Лечение кариеса корня зуба в Мурманске

Десна с годами «проседает», обнажая шейку зуба, и та начинает остро реагировать на холодное. Большинство людей считает это возрастной особенностью, с которой нужно просто смириться. На деле оголённый корень лишён эмалевой защиты, и разрушается он в разы быстрее коронки. Кариес корня зуба — отдельная нозологическая единица, а не разновидность обычного кариеса, и лечится он сложнее. Разбираем, что это за процесс, как он классифицируется, откуда берётся, как проявляется, как его находят, отличают от похожих дефектов и лечат на разных стадиях. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — о нём в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Это разрушительный процесс в твёрдых тканях, которые в норме находятся под защитой десневого края. В отличие от поражения коронковой части, здесь страдает основание зуба — пришеечная зона и внутриальвеолярный участок.

В профессиональной среде состояние часто называют кариесом цемента корня, поскольку именно эта ткань покрывает дентин в поддесневой зоне. И вот ключевой момент: цемент по степени минерализации несопоставим с эмалью. Он значительно мягче, тоньше — местами всего несколько десятых миллиметра — и растворяется кислотами при менее агрессивных условиях. Там, где эмаль сопротивлялась бы годами, цемент сдаёт позиции за месяцы.

Патология считается критической проблемой геронтостоматологии и пародонтологии. У молодых пациентов корень надёжно закрыт плотно прилегающей десной; в старшей возрастной группе физиологическая рецессия десны и убыль кости открывают его внешней среде. В МКБ-10 кариес корня выделен отдельно, что подчёркивает его диагностическую и клиническую самостоятельность.

Деление на стадии определяет тактику лечения.

Начальная стадия (стадия пятна) — очаговая деминерализация цемента: поверхность становится шероховатой, появляется матовое белое или желтоватое пятно, видимой полости ещё нет.

Поверхностная форма — разрушение доходит до цементно-дентинного соединения, формируя дефект глубиной до полумиллиметра в пределах наружных слоёв.

Средняя форма — процесс проникает глубже, образуя отчётливую полость с размягчённым инфицированным дентином и остатками пищи.

Глубокая форма — деструкция захватывает большую часть твёрдых тканей, до пульпарной камеры остаётся минимальная перегородка, и угроза воспаления нерва становится непосредственной.

Из-за отсутствия эмалевого слоя средняя форма способна перейти в запущенную всего за несколько месяцев активного процесса — темп здесь принципиально выше, чем при кариесе коронки.

Главная причина одна — оголение корня и потеря естественной защиты. В здоровом состоянии корень изолирован от внешней среды, и кариесогенные бактерии до него просто не добираются. Как только десневой барьер нарушен, начинается деминерализация.

Дальше работают факторы, которые это оголение вызывают или ускоряют процесс.

Заболевания пародонта. Хроническое воспаление разрушает связки, удерживающие зуб в лунке, и край десны смещается вниз. Это самый частый сценарий.

Травматичная гигиена. Чрезмерное давление щёткой и неверная техника чистки буквально стирают край десны, обнажая беззащитный цемент. Парадокс в том, что усердие здесь вредит не меньше небрежности.

Ксеростомия. Слюна очищает поверхность зубов и нейтрализует кислоты. При снижении слюноотделения из-за соматических заболеваний или приёма препаратов зубы остаются без естественной защиты.

Стоматологические конструкции. Под старыми коронками и мостовидными протезами скапливается налёт, который дома удалить невозможно.

Возрастная атрофия. С годами кровоснабжение челюстно-лицевой области снижается, и убыль костной опоры идёт естественным образом.

Нарушения обмена веществ. Дефицит кальция и фосфора снижает устойчивость твёрдых тканей к кислотам.

Как правило, кариес корня зуба развивается при сочетании нескольких факторов сразу, а не одного.

Течение часто скрытое: очаг может находиться глубоко в поддесневом пространстве. Тем не менее насторожить должны несколько признаков.

Первый — тёмная кайма или пигментированное пятно у основания зуба, которое не удаляется при обычной чистке. Второй — повышенная чувствительность к температуре: короткая простреливающая боль от холодного или горячего. Третий — постоянное застревание волокон пищи в пришеечной зоне с ощущением давления или распирания.

