Лечение кариеса под пломбой в Мурманске

Логика подсказывает, что вылеченный зуб защищён: полость закрыта, пломба стоит. На практике через несколько месяцев или лет у края пломбы появляется сероватое пятно, а зуб начинает ныть при накусывании. Так проявляется кариес под пломбой — процесс, который идёт скрытно и потому обнаруживается позже первичного. Разбираем, что такое вторичный кариес, откуда он берётся, по каким признакам его можно заподозрить, как его находят на приёме, как лечат и что делать, чтобы он не вернулся снова. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — о нём в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Вторичный кариес по МКБ-10 имеет код K02.1 — это повторное разрушение тканей зуба после уже проведённого лечения. Возникает он рядом с пломбой или под ней, когда между материалом и зубом появляется микроскопический зазор. Через него внутрь попадают фрагменты пищи и бактерии, которые начинают разрушать дентин — внутренний слой, заметно более мягкий, чем эмаль.

По сути это возобновление заболевания на уже вылеченном зубе из-за нарушенной герметичности или износа материала.

Кариес под пломбой — самая частая форма вторичного процесса, при которой разрушение идёт именно под пломбировочным материалом. На раннем этапе снаружи не видно ничего: пломба цела, зуб не беспокоит, а под ней уже идёт деминерализация эмали и разрушение дентина.

Опасность именно в скрытности. Если не обратиться вовремя, поражение доходит до нерва и заканчивается пульпитом — с той разницей, что предупреждающих симптомов почти не было.

Как выглядит проблема внешне: потемнение или сероватое пятно у края пломбы, потускневшая, потерявшая блеск эмаль рядом с материалом, иногда мелкие трещины, шероховатость и заметный зазор по границе пломбы и зуба.

Даже при качественной работе кариес под пломбой возникает по нескольким сценариям.

Микротрещины и зазоры. Со временем композит даёт усадку, а материал испытывает циклическую нагрузку при каждом жевательном движении. Через образовавшиеся микротрещины бактерии проникают под край.

Попадание влаги при лечении. Если зуб был плохо изолирован от слюны, адгезия материала к эмали получилась неполной, и щель между ними — вопрос времени. Это одна из главных причин, по которой в современной практике применяют коффердам.

Оставшиеся бактерии. Если при первичном лечении не удалили весь поражённый дентин, процесс продолжается под пломбой незаметно для пациента, причём с самого первого дня.

Износ старой пломбы. Любой материал имеет срок службы. Со временем поверхность теряет блеск, становится шероховатой, по краю появляются сколы — и начинается повторное инфицирование.

Плохая гигиена. Налёт у края пломбы — идеальная среда для бактерий. При нерегулярной чистке риск вторичного процесса возрастает многократно.

Избыточные нагрузки. Привычка грызть орехи, семечки или ручки, а также бруксизм создают микротрещины и нарушают прилегание материала.

Долгое время кариес под пломбой протекает бессимптомно, но постепенно появляются характерные признаки.

Первый — дискомфорт при жевании. Если зуб отзывается при накусывании, особенно на твёрдую пищу, это указывает на разрушение тканей под материалом.

Второй — чувствительность к холодному, горячему или сладкому. Короткая реакция в пределах пары секунд допустима, но если ощущение держится дольше, значит, пломба прилегает неплотно и под ней уже идёт воспаление.

Третий — потемнение по краю. Серый или коричневатый оттенок по линии соприкосновения пломбы с зубом — самый заметный внешний признак.

Четвёртый — изменение поверхности пломбы: шероховатость, микротрещины, ощутимый зазор. Всё это говорит о потерянной герметичности.

Пятый — посторонний привкус или запах, не исчезающий после чистки. Он появляется, когда под материалом уже разлагаются остатки пищи.

Поскольку боли на раннем этапе нет, состояние пломб имеет смысл контролировать дважды в год. Обнаруженный вовремя процесс лечится быстро — часто без анестезии и без глубокого препарирования.

Самостоятельно распознать кариес под пломбой практически невозможно: зуб выглядит здоровым. Врач использует несколько методов сразу.

