Лечение кариеса между зубами в Мурманске

Контактные поверхности зубов — единственные, которые невозможно осмотреть глазом: они прижаты друг к другу и скрыты от света. Именно поэтому кариес между зубами почти никогда не находят на ранней стадии, а поражает он сразу две единицы, а не одну. Лечение тоже сложнее обычного: до полости приходится добираться в обход, а после пломбирования — заново воссоздавать точку контакта между зубами. Разбираем причины, стадии, симптомы, способы самопроверки, диагностику, методы лечения для передних и жевательных зубов и профилактику. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — о нём в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Основная причина кариеса между зубами — инфекция, развивающаяся при недостаточной гигиене. В межзубных промежутках пищи скапливается больше всего, а щётка туда попросту не достаёт. Отсюда и настойчивая рекомендация пользоваться флоссом или ирригатором, которую большинство пациентов игнорирует.

Если промежутки не чистить, остатки пищи становятся питательной средой для условно-патогенных микроорганизмов полости рта — прежде всего стрептококков и стафилококков. Условно-патогенными их называют потому, что заболевание они вызывают только при определённых условиях, когда получают возможность беспрепятственно размножаться. Из колоний бактерий формируется мягкий налёт, со временем превращающийся в твёрдый камень. Растущая микрофлора перерабатывает остатки пищи ферментами, образуются органические кислоты, а они и разрушают твёрдые ткани.

Особенность процесса в том, что поражаются обе контактирующие единицы сразу, но внешне это долго незаметно. Поэтому начальные стадии межзубного кариеса стоматологи лечат редко — гораздо чаще они встречаются с осложнениями в виде пульпита и периодонтита.

Чаще страдают передние зубы: слой эмали и дентина у них тоньше. Но и на премолярах с молярами процесс встречается регулярно.

Отдельная группа причин — наследственные и врождённые особенности строения и положения зубов, скученность, а также предыдущее лечение, выполненное без учёта локализации: нависающий край пломбы или неправильно восстановленная контактная точка почти гарантируют рецидив.

Всё это отражается на стоимости: лечение межзубного кариеса, как правило, дороже, чем лечение той же стадии на открытой поверхности.

Стадия пятна — самое начало. Выглядит как белое пятно на чуть более тёмной эмали, признак потери минеральных веществ. Иногда пятно тёмное, что говорит о приостановке процесса. В межзубных промежутках его обычно не видно вовсе, и заболевание никак себя не проявляет — выявить его может только врач.

Поверхностная стадия — разрушение эмали до дентина. Внешне это шероховатость, но нащупать её языком в межзубной щели невозможно. Появляются первые характерные симптомы: оскомина и боль от кислого и сладкого. Боль быстро проходит, поэтому к врачу человек чаще всего не идёт, и процесс продолжается.

Средняя стадия — разрушение поверхностных слоёв дентина. Здесь проявляется коварная особенность межзубного кариеса: внешнее повреждение коронки выглядит незначительным, а под ним формируется обширная полость. К боли от химических раздражителей добавляется реакция на холодное и горячее.

Глубокая стадия — дентин разрушен почти полностью, кариозную полость от полости зуба с пульпой отделяет лишь тонкая пластинка. Боль от химических и температурных воздействий усиливается и становится продолжительнее, добавляется болезненность при жевании.

Главная опасность кариеса между зубами — в скрытом, но быстром течении. Большинство пациентов обращаются уже со средней, глубокой стадией или с осложнениями.

Без лечения инфекция проникает в полость зуба и начинается пульпит — воспаление мягкой ткани, пронизанной сосудами и нервами. Боль возникает от любых воздействий и не утихает даже ночью. Дальше инфекция по корневым каналам доходит до периодонта, тканей, удерживающих зуб в лунке, и развивается периодонтит с непрекращающейся пульсирующей болью. Если и тогда не обратиться, процесс становится хроническим: боль стихает, но у верхушки корня формируется киста.

Есть и вторая линия последствий, о которой говорят реже. Разрушенная контактная точка означает, что пища начинает застревать между зубами постоянно. Это поддерживает воспаление десневого сосочка, а со временем приводит к локальному пародонтиту в этом промежутке.

Первые ощутимые симптомы появляются, когда эмаль уже практически разрушена: оскомина и болезненность от химических раздражителей. Затем присоединяется реакция на температуру и механическое воздействие, причём прогрессирует всё довольно быстро — отсюда и типичное обращение на средней стадии.