Добавляются неприятный запах, исходящий от конкретного участка десны, и ощущение неровности, шероховатости или «ступеньки», когда язык касается шейки зуба.

Отдельно стоит сказать про боль. При кариесе корня она возникает раньше и от меньших раздражителей, чем при поражении коронки: дентинные канальцы здесь открыты почти сразу, без эмалевого барьера. Поэтому даже незначительное изменение чувствительности — достаточный повод для осмотра.

Самостоятельно обнаружить полость на корне практически невозможно, особенно если она уходит под десну.

Инструментальный осмотр. Врач под увеличением оценивает состояние зубов и целостность зубодесневого прикрепления. Оптика здесь не роскошь: поддесневой очаг глазом не виден.

Зондирование. Острым инструментом проверяют плотность дентина: если зонд задерживается в структуре, это указывает на кариозное поражение.

Рентгенография — прицельный снимок или конусно-лучевая томография. Очаг выглядит как чёткое затемнение. Это единственный достоверный способ обнаружить кариес, скрытый под десной или под искусственной коронкой.

Кариес-детекторы. Специальные красители окрашивают только деминерализованные ткани, что позволяет удалить поражённое и сохранить здоровое.

Обязательна дифференциальная диагностика. Кариес корня нужно отличить от клиновидного дефекта, эрозии и пришеечного некроза. Главный признак: клиновидный дефект всегда имеет идеально гладкую, будто отполированную поверхность и чёткую геометрическую форму, тогда как кариозный очаг шероховат и размягчён.

Тактика определяется глубиной разрушения и состоянием сосудисто-нервного пучка. Цель — остановить инфекцию, сохранить функцию и не довести дело до удаления.

При начальных изменениях, пока целостность структуры не нарушена, лечение консервативное. Начинают с профессиональной гигиены: ультразвуком аккуратно очищают корень от пигментированного налёта и камня. Затем проводят реминерализующую терапию — наносят препараты с кальцием и фосфором, восстанавливающие минеральную решётку цемента. Завершает курс глубокое фторирование: фторсодержащий лак создаёт защитный слой, блокирующий доступ микроорганизмов к дентинным канальцам.

При сформированной полости требуется механическая обработка с восстановлением анатомической формы. Пломбирование кариеса корня относится к технически сложным манипуляциям, и причина прозаична: рабочее поле постоянно подтекает десневой жидкостью, а полностью изолировать поддесневой участок коффердамом удаётся не всегда. Иногда предварительно приходится отодвигать десну ретракционной нитью или проводить небольшую коррекцию десневого края.

После удаления поражённого дентина полость заполняют биосовместимыми материалами. Предпочтение отдают стеклоиономерным цементам: они выделяют фтор, хорошо приклеиваются к дентину и цементу и менее требовательны к идеальной сухости, чем композиты. В зоне улыбки применяют комбинированные варианты — стеклоиономер как основа и композит сверху.

При запущенных стадиях с обширным разрушением и вовлечением нерва проводят эндодонтическое лечение: удаляют инфицированную пульпу, обрабатывают и герметично пломбируют корневые каналы. При крайне неблагоприятном прогнозе — когда стенки истончены настолько, что зуб не выдержит нагрузки, — принимают решение об удалении.

Очаг располагается вплотную к челюстной кости, поэтому распространение инфекции идёт быстро.

Первым развивается пульпит — воспаление сосудисто-нервного пучка с острой болью. Следом периодонтит: токсины выходят за верхушку корня, формируется гранулёма или киста.

Отдельное и очень характерное для этой локализации осложнение — патологический перелом. Истончённый в области шейки зуб ломается под обычной жевательной нагрузкой, иногда буквально на ровном месте.

Финал при полном разрушении поддесневой части один: восстановить зуб невозможно, его удаляют.

• Пересмотреть технику чистки: щётка мягкая или средней жёсткости, движения выметающие, без давления — при рецессии десны это важнее выбора пасты.
• Использовать пасты с фтором и, по назначению врача, реминерализующие гели для оголённых участков корня.
• Обрабатывать межзубные промежутки ёршиками подходящего размера: при рецессии нить работает хуже, чем ёршик.
• Проходить профессиональную гигиену не реже двух раз в год, а при пародонтите — чаще, по индивидуальному графику.
• Лечить заболевания пародонта, не откладывая: рецессия десны и есть главный фактор риска.
• Контролировать сухость во рту, обсуждая с врачом препараты, снижающие слюноотделение.