Осмотр с увеличением. Края пломбы изучают под лупой или микроскопом — так видны трещины и щели, незаметные невооружённым глазом.

Зондирование краёв. Инструментом проверяют, есть ли шероховатость или зазор между материалом и зубом. Если зонд цепляется, герметичность нарушена.

Рентгеновский снимок. Основной метод: он показывает распространение процесса вглубь дентина. На снимке поражение выглядит как затемнённый участок под пломбой или рядом с ней — зона сниженной плотности с мягким неравномерным контуром, отличающимся от плотной светлой структуры здоровых тканей.

Окрашивание. Безопасный краситель выявляет участки размягчённого дентина, то есть инфицированные ткани.

Оценка реакции зуба. При подозрении на воспаление нерва проводят пробу холодом или слабым током.

Электроодонтодиагностика. Определяет жизнеспособность пульпы и показывает, дошло ли воспаление до нерва.

Такая последовательность позволяет установить не только факт поражения, но и его глубину, а от неё зависит объём лечения.

Цель лечения кариеса под пломбой — полностью удалить инфицированные ткани и восстановить герметичность. При своевременном обращении всё укладывается в один визит.

Снятие старой пломбы. Материал аккуратно удаляют, открывая доступ к поражённым участкам. Современные боры с водяным охлаждением позволяют сделать это быстро и без перегрева зуба.

Оценка состояния. После снятия пломбы дно и стенки полости осматривают под увеличением. Нередко выясняется, что разрушение глубже, чем предполагалось по снимку.

Удаление размягчённого дентина. Поражённые ткани убирают до здоровых. Оставленный участок инфицированного дентина гарантирует повторение истории.

Антисептическая обработка. Полость промывают растворами, уничтожающими бактерии, и готовят поверхность к новой реставрации.

Восстановление. Композит вносят послойно, отсвечивая каждый слой лампой: так материал надёжно полимеризуется и даёт минимальную усадку. Оттенок подбирают под естественную эмаль.

Проверка прикуса и герметичности. После полировки проверяют смыкание с зубами противоположной челюсти. Завышенная реставрация получает избыточную нагрузку, и микротрещины по её краю появляются быстрее.

Контрольный снимок. При необходимости делают рентген, чтобы убедиться в полном удалении поражённых тканей.

Если разрушение дошло до пульпы, лечение идёт в два этапа: сначала очищают и пломбируют корневые каналы, затем восстанавливают зуб вкладкой или коронкой. При значительной потере тканей обычная пломба уже не выдержит нагрузку.

Применение коффердама и увеличения на всех этапах заметно снижает риск того, что процесс повторится в третий раз.

Без лечения кариеса под пломбой бактерии проникают глубже, и последствия развиваются по нарастающей.

Пульпит — воспаление сосудисто-нервного пучка внутри зуба с острой пульсирующей болью, усиливающейся ночью.

Периодонтит — инфекция выходит за пределы полости зуба, воспаляются ткани вокруг корня: появляются отёк десны, ощущение распирания, иногда гнойное отделяемое.

Киста или гранулёма — у верхушки корня формируется капсула, разрушающая костную ткань.

Потеря зуба — при разрушении корня или невозможности восстановить коронковую часть.

Рецидив — если нарушена техника пломбирования или не устранена первопричина, кариес под пломбой возвращается снова.

• Контролировать состояние пломб раз в полгода: врач оценивает прилегание, цвет и целостность материала.
• Проходить профессиональную гигиену — снятие налёта и камня по краям реставраций напрямую снижает риск.
• Чистить зубы щёткой средней жёсткости с фторсодержащей пастой и обязательно обрабатывать межзубные промежутки нитью.
• Не грызть твёрдые предметы: орехи, семечки, лёд, ручки — именно так появляются микротрещины по краю пломбы.
• Ограничить сладкое: избыток сахара повышает кислотность и ускоряет разрушение под старой пломбой.

Вопрос, который логично следует из всего сказанного выше, и ответ на него зависит от материала и расположения.

