Лечение кариеса эмали в Мурманске

Самое дешёвое и безболезненное лечение кариеса — то, которое начинается до появления боли. Кариес эмали как раз такой случай: он не беспокоит, обнаруживается почти всегда на профилактическом осмотре, а лечится за один визит, часто вообще без бормашины. Проблема одна: заметить его самостоятельно невозможно. Разбираем, что происходит с эмалью на этом этапе, откуда берётся процесс, какие бывают виды и классификации, чем он грозит, как его находят, от чего отличают и как лечат. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — о нём в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Зуб состоит из коронки и корня. Всю поверхность коронки покрывает тонкий, но очень твёрдый слой эмали, под ним лежит более рыхлый дентин, а корень покрыт цементом.

Эмаль почти целиком состоит из неорганических веществ с небольшой долей органики и воды. Её минеральная основа — кальций и фосфор в составе кристаллов, плюс около двух десятков микроэлементов: фтор, сера, цинк и другие. Прочность эмали характеризует микротвёрдость: у здоровой эмали она примерно в семь раз выше, чем у дентина. На участках со сниженным содержанием кальция, фосфора и фтора микротвёрдость падает — отсюда и патологическая стираемость, и повышенный риск кариеса.

Сам кариес — инфекционный процесс, разрушающий твёрдые ткани зуба. Начинается он всегда с эмали: сначала она теряет минералы, и появляется белое матовое пятно — начальная стадия. Деминерализованная эмаль становится проницаемее, затем разрушается, и поверхность делается шероховатой — это поверхностная стадия.

Если не вмешаться, процесс переходит на дентин, то есть в средний и глубокий кариес, а дальше в полость зуба и корневые каналы — с осложнениями. Код кариеса эмали по МКБ-10 — K02.0.

Основная причина кариеса эмали — стрептококки, постоянно обитающие в полости рта. Значение имеет не сам факт их присутствия, а количество и сопротивляемость организма, то есть резистентность. Маркером процесса считается повышенное количество Streptococcus mutans: эти микроорганизмы наиболее устойчивы к условиям полости рта и агрессивнее прочих.

Но одних бактерий недостаточно — нужны предрасполагающие факторы, снижающие устойчивость эмали.

Недостаточная гигиена. Если не удалять мягкий налёт ежедневно, ферменты бактерий расщепляют остатки пищи с образованием органических кислот — молочной, пировиноградной и других, — которые и растворяют эмаль.

Избыток легкоусвояемых углеводов. Сладости, сдоба, газированные напитки — идеальная питательная среда, при которой деминерализация резко ускоряется.

Нарушение функции слюнных желёз. Слюна очищает поверхность зубов, служит источником минералов и поддерживает обратный процесс — реминерализацию. При её нехватке инфекция протекает агрессивнее.

Механическое повреждение эмали. Регулярное разгрызание семечек, орехов, откусывание ниток стирают эмалевый слой и открывают путь бактериям.

Врождённые и наследственные особенности строения зуба и его тканей создают предрасположенность.

Курение разрушает эмаль и меняет её цвет, а хронические заболевания и инфекции снижают общий иммунитет.

На поверхности коронки образуется мягкий налёт из бактерий, продуктов их жизнедеятельности и кислот, возникающих при распаде углеводов. Кислоты растворяют эмаль, она теряет кальций и фосфор, и на коронке появляется белое матовое пятно. Иногда оно коричневатое или почти чёрное — это говорит о том, что процесс приостановился.

Одновременно идёт и обратный процесс — реминерализация, восстанавливающая минеральный состав. Итог зависит от того, какая из двух реакций преобладает, а на это влияют и гигиена, и питание, и наследственные особенности тканей.

На следующей стадии эмаль начинает разрушаться до границы с дентином, образуется поверхностная полость. Пациент ощущает её как шероховатость. Стадия тоже безболезненна: нервных окончаний в эмали нет.

Дальше процесс доходит до дентина, а затем до пульпы — и вот тогда появляется боль, но обратимость к этому моменту уже потеряна.

На стадии белого пятна жалоб нет вовсе. Выявить процесс может только врач, осмотрев зуб с инструментами: он замечает белые пятнышки или тёмную точку на коронке.

На поверхностной стадии картина чуть богаче, но ненамного. Течение по-прежнему почти безболезненное, хотя возможны незначительные, быстро проходящие ощущения от кислого или солёного, реже от очень холодного и горячего. Пациент может отмечать шероховатость на отдельном участке коронки, которую чувствует языком.

И эта стадия в подавляющем большинстве случаев выявляется в кабинете стоматолога, а не самим человеком.