Врач при этом способен обнаружить процесс раньше. При внимательном осмотре с зеркалом и хорошим освещением видны края мелового пятна или лёгкая шероховатость эмали в зоне контакта. Если полость уже сформировалась, на обеих контактных поверхностях видны дырочки разного размера. Характерная деталь: под маленьким, едва заметным входным отверстием часто скрывается значительная полость.

Это непросто, потому что заболевание прячется именно там, где его не видно. Зубы могут выглядеть здоровыми, тогда как внутри уже идёт пульпит. И всё же признаки есть.

Первый — периодическая оскомина и кратковременная боль от кислого или сладкого. Ощущения проходят быстро, но регулярно повторяются, и именно эта повторяемость должна настораживать.

Второй — внешний вид эмали в зеркале: у двух соседних зубов в месте контакта эмаль выглядит тусклой или слегка потемневшей, иногда видно белое меловое пятно на границе, захватывающее обе единицы.

Третий — неприятный запах, исходящий именно от того промежутка, где зубы реагируют на раздражители.

Есть и простой бытовой тест: если зубная нить в одном и том же промежутке систематически рвётся или расслаивается, значит, там есть шероховатость или край кариозной полости.

Стоматолог использует несколько методов сразу.

Зондирование межзубной щели выявляет малейшие шероховатости эмали и края полостей. Электроодонтометрия определяет реакцию тканей на слабый электрический ток и помогает подтвердить кариозный процесс. На стадии пятна применяют окрашивание: на коронку и промежуток наносят водорастворимый краситель, чаще метиленовый синий, и границы пятна становятся видимыми.

На поверхностной стадии диагностическую роль играет обычная зубная нить: проходя через участок разрушенной эмали, она повреждается, и это видно при осмотре. На средней и глубокой стадии края полости выявляют специальной лампой — трансиллюминацией, когда зуб просвечивают, и поражённый участок выглядит тенью.

Из дополнительных методов назначают рентгенографию, на которой скрытая полость видна отчётливо, и лазерную флюоресценцию — самый точный способ при этой локализации, выявляющий процесс на любой стадии.

План лечения кариеса между зубами зависит от стадии: на начальных этапах применяют консервативные методы, дальше — пломбирование, при осложнениях — эндодонтическое лечение.

Реминерализация. Подходит для стадии пятна. Поверхность очищают, высушивают и наносят растворы или гели с кальцием, магнием, фосфором и другими минералами, необходимыми эмали. На курс требуется пятнадцать-двадцать ежедневных процедур, после чего зуб покрывают фторлаком, защищающим эмаль и улучшающим усвоение минералов. Применяют и специальные фторсодержащие диски, устанавливаемые между зубами на длительный срок.

Icon (Айкон). Современная методика пропитывания и запечатывания очага, применимая только на ранних стадиях. Сначала на пятно наносят гель, растворяющий поверхностный слой эмали, затем зуб высушивают и наносят второй гель — смесь полужидких смол с высокой проникающей способностью. Он заполняет поры, запечатывает очаг и заодно убирает само пятно визуально.

Шлифование. На поверхностной стадии повреждённую эмаль сошлифовывают, после чего проводят реминерализацию или запечатывание по методике Айкон.

Пломбирование. Когда процесс дошёл до дентина и образовалась полость, инфицированные ткани убирают бором, расширяя доступ, обрабатывают полость антисептиком и адгезивом и ставят пломбу. На глубокой стадии сначала кладут лечебную прокладку и временную пломбу, а на постоянную меняют её, если воспаления и боли не возникло.

Ключевой момент здесь — восстановление анатомии. Пломба обязана воссоздать правильную контактную точку между зубами. Если этого не сделать, пища будет застревать в промежутке, и процесс рецидивирует уже под новой пломбой.

Эндодонтическое лечение требуется при осложнении пульпитом: пульпу удаляют из полости зуба и корневых каналов, полость очищают и расширяют, затем пломбируют сначала каналы, потом коронковую часть.

Протезирование проводят, когда коронка разрушена значительно или полностью: устанавливают искусственную коронку с соблюдением анатомических пропорций контактирующих зубов.

Зона улыбки сложна вдвойне: у передних зубов самый тонкий слой эмали, поэтому кариес между ними возникает часто и быстро образует полость, ведущую к разрушению коронки.

