Кариес по Блэку: классификация и лечение в Мурманске

Врач на приёме произносит «второй класс» или «пятый класс», записывает это в карту — и пациент остаётся в недоумении, что за нумерация. Между тем за ней стоит система, которой стоматологи всего мира пользуются больше века: классификация кариеса по Блэку описывает, где именно на зубе расположена полость, и от этого напрямую зависит и сложность работы, и выбор материала, и время в кресле. Разбираем, что это за система, на чём она построена, какие бывают классы, чем они отличаются по лечению, как проходит препарирование и какие современные методы его заменяют. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — о нём в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

В 1896 году американский исследователь Грин Вардиман Блэк предложил систему, разделившую все возможные кариозные полости на группы по их расположению на коронке зуба. Методика прижилась и стала универсальным профессиональным языком: описание в карте одинаково понимает и лечащий врач, и тот, кто будет вести пациента через десять лет в другой клинике.

Важно понимать, чего эта система не описывает. Она ничего не говорит ни об интенсивности боли, ни о глубине разрушения. Кариес по Блэку — это исключительно топография, конкретная зона поверхности, где начался процесс.

Практическая ценность в том, что от расположения полости зависит геометрия препарирования и способ фиксации реставрации. Благодаря работам Блэка у врачей появились чёткие алгоритмы, снижающие риск выпадения пломбы из-за неправильного распределения жевательного давления.

Категорию определяют по нескольким анатомическим критериям сразу.

Первый — расположение дефекта на конкретной поверхности: окклюзионной, то есть жевательной, контактной или вестибулярной. Второй — принадлежность зуба к функциональной группе: моляры и премоляры или резцы и клыки. Третий — сохранность режущего края и естественных углов передних зубов. Четвёртый — вовлечённость фиссур и слепых ямок.

Логика здесь прямая: разные участки коронки испытывают разную нагрузку. Полость на жевательной поверхности обязана выдерживать вертикальное давление в десятки килограммов, а реставрация переднего зуба требует прежде всего эстетики и имитации прозрачности эмали. От расположения зависят длительность приёма, выбор анестезии и набор инструментов.

Определив класс, врач ещё до начала работы знает, какие понадобятся матрицы, клинья и типы композита, — и это заметно экономит время приёма.

Виды кариеса по Блэку различают не только по расположению: врач всегда оценивает глубину проникновения процесса — от неё зависит объём вмешательства.

Кариес эмали по Блэку (начальный этап). Идёт деминерализация, эмаль теряет блеск, появляется белое или тёмное пятно. Структура ещё не разрушена, и обойтись можно без бормашины.

Средний уровень поражения. Инфекция преодолевает эмалево-дентинную границу. Появляется кратковременная реакция на температурные раздражители.

Глубокий кариес по Блэку. Разрушение доходит до околопульпарных тканей: между полостью и пульповой камерой остаётся тонкая прослойка дентина. Состояние критическое — процесс в любой момент может перейти в пульпит.

Глубина определяет и тактику защиты внутренних структур. При запущенных состояниях под пломбу ставят лечебные и изолирующие прокладки на основе гидроокиси кальция, при поверхностных дефектах достаточно качественной очистки и адгезивной подготовки.

Заподозрить кариес по Блэку можно по нескольким признакам, и они различаются в зависимости от класса.

Самое очевидное — изменение цвета, от меловидного пятна до почти чёрной точки. Затем — кратковременный дискомфорт от сладкого, кислого или холодного. Дальше появляется полость, которую нащупывает язык, и неприятный запах от гниющих в ней остатков пищи. Отдельный признак второго и третьего классов — застревающая между зубами нить или волокна мяса.

Часть форм протекает скрытно месяцами. Поражение контактных поверхностей нередко обнаруживается только в момент, когда истончённая эмалевая стенка внезапно проваливается внутрь. А пришеечный кариес по Блэку часто сопровождается чувствительностью шейки при чистке, которую человек списывает на жёсткую щетину и просто меняет щётку.