Отдельная и очень неприятная ситуация. Край коронки прилегает к зубу в той самой пришеечной зоне, где цемент наиболее уязвим. Со временем прилегание нарушается, под край проникает налёт, и процесс идёт скрытно — снаружи коронка выглядит идеально.

Заподозрить такое поражение можно по нескольким признакам: коронка стала подвижной или изменила ощущение при накусывании, появился запах от конкретного зуба, десна вокруг коронки регулярно воспаляется, между краем конструкции и десной застревает пища.

Проверяется это только снимком. Если кариес корня зуба под коронкой подтверждается, конструкцию снимают: лечить поражение, не убрав коронку, невозможно. Дальше действуют по обстоятельствам — восстанавливают культю и изготавливают новую коронку либо, при значительном разрушении, обсуждают другое решение.

Именно поэтому зубы под коронками осматривают и снимают контрольные снимки регулярно, а не только когда что-то заболит.

Ситуация, когда поражение затрагивает большую часть поддесневой части, встречается нередко, и вариантов здесь несколько.

Если стенки сохранились хотя бы частично, а корень крепкий, зуб восстанавливают культевой вкладкой с последующей коронкой. Вкладка изготавливается индивидуально по слепку, входит в корневой канал и создаёт надёжную опору — вариант заметно прочнее обычной пломбы со штифтом.

Когда край разрушения ушёл под десну и подобраться к нему невозможно, применяют хирургическое удлинение коронковой части: край десны и при необходимости немного кости смещают, открывая здоровую ткань. После заживления зуб восстанавливают обычным порядком. Альтернатива — ортодонтическое вытяжение корня, когда зуб медленно выдвигают из лунки специальной конструкцией.

Если же стенки истончены настолько, что зуб не выдержит жевательной нагрузки, честнее обсудить удаление с последующей имплантацией. Попытка сохранить безнадёжный корень обычно заканчивается его переломом через несколько месяцев — с потерей и времени, и денег, и части кости.

Решение принимают по снимку и по толщине сохранившихся стенок, а не по желанию сохранить зуб любой ценой.

При начальной стадии всё укладывается в один-два визита: профессиональная гигиена, реминерализация, фторирование. Курс аппликаций может растянуться на две-три недели, но по времени в кресле это немного.

Пломбирование сформированной полости — одно посещение на зуб, обычно от сорока минут до часа. Дольше обычного лечение идёт из-за сложностей с изоляцией рабочего поля: часть времени уходит на ретракцию десны и остановку подтекания десневой жидкости.

Эндодонтическое лечение при вовлечении нерва занимает один-два визита, а при последующем восстановлении культевой вкладкой и коронкой добавляется ещё две-три недели на лабораторные этапы.

Контрольный осмотр назначают через три-шесть месяцев. Смысл его в том, чтобы проверить не саму пломбу, а состояние соседних участков корня: если причина рецессии сохранилась, новые очаги появляются рядом со старыми.

Кариес корня зуба — коварная патология именно потому, что развивается там, где её не видно и где защитных тканей практически нет. Скорость разрушения здесь выше, симптомы появляются позже, а лечение технически сложнее, чем при поражении коронки.

Своевременное обращение позволяет остановить процесс на стадии, когда достаточно гигиены, реминерализации и фторирования. Профессиональная герметизация обнажённых участков корня и фторвыделяющие материалы сохраняют зуб на многие годы.

Вылечить проблему в зачатке всегда проще и дешевле, чем восстанавливать разрушенный зуб или замещать утраченный. При рецессии десны осмотр раз в полгода — не формальность, а единственный способ заметить корневой кариес до того, как он дойдёт до пульпы.

«Оголение корней — это просто возраст, лечить нечего». Рецессия десны действительно чаще встречается с возрастом, но оголённый корень требует отдельного ухода и наблюдения, иначе разрушается быстрее любого другого участка зуба.

«Чем сильнее давить щёткой, тем чище». Ровно наоборот: избыточное давление стирает край десны и само становится причиной оголения корня.

«Раз не болит, значит, ничего нет». Поддесневой очаг долго не даёт симптомов и обнаруживается только на снимке.