Композитная реставрация на жевательном зубе служит в среднем пять-семь лет, на переднем — примерно столько же, но там раньше страдает эстетика, чем герметичность. Стеклоиономерный цемент менее долговечен, зато отдаёт фтор и лучше переносит влажность. Керамическая вкладка держится десять лет и дольше: она изготавливается в лаборатории и не даёт усадки, в отличие от композита, полимеризующегося прямо в полости.

Менять пломбу «по возрасту» не нужно — только по показаниям. Поводом служат нарушенное краевое прилегание, потемнение по границе, сколы, шероховатость, а также любые изменения на контрольном снимке.

Отдельная категория — старые амальгамовые пломбы. Они прочны, но со временем теряют герметичность по краю, а их замена нередко выявляет обширное поражение под внешне целым материалом.

Вопрос, который пациенты задают почти всегда, и однозначного ответа на него нет.

Часть случаев — естественный износ: любой материал имеет предел службы, и через пять-семь лет краевое прилегание закономерно ухудшается. Часть — нарушение техники: плохая изоляция от слюны, неполное удаление поражённого дентина, завышенная по прикусу реставрация. Часть — гигиена и нагрузки со стороны пациента: налёт у края и привычка грызть твёрдое.

Определить конкретную причину можно по картине: если под пломбой, поставленной полгода назад, обнаруживается размягчённый дентин на дне полости — вопрос к первичному лечению. Если через семь лет разрушение идёт по краю материала — это износ.

Практический вывод не в поиске виноватого, а в том, чтобы устранить причину при повторном лечении. Иначе третья пломба на этом зубе прослужит ещё меньше второй.

Отдельная разновидность той же проблемы, о которой стоит сказать, потому что механизм здесь тот же, а последствия серьёзнее.

Край коронки прилегает к зубу в пришеечной зоне, где эмаль тоньше всего, а при рецессии десны — там и вовсе оголённый цемент корня. Со временем прилегание нарушается, под край проникает налёт, и разрушение идёт скрытно: снаружи коронка выглядит безупречно.

Заподозрить проблему можно по нескольким признакам: коронка стала подвижной или изменились ощущения при накусывании, появился стойкий запах от конкретного зуба, десна вокруг регулярно воспаляется, между краем конструкции и десной застревает пища.

Проверяется это только снимком, и вот в чём отличие от обычной ситуации: лечить, не сняв конструкцию, невозможно. То есть коронку придётся снимать и изготавливать новую, а при значительном разрушении культи — восстанавливать её вкладкой либо, при неблагоприятном прогнозе, обсуждать удаление.

Именно поэтому зубы под коронками требуют контрольных снимков раз в год-два, а не только при появлении жалоб.

Ситуация нередкая, и здесь важно различать два сценария.

Умеренная чувствительность к холодному и лёгкий дискомфорт при накусывании в первые дни после лечения — норма. Ткани реагируют на препарирование, и за три-пять дней всё стихает.

Тревожно другое. Если боль нарастает, появляется самопроизвольно или ночью, отдаёт в ухо и висок — речь о воспалении пульпы. Если зуб отчётливо мешает при смыкании и болит только при накусывании — вероятно, реставрация завышена по прикусу, и это исправляется пришлифовыванием за несколько минут. Если через несколько недель или месяцев вернулась реакция на сладкое — возможна разгерметизация, и с этого начинается кариес под пломбой.

Ждать и терпеть в любом из этих случаев не нужно: чем раньше выяснится причина, тем меньше вероятность, что дело дойдёт до лечения каналов.

«Под пломбой кариеса быть не может — там всё запечатано». Может, и именно потому, что герметичность не абсолютна и не вечна.

«Если пломба на месте и не выпала, значит, всё в порядке». Целостность пломбы ничего не говорит о состоянии тканей под ней. Разрушение идёт под материалом.

«Раз не болит, менять не надо». Боль появляется, когда процесс дошёл до пульпы. До этого момента симптомов может не быть вовсе.

«Достаточно поставить пломбу побольше, и проблема решится». Объём материала не заменяет герметичность. Значение имеют изоляция от влаги, полнота удаления поражённых тканей и правильный прикус.

«Кариес под пломбой бывает только у тех, кто плохо чистит зубы». Гигиена важна, но не единственный фактор. Усадка материала, износ, бруксизм и погрешности первичного лечения работают независимо от старательности пациента.