Препарированием называют контролируемую механическую обработку — удаление всех инфицированных и размягчённых тканей с созданием оптимальной формы будущей полости. Задача врача не только вычистить кариозный дентин, но и сформировать такие стенки и углы, чтобы реставрация не сместилась и не выпала под циклической нагрузкой.

Класс кариеса по Блэку определяет и вектор доступа: через жевательную поверхность, сбоку или через язычную стенку. Правильно выбранный доступ минимизирует повреждение здоровых тканей — а это и есть главный ресурс, которого у зуба конечное количество.

Этапы препарирования регламентированы и идут строго в такой последовательности.

Раскрытие полости — удаление нависающих краёв эмали, под которыми нет опоры из дентина; это открывает обзор. Расширение — иссечение поражённых участков до тканей, устойчивых к повторному развитию процесса. Некрэктомия — полная очистка дна и стенок от размягчённых масс; качество проверяют кариес-маркером. Формирование — придание полости геометрии, обеспечивающей ретенцию, то есть удержание пломбы, и резистентность, сопротивление нагрузке. Финирование — сглаживание краёв эмали мелкозернистыми борами для идеального краевого прилегания композита.

Пропуск любого этапа даёт предсказуемый результат: либо рецидив под пломбой, либо её выпадение через несколько месяцев.

Кариес 1 класса по Блэку. Поражение в глубоких фиссурах и ямках. Пигментированные ткани иссекают, полости придают ящикообразную форму с плоским дном, чтобы материал выдерживал давление при жевании твёрдой пищи. После полировки восстанавливают естественный рельеф бугров — это возвращает комфорт и защищает тонкие стенки от раскола.

Кариес 2 класса по Блэку. Деструкция на контактной поверхности жевательных зубов — один из самых трудоёмких вариантов. Главная задача здесь — восстановить плотный межзубный контактный пункт с помощью металлической матрицы и клина. Если этим пренебречь, пища будет постоянно внедряться в десну, вызывая воспаление сосочка и рецидив процесса.

Кариес 3 класса по Блэку. Очаги на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранённом режущем крае. Доступ стараются делать со стороны нёба или языка, чтобы наружная поверхность осталась нетронутой. Материалы подбирают с разной опаковостью, чтобы реставрация не выделялась ни при дневном свете, ни при вспышке.

Кариес 4 класса по Блэку. Разрушен угол переднего зуба — процессом или травмой. Это влияет и на дикцию, и на внешность. Восстановление выполняют послойно наногибридными композитами, имитируя градиент цвета от шейки к режущему краю. Работа требует не только техники, но и понимания пропорций.

Кариес 5 класса по Блэку. Разрушение в пришеечной зоне, самой чувствительной и близкой к пульпе. Здесь принципиальна сухость рабочего поля: применяют коффердам и ретракционные нити, отодвигающие десну. Без абсолютной сухости пломба отклеится из-за поддесневой влаги. В этой же зоне часто встречаются клиновидные дефекты, которые нужно отличать от кариозных.

Кариес 6 класса по Блэку. Атипичные поражения на вершинах бугров моляров и режущих краях передних зубов, чаще связанные с патологической стираемостью или дефектами развития эмали. Терапия направлена на укрепление этих зон: они первыми вступают в контакт при смыкании. Восстановление правильной анатомии бугров помогает нормализовать работу височно-нижнечелюстного сустава.

Классический бор остаётся основным инструментом, но не единственным.

Механическое препарирование. Турбинные наконечники с частотой вращения до четырёхсот тысяч оборотов в минуту и обязательным водяным спреем, предотвращающим перегрев пульпы.

Минимально инвазивное вмешательство. Удаление только инфицированного дентина через микроскопические доступы — максимум сохранённых тканей и прочности коронки.

Лазерное препарирование. Испарение поражённых тканей световым лучом: нет вибрации и шума, а часто и необходимости в анестезии.

Воздушно-абразивный метод. Обработка струёй воздуха с частицами оксида алюминия. Хорошо подходит для начальных стадий и очистки фиссур.

