,5 °C в сочетании с усиливающейся болью и отёком, тогда как небольшой подъём в первые один-два дня допустим. И безусловно — при появлении гнойного отделяемого и неприятного запаха изо рта.

Лечение третьего моляра травматично само по себе — сказывается расположение в глубине мягких тканей и частые дистопии. Поэтому болезненность после вмешательства бывает практически всегда: в первые сутки боль довольно интенсивная, затем постепенно снижается и уходит за пять-семь дней.

Обращаться к врачу нужно, если боль не снижается, а нарастает, либо если она сначала стихла, а потом вернулась и сопровождается отёком щеки и неприятным запахом изо рта. В такой ситуации врач решает, нужно ли дополнительное лечение и остаётся ли смысл сохранять зуб.

Знать порядок восстановления полезно, чтобы отличить нормальное течение от осложнения.

В лунке формируется кровяной сгусток — это основа заживления, и трогать его нельзя. Первые сутки не полощут рот, не пьют через трубочку, не курят: любое разрежение во рту способно вытянуть сгусток и оставить лунку открытой. Именно так развивается альвеолит — воспаление пустой лунки с сильной болью, которая появляется на третий-четвёртый день.

Отёк щеки нарастает первые двое суток и достигает пика примерно на вторые. Это нормальная реакция тканей, а не осложнение. Холод прикладывают в день операции короткими сеансами, тепло не применяют вовсе.

Ограничение открывания рта после сложного удаления тоже ожидаемо: жевательные мышцы реагируют на травму спазмом. Проходит это за несколько дней.

Швы, если их накладывали, снимают через семь-десять дней. К этому моменту лунка затягивается мягкой тканью, а окончательное восстановление кости занимает несколько месяцев — но никак не ощущается.

Восстанавливать восьмёрку имплантом обычно не требуется. В отличие от других зубов, третий моляр не создаёт проблем своим отсутствием: соседним зубам смещаться некуда, а жевательную функцию он и так почти не нёс.

Полностью защитить восьмёрку от кариеса сложно, но снизить риск реально.

• Использовать щётку с маленькой головкой и уделять последним зубам отдельное время, а не «дочищать» их на автомате.
• Подключить ирригатор: он промывает зону за седьмым зубом и пространство под десневым капюшоном лучше, чем любая щётка.
• Проходить осмотр раз в полгода с прицельным снимком при первых жалобах — межзубный и пришеечный кариес восьмёрки иначе не увидеть.
• Не игнорировать эпизоды воспаления капюшона: рецидивирующий перикоронит сам по себе повод обсудить удаление, не дожидаясь кариеса.
• Решать судьбу непрорезавшейся или неправильно стоящей восьмёрки заранее, а не когда она уже разрушена.

«Зуб мудрости всегда надо удалять». Нет. Нормально прорезавшийся, правильно стоящий третий моляр с антагонистом участвует в жевании и может пригодиться как опора протеза.

«Если не болит, значит, кариеса нет». У восьмёрок это правило не работает вовсе: пришеечное и межзубное поражение долго не даёт симптомов, а увидеть его без снимка невозможно.

«Лечить восьмёрку бессмысленно, всё равно развалится». Прогноз зависит от доступа и формы каналов. Прорезавшаяся нижняя восьмёрка с ровными каналами лечится не хуже других зубов.

«Удаление зуба мудрости — тяжёлая операция». Простое удаление прорезавшегося зуба занимает несколько минут. Тяжёлым оно становится при ретенции и дистопии — и как раз поэтому решать вопрос лучше заранее.

Решение принимают по снимку, а не по внешнему виду зуба. Прицельная рентгенография показывает число и форму каналов, положение корней и глубину поражения — от этого зависит, есть ли смысл в лечении.

Оценивают функциональность зуба. Если у восьмёрки нет антагониста и в жевании она не участвует, лечить её со сложным доступом и извилистыми каналами обычно нерационально, и это проговаривают честно.

При лечении нижних восьмёрок работают с увеличением. Доступ здесь ограничен, и то, что на семёрке видно глазом, на восьмёрке приходится контролировать оптикой.

Беременным пациенткам процесс приостанавливают лечением, а вопрос об удалении откладывают на послеродовой период — это стандартная и оправданная тактика.

Разброс здесь заметно шире, чем при лечении обычных зубов, и объясняется он всё той же анатомией.

Лечение раннего кариеса зуба мудрости — реминерализация или небольшая пломба — стоит столько же, сколько на любом другом зубе. Средний и глубокий кариес обходятся дороже за счёт числа визитов, объёма работы и необходимости прицельного снимка.

Если процесс дошёл до пульпита, к сумме добавляется эндодонтическое лечение, а оно на восьмёрке заведомо сложнее: каналов может быть три-четыре, они узкие и извилистые, работа требует времени и оптики. Именно на этом этапе лечение нередко становится дороже удаления.

Простое удаление прорезавшегося зуба — недорогая процедура. Сложное, с разрезом десны, распиливанием зуба на фрагменты и наложением швов, стоит в разы дороже и включает контрольный снимок.

Разумный вывод из этой арифметики один: решать судьбу проблемной восьмёрки лучше на ранней стадии, когда выбор ещё есть.

Нужен ли протез вместо удалённой восьмёрки? Как правило, нет: третий моляр в жевании почти не участвует, и замещать его не требуется.

Сколько стоит лечение кариеса восьмёрки? Зависит от стадии, положения зуба и сложности доступа. Лечение глубокого кариеса с двумя визитами обходится существенно дороже, чем реминерализация на ранней стадии.

Можно ли удалить зуб мудрости при беременности? Плановое удаление в этот период не проводят: процесс приостанавливают лечением, а операцию откладывают до родов.

Почему верхнюю восьмёрку чаще удаляют, чем нижнюю? Из-за доступа. Качественно обработать полость и каналы верхнего третьего моляра значительно труднее, а некачественное лечение почти гарантирует рецидив под пломбой.

Сколько болит зуб после лечения восьмёрки? Обычно пять-семь дней с постепенным затуханием. Нарастающая боль или возобновившаяся после затишья — повод показаться врачу.

Можно ли поставить пломбу на ретинированный зуб мудрости? Нет. Пока зуб частично скрыт десной, изолировать полость от слюны невозможно, а без сухости пломба не держится. Сначала иссекают капюшон либо принимают решение об удалении.

Обязательно ли делать снимок перед лечением? Да. Число и форма каналов у восьмёрок непредсказуемы, и без рентгена невозможно оценить ни глубину поражения, ни реальную выполнимость лечения.

• Маругина Т. Л., Кан В. В., Федотов В. В., Загородних Е. С. Диагностика, профилактика и лечение болезней прорезывания восьмых зубов // Современные исследования социальных проблем. — 2012. — № 4. — С. 66.
• Яковлев В. Е., Кузьмина А. П., Власов О. В. Нижние третьи моляры: сохранить нельзя, удалить? // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — 2006. — № 1. — С. 235–237.
• Alcântara C. E. et al. Pre-emptive effect of dexamethasone and methylprednisolone on pain, swelling, and trismus after third molar surgery // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. — 2014.
• Kumar N. et al. Evaluation of treatment outcome after impacted mandibular third molar surgery with the use of autologous platelet-rich fibrin // J. Oral Maxillofac. Surg. — 2015.