«Если зуб под коронкой, кариес ему не грозит». Коронка защищает то, что закрывает, но её край — самая частая зона начала корневого кариеса.

Осмотр ведут с увеличением и обязательно оценивают уровень десны у каждого зуба. Локальная рецессия на одном-двух зубах при внешне здоровой десне — уже повод искать причину: травматичную чистку, нависающий край пломбы, тонкий биотип.

При подозрении на поддесневой очаг делают прицельный снимок. Зондирование даёт представление о плотности тканей, но глубину и границы поражения показывает только рентген.

Материал подбирают под условия. Там, где изоляция ненадёжна и подтекает десневая жидкость, ставят стеклоиономерный цемент, а не композит: он прощает влажность и продолжает отдавать фтор в окружающие ткани.

Обязательно разбирают технику чистки. Пломба на корне при сохранившейся причине рецессии — временное решение: через год-другой процесс продолжится рядом.

При начальной стадии предлагают консервативный путь — гигиену, реминерализацию и фторирование с контролем через несколько месяцев. Сверлить корень без необходимости не нужно: тканей там и так немного.

В старшей возрастной группе это самая частая форма кариеса вообще, и причин тому несколько сразу.

Рецессия десны к семидесяти годам есть практически у всех, а значит, оголённый корень есть тоже. Слюноотделение с возрастом снижается, и дополнительно его подавляют препараты, которые люди принимают постоянно, — гипотензивные, мочегонные, антидепрессанты, антигистаминные. Слюна перестаёт справляться с нейтрализацией кислот, и деминерализация идёт непрерывно.

Добавляются съёмные и несъёмные конструкции: под кламмерами бюгельного протеза и по краям коронок налёт задерживается особенно охотно. И наконец, снижается ловкость рук — при артрите кистей или после инсульта качественная чистка становится физически трудной задачей.

Практический вывод простой. Пациентам старшего возраста имеет смысл переходить на электрическую щётку и ёршики, использовать пасты с повышенным содержанием фтора по назначению врача и приходить на профессиональную гигиену чаще, чем раз в полгода. Профилактика здесь работает лучше любого лечения, потому что тканей для восстановления остаётся всё меньше.

Чем кариес корня отличается от обычного? Он развивается в цементе и дентине, лишённых эмалевой защиты. Поэтому идёт быстрее, раньше даёт чувствительность и сложнее лечится из-за поддесневого расположения.

Можно ли вылечить кариес корня без сверления? На стадии пятна — да, реминерализацией и фторированием. При сформированной полости уже требуется механическая обработка и пломбирование.

Почему пломба на корне выпадает чаще? Из-за сложности изоляции: десневая жидкость мешает адгезии. Поэтому там применяют стеклоиономерные цементы, менее чувствительные к влаге.

Обязательно ли снимать коронку, если под ней кариес? Да. Обработать поражённые ткани и восстановить их, не убрав конструкцию, невозможно.

Можно ли предотвратить оголение корней? Полностью — не всегда, поскольку часть случаев связана с возрастом и биотипом десны. Но лечение пародонтита и корректная техника чистки существенно замедляют рецессию.

Что делать, если оголённый корень чувствителен к холодному? Показаться врачу. Причиной может быть и гиперестезия, требующая фторирования, и уже начавшийся кариес корня — разница видна только на осмотре.

Помогают ли пасты для чувствительных зубов? Они снижают неприятные ощущения, блокируя дентинные канальцы, но не останавливают кариозный процесс. Если пятно на корне уже есть, паста лишь замаскирует симптом.

• Янушевич О. О. и др. Терапевтическая стоматология. — 2022.
• Дедова Л. Н., Кандрукевич О. В. Особенности клинических проявлений и лечения кариеса корня зуба // Пародонтология. — 2009. — № 3. — С. 79–84.
• Дедова Л. Н., Кандрукевич О. В. Кариес корня зуба у пациентов с рецессией десны: клинические проявления, диагностика, планирование лечения // Стоматолог (Минск). — 2015. — № 1. — С. 68–77.
• Бахарева В. Ю. Клинико-эпидемиологическая оценка распространённости кариеса корня зуба // Кронос: естественные и технические науки. — 2019. — № 2 (24). — С. 37–39.
• Мороз А. Б. и др. Клиническая оценка лечения кариеса корня зуба с применением двух реставрационных материалов. — 2019.