Стадия белого пятна, или начальный кариес эмали. Идёт деминерализация под действием бактерий налёта. Эмаль ещё сдерживает проникновение инфекции вглубь, дефекта нет, процесс полностью обратим.

Поверхностный кариес эмали. Инфекция разрушает эмалевый слой до границы с дентином, поверхность становится шероховатой, формируется полость.

Отдельно стоит сказать о стабилизации. Прогрессирование начального процесса может остановиться: меловое пятно темнеет, и дальше заболевание не идёт. Это стойкая ремиссия, но не выздоровление — при появлении новых неблагоприятных факторов процесс возобновляется.

По распространённости. Единичный процесс поражает один зуб; после лечения инфекция останавливается, и остальные зубы не страдают. Множественные очаги выявляются сразу на нескольких зубах — причины обычно в неудовлетворительной гигиене, неправильном питании и сниженной резистентности; здесь требуется не только местное, но и общее лечение. Системное поражение захватывает шесть и более зубов и связано с нарушениями иммунитета на фоне хронических заболеваний либо с врождёнными дефектами строения эмали.

По расположению. Фиссурный поражает эмаль в глубоких бороздках жевательной поверхности — самая частая локализация, потому что в фиссурах задерживается пища; именно поэтому фиссуры нередко запечатывают герметиками. Апроксимальный, он же контактный, развивается там, где зубы соприкасаются: выявить его на ранней стадии удаётся не всегда, а опасность в том, что он переходит на соседний зуб. Прикорневой, или пришеечный, возникает в области шейки, где слой эмали самый тонкий, поэтому быстро переходит на дентин и осложняется; часто встречается при гингивите, пародонтите и пародонтозе. Атипичный развивается на жевательных буграх и режущих краях, встречается реже, но легко выявляется; причины — нарушения прикуса, повышенная стираемость, дефекты протезирования.

Многие врачи пользуются и классификацией по Блэку, делящей все поражения по локализации на шесть классов.

По скорости течения. Быстротекущий переходит из стадии пятна в поверхностную за несколько недель, а затем так же быстро — на дентин; причина обычно в сочетании сниженного иммунитета и плохой гигиены. Медленнотекущий — самый распространённый: разрушение занимает месяцы и годы. Стабилизированный останавливается и консервируется, чаще всего на стадии пятна, которое становится коричневым или чёрным; зуб может годами оставаться в этом состоянии, но при стрессе, тяжёлом заболевании или инфекции процесс возобновляется.

Если не лечить кариес эмали, разрушение переходит на дентин: развивается средний, затем глубокий процесс. Дальше разрушается перегородка, отделяющая твёрдые ткани от полости зуба, и начинается пульпит — воспаление богатой нервными окончаниями пульпы, очень болезненное.

При дальнейшем распространении инфекция доходит до тканей, удерживающих зуб в лунке, и развивается периодонтит, а за ним — гранулёма, киста, периостит. Каждый следующий этап лечится дольше и дороже предыдущего, а шансы сохранить зуб живым падают.

Поскольку жалоб нет, диагностика ложится целиком на профилактический приём.

Высушивание и зондирование. Зуб высушивают струёй воздуха — меловое или тёмное пятно без блеска проступает отчётливо. Зонд помогает отличить стадии: на начальной поверхность гладкая и безболезненная, на поверхностной — шероховатая; заодно определяются границы полости.

Окрашивание. На коронку наносят водный раствор метиленового синего. Деминерализованный участок впитывает краситель и окрашивается, здоровая эмаль остаётся чистой — границы очага становятся видны.

Трансиллюминация. Просвечивание коронки: из-за разной пористости здоровой и поражённой ткани очаг проступает тёмным пятном с чёткими границами.

Электроодонтодиагностика. Проводится, чтобы исключить поражение дентина и вовлечение пульпы. Повышенная чувствительность к слабому току говорит о том, что процесс вышел за пределы эмали.

Рентгенография. Выявляет полость и исключает проникновение в дентин, а также обнаруживает очаги в труднодоступных местах — в межзубных промежутках и фиссурах.

Дифференциальная диагностика кариеса эмали ведётся по двум направлениям.

Первая — некариозные поражения: флюороз, гипоплазия эмали, клиновидный дефект. Здесь решает окрашивание: краситель впитывают только очаги деминерализации, характерные для кариеса, а флюорозные пятна остаются неокрашенными.

Вторая — более глубокие стадии. Поражение дентина и осложнённый процесс отчётливо видны на снимке, а электроодонтодиагностика показывает изменение чувствительности при вовлечении пульпы.