Вместо обычного пломбирования здесь выполняют эстетическую реставрацию. Инфицированные ткани удаляют бором, а полость заполняют композитом, оттенок которого подбирают индивидуально: восстановленный зуб не отличается от соседних ни цветом, ни прозрачностью, ни блеском.

Существует и непрямая реставрация — виниры, тонкие пластинки, фиксируемые на переднюю поверхность коронки. Их применяют, когда дефект обширный или пациент хочет заодно изменить форму и цвет зубов.

Отдельная сложность фронтального отдела в том, что контактная поверхность здесь узкая, а любой избыток материала в промежутке сразу виден и мешает проходу нити.

В боковых отделах доступ к контактной поверхности ограничен, поэтому его открывают с жевательной поверхности, высверливая здоровые ткани и продвигаясь к полости. Особенно трудоёмко это, когда поражены обе контактирующие единицы.

После удаления инфицированных тканей встаёт вторая задача — восстановить не только боковую стенку, но и рельеф жевательной поверхности с плотным межзубным контактом. Для этого применяют матрицы и клинья: матрица формирует боковую стенку, клин прижимает её к соседнему зубу и слегка раздвигает зубы, обеспечивая нужную плотность контакта после снятия системы.

По сложности эта работа не уступает эстетической реставрации в зоне улыбки, просто результат её не виден со стороны.

• Чистить зубы дважды в день щёткой и пастой, подобранными врачом.
• После каждого приёма пищи обрабатывать межзубные промежутки нитью или ирригатором, а если это невозможно — хотя бы полоскать рот водой.
• Ограничить легкоусвояемые углеводы: сладости, выпечку, сладкие напитки, а после них чистить зубы особенно тщательно.
• Дважды в год приходить на осмотр и профессиональную чистку, во время которой снимают мягкий и твёрдый налёт и разбирают технику домашнего ухода.

Отдельно стоит сказать про ёршики: при широких промежутках и при скученности они очищают контактные поверхности лучше нити. Размер подбирает врач — слишком большой травмирует десну, слишком маленький не очищает.

У детей эта локализация встречается едва ли не чаще, чем у взрослых, и причин две. Первая — контактные поверхности молочных зубов широкие и плоские, а не точечные, как у постоянных: площадь соприкосновения больше, и налёт задерживается охотнее. Вторая — детей почти никогда не учат пользоваться нитью, ограничиваясь щёткой.

Развивается процесс стремительно: эмаль и дентин молочных зубов тоньше, и от пятна до пульпита проходят месяцы, а не годы. При этом ребёнок жалуется не на боль, а на то, что «застревает еда», — и жалоба эта обычно остаётся без внимания.

Лечение строится по тем же принципам, но с поправкой на возраст: чаще применяют стеклоиономерные цементы, отдающие фтор, и по возможности выбирают методики без бормашины. При обширном разрушении устанавливают детские коронки, восстанавливающие контактную точку целиком.

Профилактика здесь сводится к одному: чистить межзубные промежутки ребёнку должен взрослый, минимум до восьми-девяти лет, и делать это нитью с держателем — так проще и безопаснее.

Реминерализация — это курс из пятнадцати-двадцати процедур, но каждая занимает считаные минуты; часть аппликаций можно делать дома по назначению врача.

Инфильтрация Icon укладывается в один визит длительностью около часа на промежуток. Обрабатываются при этом обе контактные поверхности сразу.

Пломбирование средней полости занимает примерно час на зуб. Если поражены обе контактирующие единицы, лечение обычно делят на два визита: восстановить оба контакта корректно за один приём технически сложно.

Глубокий кариес между зубами требует двух посещений с интервалом в одну-две недели, а при осложнении пульпитом добавляется эндодонтический этап — ещё один-два визита.

Основных факторов три. Первый — стадия: реминерализация и Icon стоят заметно меньше пломбирования, а эндодонтическое лечение дороже всего.

Второй — количество зубов. Поскольку при этой локализации почти всегда поражены обе контактирующие поверхности, платить приходится за два зуба, а не за один. Это и есть основная причина, по которой лечение кариеса между зубами выходит дороже ожидаемого.

Третий — сложность восстановления. Работа с матричной системой, воссоздание контактной точки и, в зоне улыбки, послойная реставрация с подбором оттенков требуют больше времени и материалов, чем обычная пломба на жевательной поверхности.

«Если нить проходит легко, значит, всё в порядке». Не обязательно. Полость может располагаться ниже точки контакта, ближе к десне, и нить её просто не заденет.