Химико-механический способ. Гели, избирательно растворяющие только некротизированную ткань и не трогающие здоровую эмаль.

Комбинированный подход. Классический бор с финишной пескоструйной обработкой для лучшего сцепления с пломбой.

Метод подбирают, исходя из класса кариеса по Блэку и объёма сохранившихся тканей. Бережная обработка напрямую продлевает срок службы зуба: чем меньше здоровых стенок иссечено, тем позже понадобится коронка.

Казалось бы, классификация кариеса по Блэку — внутренняя кухня врача. Но понимание класса объясняет вещи, которые иначе выглядят непонятно.

Почему лечение одной полости стоит дороже другой при одинаковой глубине: второй и четвёртый классы требуют матричных систем, послойной работы и вдвое большего времени. Почему после лечения второго класса врач настойчиво проверяет нитью контакт: от него зависит, не начнётся ли рецидив. Почему пятый класс лечат с коффердамом и ретракционной нитью, хотя полость выглядит небольшой: пломба в этой зоне держится только при абсолютной сухости.

И почему на приёме говорят «нужен снимок»: второй класс скрыт между зубами и глазом не диагностируется в принципе.

Выбор материала — прямое следствие класса кариеса по Блэку, и здесь тоже есть своя логика.

Для первого класса берут композиты повышенной прочности: жевательная поверхность моляра испытывает самое высокое вертикальное давление, и материал должен сопротивляться истиранию годами. Эстетика здесь второстепенна, зато важна устойчивость к нагрузке.

Для второго класса к прочности добавляется требование к текучести: материал должен плотно адаптироваться к матрице у придесневой стенки, иначе на границе останется микрощель и начнётся рецидив. Часто применяют комбинацию — жидкотекучий композит на дно и пакуемый сверху.

Для третьего и четвёртого классов приоритет полностью смещается к эстетике: наногибридные композиты с набором опаковых, дентинных и эмалевых масс, позволяющих воспроизвести и глубину цвета, и прозрачность режущего края.

Для пятого класса нередко выбирают стеклоиономерные цементы или их комбинацию с композитом. Причина прагматична: пришеечная зона плохо изолируется, а стеклоиономер менее чувствителен к влаге и дополнительно отдаёт фтор в окружающие ткани.

Для шестого класса материал подбирают по прикусу: на вершинах бугров и режущих краях нагрузка ударная, и слишком хрупкий композит скалывается.

Общие правила гигиены работают всегда, но у каждого класса кариеса по Блэку есть своя уязвимая точка, и знать её полезно.

Первый класс предотвращается герметизацией фиссур — запечатыванием глубоких бороздок специальным материалом, особенно у детей и подростков сразу после прорезывания моляров.

Второй и третий классы — это зона нити и ёршиков. Щётка контактные поверхности не очищает в принципе, поэтому без ежедневной обработки промежутков риск остаётся высоким при любой старательности.

Пятый класс связан с состоянием десны и техникой чистки: мягкая щётка, выметающие движения без давления и своевременное лечение пародонтита снижают риск заметно.

Шестой класс требует внимания к прикусу и бруксизму: если бугры стираются, дело не в гигиене, и защитная капа здесь полезнее любой пасты.

Класс кариеса по Блэку определяет и продолжительность приёма — это то, что пациенту полезно знать заранее, планируя визит.

Первый класс при средней глубине укладывается в тридцать-сорок минут: доступ открыт, изоляция простая, форма полости несложная.

Второй класс занимает от часа. Дополнительное время уходит на постановку матрицы, клина и на проверку восстановленного контакта — этап, который сокращать нельзя.

Третий класс — около часа, четвёртый — полтора-два. Разница объясняется послойной техникой: каждый слой композита отсвечивают отдельно, а форму режущего края моделируют вручную.

Пятый класс занимает от сорока минут до часа, причём заметная часть времени уходит не на препарирование, а на изоляцию поля: ретракционная нить, коффердам, контроль сухости.