Кариес под пломбой ищут на каждом профилактическом приёме, а не только при жалобах: старые реставрации осматривают, а не только при жалобах. Зондирование края и осмотр с увеличением занимают минуту, но именно они выявляют нарушенную герметичность до появления боли.

При подозрении делают прицельный снимок. Отличить потемнение краевого пигмента от реального поражения дентина визуально невозможно — этот вопрос решает рентген.

Лечение ведут под изоляцией. Коффердам не даёт слюне попасть в полость на этапе адгезивной подготовки, а именно влага чаще всего и становится причиной, по которой новая пломба повторяет судьбу старой.

Полноту удаления размягчённого дентина проверяют кариес-маркером. Ориентироваться только на цвет и ощущения от зонда недостаточно.

После полировки обязательно проверяют прикус копировальной бумагой. Реставрация, завышенная всего на десятые доли миллиметра, получает избыточную нагрузку и трескается по краю в течение года.

Лечение кариеса под пломбой почти всегда обходится дороже первичного, и причины вполне объяснимы.

Первое — снятие старого материала. Это отдельный этап, требующий времени и аккуратности: композит по цвету близок к тканям зуба, и убрать его, не задев здоровый дентин, сложнее, чем препарировать нетронутый зуб.

Второе — объём поражения. Полость после повторного лечения всегда больше исходной, а значит, больше и расход материала, и время на послойное восстановление. Иногда выясняется, что пломба уже не удержит нагрузку, и требуется вкладка или коронка — это принципиально другой порядок цен.

Третье — диагностика. Снимок до лечения и, при необходимости, контрольный после входят в стоимость визита.

Четвёртое — эндодонтический этап, если процесс дошёл до пульпы. Лечение каналов с последующим восстановлением культи стоит в разы больше обычной реставрации.

Отсюда простой вывод: контрольный осмотр раз в полгода дешевле любого из этих сценариев.

Можно ли увидеть кариес под пломбой самостоятельно? Нет. Процесс начинается под материалом и внешне не проявляется. Даже целый на вид зуб может разрушаться изнутри.

Как понять, что под пломбой кариес? Заподозрить можно по боли при накусывании, чувствительности к холодному и сладкому, потемнению по краю. Точный ответ даёт снимок и осмотр.

Как быстро он развивается? Зависит от герметичности, состава слюны и гигиены. В среднем от нескольких месяцев до двух лет, а при микроподтекании и плохом уходе — уже через три-шесть месяцев после пломбирования.

Больно ли лечить? Нет. Процедура проходит под местной анестезией; ощущается только лёгкое давление и вибрация инструментов.

Может ли кариес появиться на самой пломбе? Разрушается не материал, а ткани зуба вокруг него. Процесс начинается по краю реставрации, где скапливается налёт.

Обязательно ли снимать всю пломбу? Как правило, да. Оценить состояние дна полости и убрать поражённый дентин, не сняв материал, невозможно.

Можно ли предотвратить кариес под пломбой полностью? Гарантий нет, поскольку любой материал со временем изнашивается. Но изоляция коффердамом при лечении, аккуратная гигиена у края реставрации и контроль раз в полгода снижают риск в разы.

Через сколько после лечения нужен первый контрольный осмотр? Обычно через полгода. При глубоком кариесе, пролеченном в два визита, врач может назначить контроль раньше — через три месяца, со снимком.

• Лебеденко И. Ю., Цимбалист М. В. Кариес зубов: клиника, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 320 с.
• Кисельникова Л. П. Терапевтическая стоматология. — 4-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2022. — С. 183–256.
• Шульгина О. В. Проблемы герметичности пломб и пути их решения // Российский стоматологический журнал. — 2022. — № 6. — С. 45–49.
• Mjör I. A., Toffenetti F. Secondary caries: a literature review with case studies // Quintessence International. — 2019. — Vol. 50. — P. 505–514.
• Mount G. J., Hume W. R. Preservation and Restoration of Tooth Structure. — 3rd ed. — Wiley-Blackwell, 2021.

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске, консультация стоматолога.