Метод лечения кариеса эмали зависит от стадии: на стадии пятна применяют неинвазивные подходы, на поверхностной — щадящие инвазивные.

Реминерализация. Минеральный состав эмали восстанавливают аппликациями, втиранием гелей или электрофорезом с лекарственными растворами. Используют 10% раствор глюконата кальция, стоматологические гели с кальцием; внутрь назначают препараты с кальцием, фосфором и магнием. Курс составляет от десяти до пятнадцати процедур.

Метод ICON. Пятно пропитывают гелем, растворяющим поверхностный слой эмали, затем зуб высушивают и наносят смесь смол с высокой проникающей способностью. Смолы запечатывают очаг изнутри и не дают инфекции распространяться, а пятно после обработки визуально исчезает.

Серебрение. Устаревший метод, применявшийся у маленьких детей: пятно покрывали 30% раствором нитрата серебра, после чего образовывалась тёмная плёнка. Сегодня к нему прибегают редко: гарантий он не даёт, а зуб при этом чернеет.

Инвазивное лечение нужно при сформировавшейся поверхностной полости. Обезболивание, как правило, не требуется — нервных окончаний в эмали нет. Полость препарируют бором, обрабатывают антисептиком и адгезивом, вносят пломбировочный материал, отверждают, шлифуют и полируют. Всё укладывается в одно посещение.

Отдельная сложность — труднодоступные локализации. При контактном и пришеечном поражении доступ к очагу приходится получать через здоровую часть коронки, а затем восстанавливать и её.

Современные методы лечения ранних стадий эффективны — исключением остаётся только серебрение как временная и ненадёжная мера.

Основная проблема лежит вне кабинета: если после лечения гигиена и режим питания не изменились, процесс рецидивирует или появится на другом зубе. Бактерии в полости рта присутствуют всегда, и вопрос лишь в том, получат ли они условия для размножения.

• Чистить зубы утром и вечером щёткой рекомендованной жёсткости и пастой с подходящей абразивностью.
• Полоскать рот водой после каждого приёма пищи, а застрявшую между зубами пищу удалять флоссом или ирригатором.
• Не злоупотреблять сладким, особенно сладкими газированными напитками.
• После лечения ограничить красящие продукты — свёклу, кофе, крепкий чай; курение тоже меняет цвет реставраций.
• Не грызть регулярно семечки и орехи: для нагрузки на зубы лучше подходят яблоки и морковь.
• Принимать назначенные врачом курсы препаратов для укрепления эмали.

В условиях клиники профилактика сводится к двум вещам: осмотру с профессиональной чисткой дважды в год и фторированию с использованием фторлака. Последнее чаще выполняют на жевательной поверхности боковых зубов; при очень узких фиссурах их предварительно раскрывают бором, а затем наносят покрытие.

У детей эмаль ещё не завершила созревание после прорезывания, поэтому теряет минералы быстрее и легче. Меловидные пятна у десневого края верхних резцов — типичная находка на первом же осмотре.

Отдельная и очень частая ситуация — пятна вокруг брекетов. Замки создают зоны, которые щётка не прочищает, и через несколько месяцев ношения вокруг каждого из них появляется белый ободок. Поэтому ортодонтическое лечение всегда сопровождают фторированием и обучением гигиене.

Профилактика в этом возрасте включает герметизацию фиссур сразу после прорезывания постоянных моляров: запечатывание бороздок закрывает самую уязвимую зону до того, как в ней начнётся процесс.

В этот период кариес эмали развивается заметно чаще, и объяснение вполне физиологическое.

Меняется состав и количество слюны, снижается её буферная способность — то есть способность нейтрализовать кислоты налёта. Меняются пищевые привычки: перекусы становятся частыми, а тяга к сладкому и кислому выраженнее. При токсикозе с рвотой желудочная кислота напрямую воздействует на эмаль, причём чистить зубы сразу после эпизода нельзя: размягчённая кислотой эмаль легко стирается щетиной, лучше прополоскать рот водой и подождать полчаса.

Отдельно расходуется кальций — он идёт на формирование скелета плода, и при недостаточном поступлении с пищей резистентность эмали снижается.

Хорошая новость в том, что именно эта стадия лечится в любом триместре без ограничений. Реминерализация и фторирование безболезненны, не требуют ни анестезии, ни рентгена. Поэтому осмотр в период беременности стоит проходить чаще обычного — раз в три месяца, а не раз в полгода.

Курс реминерализации занимает от двух недель до месяца: аппликации делают с интервалом в несколько дней, дополняя домашним уходом с назначенными гелями. Глубокое фторирование укладывается в один-два визита. Инфильтрация — процедура одного посещения, около сорока минут на зуб. Пломбирование поверхностной полости — тоже один визит.