Шестой класс сам по себе быстр, но требует проверки прикуса и нередко — коррекции соседних зубов, поэтому визит может растянуться.

Глубокие поражения любого класса при риске пульпита делят на два посещения с интервалом в одну-две недели.

«Класс по Блэку — это стадия кариеса». Нет. Класс описывает расположение, а стадия — глубину. Полость первого класса может быть и поверхностной, и глубокой.

«Чем больше номер класса, тем хуже». Нумерация отражает не тяжесть, а порядок описания в исходной системе. Пятый класс не тяжелее второго.

«Мелкая полость — простая работа». При втором и пятом классах небольшой по площади дефект бывает технически сложнее обширного поражения на жевательной поверхности.

«Классификация устарела, ей больше века». Она описывает анатомию, а анатомия не менялась. Изменились материалы и методы препарирования, но топография осталась той же.

Класс кариеса по Блэку определяют до начала лечения и проговаривают пациенту: от него зависят и время приёма, и стоимость, и то, будет ли работа выполнена за один визит.

При втором классе всегда используют матрицу и клин, а восстановленный контакт проверяют нитью при пациенте. Свободно проваливающаяся нить — повод переделать реставрацию сразу, а не через полгода, когда начнётся воспаление десневого сосочка.

При пятом классе работают с изоляцией. Ретракционная нить и коффердам отнимают несколько минут, но именно они определяют, продержится пломба годы или отклеится через месяц.

Третий и четвёртый классы ведут с подбором оттенков по шкале до начала препарирования — на сухом зубе эмаль светлеет, и цвет, подобранный в процессе работы, окажется неверным.

При шестом классе обязательно смотрят прикус. Разрушение бугров и режущих краёв редко бывает изолированной проблемой: чаще это следствие стираемости или бруксизма, и без работы с причиной реставрация долго не проживёт.

Можно ли вылечить кариес по Блэку без сверления? Только на стадии белого пятна, когда видимой полости ещё нет: применяют инфильтрацию Icon или глубокое фторирование. При сформированной полости механическое удаление инфицированных тканей обязательно.

Что будет, если не лечить кариес между зубами? Инфекция перейдёт на соседний зуб. На контактных поверхностях слой дентина тоньше, поэтому до пульпы процесс доходит быстрее, чем при фиссурном поражении, — с исходом в пульпит и лечение каналов.

Можно ли определить класс без рентгена? Большинство видимых поражений врач классифицирует при осмотре с зеркалом и зондом. Но для второго класса и для оценки глубины под старыми пломбами снимок обязателен.

Влияет ли класс на срок службы пломбы? Да. Реставрации первого класса при правильном препарировании служат дольше всего, второго и пятого — меньше, потому что испытывают нагрузку на границе с соседним зубом или десной.

Почему один и тот же зуб может относиться к двум классам? Потому что классификация кариеса по Блэку описывает полость, а не зуб. На одном моляре одновременно бывают фиссурное поражение и дефект контактной поверхности.

Есть ли классификации, кроме системы Блэка? Есть — по глубине, по течению, по МКБ-10. Но именно топографическая система Блэка остаётся рабочей при планировании препарирования и в описании полостей в карте.

Меняется ли класс со временем? Да. Кариес по Блэку третьего класса при разрушении угла резца переходит в четвёртый, а фиссурное поражение при распространении на контактную поверхность становится вторым классом.

• Голикова Д. А. и др. Кариозные полости по Блэку. — 2021. — С. 312–313.
• Кравчук И. В., Гранько С. А., Горбачев В. В. Кариес и некариозные поражения зубов. — 2022.
• Тилис С. Ю. Кариес: виды, лечение, профилактика // Медицинская сестра. — 2008. — № 1. — С. 15–17.
• Брагин Е. А., Хейгетян А. В. Частота встречаемости кариеса контактных поверхностей боковых зубов (II класс по Блэку) по данным панорамной томографии // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — № 6. — С. 42–45.

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске, консультация стоматолога, лечение кариеса, лечение каналов, пульпита и периодонтита, профессиональная гигиена полости рта.