«Кариес между зубами виден в зеркале». Виден он в лучшем случае на поздней стадии, и то как потемнение по краю. Ранние стадии обнаруживаются только на снимке или при лазерной диагностике.

«Раз болит один зуб, лечить надо один». При этой локализации поражены, как правило, обе контактирующие поверхности, и лечить приходится оба зуба.

«Пломба поставлена — можно забыть». Именно в межзубном промежутке рецидив случается чаще всего, если контактная точка восстановлена неточно. Проверить её просто: нить должна проходить с лёгким щелчком, а не проваливаться и не застревать.

Диагностику ведут со снимком. Контактные поверхности не осматриваются глазом в принципе, поэтому при жалобах на оскомину или застревание пищи делают прицельный снимок, а не ограничиваются зондированием.

Работают с матричной системой всегда, даже при небольшой полости. Восстановленная контактная точка — это не косметика, а защита от рецидива и от воспаления десневого сосочка.

Контакт проверяют нитью в присутствии пациента. Нить должна проходить с ощутимым сопротивлением: если она проваливается свободно, пломбу переделывают сразу, а не отправляют человека привыкать.

В зоне улыбки применяют послойную реставрацию с подбором оттенков по шкале. Композит одного цвета в переднем отделе выглядит плоско — прозрачность режущего края и более насыщенный оттенок у шейки набирают разными массами.

Больно ли лечить кариес между зубами? Нет. Современные анестетики полностью снимают чувствительность, а сама процедура по ощущениям не отличается от лечения обычного кариеса.

Как лечат межзубный кариес в зоне улыбки? Эстетической реставрацией композитом с индивидуальным подбором оттенка, при обширных дефектах — винирами или коронкой.

Можно ли обнаружить его самостоятельно? На ранних стадиях крайне сложно. Стоит насторожиться при повторяющейся оскомине, застревании пищи в одном промежутке и регулярно рвущейся нити.

Почему лечение дороже обычного? Из-за сложного доступа, необходимости матричной системы и восстановления контактной точки, а также потому, что лечить чаще всего приходится сразу два зуба.

Обязательно ли лечить оба зуба? Если поражены обе контактирующие поверхности — да. Оставленный очаг на соседнем зубе разрушит и новую пломбу.

Помогает ли ирригатор вместо нити? Он хорошо вымывает остатки пищи, но не снимает прилипшую биоплёнку с контактной поверхности. Оптимально сочетать: сначала нить или ёршик, затем ирригатор.

Может ли кариес между зубами появиться при идеальной гигиене? Да, если промежутки узкие из-за скученности либо если рядом стоит старая пломба с нависающим краем. В таких зонах налёт задерживается независимо от старательности.

Характерная особенность межзубного поражения: врач редко находит одну полость. Обычно на снимке видны две — на обращённых друг к другу поверхностях соседних зубов.

Причина в том, что контактный промежуток работает как замкнутая камера. Остатки пищи задерживаются там надолго, налёт скапливается с обеих сторон одновременно, слюна вымывает его плохо, а щетинки щётки в этот зазор не проходят. Условия для деминерализации создаются сразу для двух поверхностей, и процесс идёт параллельно.

Есть и второй механизм. Микроорганизмы из уже образовавшейся полости беспрепятственно переносятся на соседний зуб — расстояние между ними составляет доли миллиметра, а контакт постоянный. Поэтому поражение, обнаруженное с одной стороны, почти всегда требует внимательного осмотра противоположной поверхности.

Практический вывод: лечить такие полости логично одновременно, за одно посещение. Так врач может корректно восстановить контактный пункт между зубами — тот самый плотный, но не тугой контакт, от которого зависит, будет ли пища снова застревать в этом промежутке. Если пломбировать зубы по очереди с интервалом в несколько недель, добиться правильного контакта сложнее.

• Родионова А. С. Современные технологии для ранней диагностики кариеса // Стоматолог-практик. — 2014. — № 4. — С. 36–37.
• Леонтьев В. К. Об этиологии кариеса зубов // Институт стоматологии. — 2019. — № 1. — С. 34–35.
• Frencken J. E., Peters M. C., Manton D. J. et al. Minimal intervention dentistry for managing dental caries — a review: report of a FDI task group // Int. Dent. J. — 2012. — Vol. 62. — P. 223–243.
• Selwitz R. H., Ismail A. I., Pitts N. B. Dental caries // The Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 51–59.