Дальше начинается контроль. Через три-шесть месяцев врач оценивает, изменилось ли пятно: уменьшилось ли, потеряло ли яркость при подсушивании, не появились ли новые очаги рядом. Фотопротокол при одинаковых условиях съёмки позволяет сравнить состояние объективно, а не по памяти.

Если процесс остановлен, дальше достаточно обычных профилактических визитов. Если пятно продолжает расти, врач меняет тактику и одновременно ищет причину, которую устранить не удалось.

Реминерализующая терапия — самая доступная позиция: стоимость зависит от числа аппликаций и площади обработки, домашние гели и каппы оплачиваются отдельно.

Глубокое фторирование стоит немного дороже за счёт материалов. Инфильтрация заметно дороже обеих процедур: она требует специального набора и считается за каждый обработанный зуб, зато решает лечебную и эстетическую задачу одновременно.

Пломбирование поверхностной полости по стоимости сопоставимо с обычной небольшой реставрацией; в труднодоступных локализациях — контактной и пришеечной — выходит дороже за счёт сложности доступа.

К любому из вариантов добавляется профессиональная гигиена: без снятия налёта и камня лечение теряет смысл. И всё равно суммарно это кратно меньше, чем стоимость лечения глубокого кариеса, а тем более пульпита.

«Раз не болит, значит, кариеса нет». В эмали нет нервных окончаний, поэтому её разрушение по определению безболезненно. Боль появляется, когда процесс уже дошёл до дентина.

«Белое пятно можно отбелить». Отбеливание не восстанавливает минералы и на пористой эмали работает плохо. Пятно убирают инфильтрацией.

«Фторсодержащая паста заменит лечение». Паста поддерживает эмаль и замедляет процесс, но концентрации фтора в ней недостаточно, чтобы обратить активную деминерализацию.

«Тёмное пятно опаснее белого». Как правило, наоборот: потемнение говорит о стабилизации, тогда как белое матовое пятно означает активную потерю минералов.

Начинают с определения активности процесса. Высушивание воздухом и зондирование отвечают на главный вопрос: идёт деминерализация прямо сейчас или пятно стабилизировалось. От этого зависит, лечить или наблюдать.

При активном белом пятне назначают курс реминерализации и фторирования, а в зоне улыбки при заметном косметическом дефекте предлагают инфильтрацию — она и останавливает процесс, и убирает пятно визуально.

Обязательно ищут причину. Пятна у десневого края почти всегда означают проблему с техникой чистки, множественные очаги — вопрос к рациону или к слюноотделению. Без устранения причины любой курс даёт временный результат.

Стабильные тёмные пятна не препарируют, но фиксируют фотопротоколом и оценивают на каждом осмотре — это позволяет заметить возобновление процесса до появления полости.

Как повысить устойчивость зубов к кариесу? Дважды в год проходить профессиональную чистку с последующим покрытием фторсодержащими препаратами, соблюдать рекомендации по домашней гигиене и вовремя лечить хронические заболевания.

От чего зависит выбор метода лечения? От стадии. На стадии белого пятна применяют неинвазивные методы, на поверхностной — преимущественно инвазивные.

Может ли кариес развиться под эмалью? Да. Инфекция проникает в дентин через микротрещины, и болеть начинает внешне здоровый зуб. Выявляется такой процесс только рентгеном, лечится препарированием и пломбированием.

Серебрят ли зубы взрослым? Крайне редко: метод меняет цвет эмали и не даёт гарантии от рецидива.

Сколько длится лечение кариеса эмали? Инфильтрация — один визит около часа. Реминерализация — курс из десяти-пятнадцати процедур. Пломбирование поверхностной полости — одно посещение.

Больно ли лечить? Нет. В эмали нет нервных окончаний, поэтому анестезия обычно не требуется вовсе.

• Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е. В. Боровского. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
• Леонтьев В. К. Механизмы декальцинации эмали и её способность противостоять воспалению // Стоматология. — 1987. — № 6. — С. 22–74.
• Abou Neel E. A., Aljabo A., Strange A. et al. Demineralization–remineralization dynamics in teeth and bone // International Journal of Nanomedicine. — 2016. — № 11. — P. 4743–4763.
• Alavi S., Yaraghi N. The effect of fluoride varnish and chlorhexidine gel on white spots and gingival and plaque indices in fixed orthodontic patients // Dent. Res. J. (Isfahan). — 2018. — Vol. 15 (4). — P. 276–282.

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске, консультация стоматолога.