Имплантация зубов верхней челюсти в Мурманске

Верхние зубы видны при каждой улыбке, поэтому требования к ним двойные: восстановить функцию и не выдать факт вмешательства. Съёмные и мостовидные протезы в этой зоне выглядят компромиссно, а под мост приходится обтачивать здоровые соседние зубы — в зоне улыбки это особенно жаль. Имплантация зубов верхней челюсти решает обе задачи, но именно здесь она технически сложнее, чем на нижней: кость мягче, а прямо над корнями лежит гайморова пазуха. Разбираем анатомию, особенности имплантации в переднем и боковом отделах, показания и противопоказания, выбор конструкций и материалов, этапы, осложнения и уход. Имплантацией в Мурманске занимается клиника «Дентал Клиник» — о приёме в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Верхнечелюстная кость парная и неподвижная — она часть черепа. Основная жевательная нагрузка приходится на нижнюю челюсть, подвижно соединённую с черепом через височно-нижнечелюстной сустав. Из-за меньшей нагрузки костная ткань наверху менее плотная и объёмная, а альвеолярный гребень ниже. Кость здесь пористая, поэтому имплант приживается в ней сложнее и дольше, чем внизу.

Вторая особенность — воздушность. Внутри верхнечелюстной кости расположена гайморова, или верхнечелюстная, пазуха, открывающаяся в носовую полость. Её близость и создаёт главную техническую сложность: искусственный корень при неточном расчёте может проникнуть в пазуху, а это уже серьёзное осложнение.

Верхнечелюстная кость граничит с носовой и глазничной полостями, имеет четыре поверхности — переднюю, подвисочную, носовую и глазничную — и четыре отростка: альвеолярный, нёбный, скуловой и лобный. Кровоснабжается она ветвями альвеолярной артерии, иннервируется средней ветвью тройничного нерва. Всё это хирург-имплантолог обязан учитывать при планировании.

Истончённая пористая кость не всегда способна надёжно удержать имплант, поэтому компьютерная томография перед операцией здесь не опция, а обязательное условие. По снимку определяют, хватит ли объёма и плотности, и как далеко от предполагаемого положения импланта проходит дно пазухи.

Преимущество имплантации перед протезированием в этой зоне двойное: выше и эстетика, и функциональность, а соседние здоровые зубы остаются нетронутыми.

Это самая ответственная зона, потому что восстановить нужно не только функцию, но и внешний вид, который виден при каждой улыбке. Здесь важны четыре вещи.

Первое — угол установки. Даже небольшое отклонение оборачивается нарушением и функции, и эстетики будущей коронки, поэтому работают по хирургическому шаблону.

Второе — немедленная установка временной коронки для формирования правильного контура десневого края. Без нагрузки мягкие ткани атрофируются, и потом ни одна постоянная работа не будет выглядеть естественно.

Третье — выбор конструкции: применяют импланты небольшого диаметра со щадящей резьбой, предназначенные именно для зоны улыбки.

Четвёртое — материал абатмента. Предпочтение отдают белым абатментам из диоксида циркония: серый титановый переходник просвечивает сквозь тонкую десну и даёт заметный сероватый оттенок у шейки. Из циркония может быть изготовлен и сам имплант.

Здесь работают два фактора сразу: высокая жевательная нагрузка на боковые зубы и риск прободения стенки гайморовой пазухи. Поэтому в большинстве случаев перед установкой проводят синус-лифтинг — имплантолог приподнимает дно пазухи и заполняет освободившееся пространство костнозамещающим материалом.

Дальше следует классическая двухэтапная имплантация: сначала вживляют искусственный корень, а через три-четыре месяца, после полной остеоинтеграции, устанавливают протез. Временную коронку в боковом отделе обычно не ставят: ранняя жевательная нагрузка замедляет и нарушает приживление.

При полной адентии устанавливать имплант на месте каждого зуба непрактично. Стандартом стали протоколы All-on-4 и All-on-6: в кость вживляют четыре или шесть искусственных корней — два спереди и два или четыре по бокам. Боковые импланты ставят под углом, что позволяет обойти пазуху и в большинстве случаев не делать синус-лифтинг. Условно-съёмный протез фиксируют практически сразу, и по комфорту он несопоставим с обычным съёмным протезом на верхнюю челюсть.

Показаниями служат отсутствие одного или нескольких зубов, в том числе удаление непосредственно перед операцией; полное разрушение корня; разрушение коронки переднего зуба больше чем наполовину, когда чисто ортопедическое решение будет выглядеть неэстетично; подвижность зуба при отсутствии воспаления околозубных тканей.

Противопоказания включают сложные нарушения окклюзии, пародонтит и пародонтоз в стадии обострения, нарушения свёртываемости крови, тяжёлые общие хронические и инфекционные заболевания, состояния, ухудшающие кровообращение и иммунитет, — сахарный диабет, ВИЧ-инфекцию, злокачественные опухоли, а также детский и подростковый возраст, когда зубочелюстная система ещё формируется, и беременность.

Существенно, что почти все эти ограничения носят временный характер. После лечения или стабилизации состояния, когда угроза осложнений снята, имплантацию проводить можно.

В переднем отделе применяют конструкции меньшего диаметра и большей длины: их устанавливают в глубокий, более плотный базальный слой кости, что нередко позволяет обойтись без наращивания объёма. Такие импланты легче поставить под нужным углом.

Титан. Основной материал — титановые сплавы четвёртого и пятого классов, прочные, надёжные и биосовместимые. На передних зубах на титановый корень ставят белый циркониевый абатмент, чтобы конструкция сохраняла однородный светлый оттенок.

Цирконий и оксид алюминия. Циркониевые импланты белые и очень прочные, применяются в основном во фронтальном отделе — как раз потому, что титан просвечивает сквозь десну и портит эстетику. Абатменты к ним тоже циркониевые. Оксид алюминия — ещё один прочный белый материал того же назначения.

Роксолид — комбинация титанового сплава четвёртого класса и диоксида циркония, серого цвета и высочайшей прочности. Особенность материала в том, что он активизирует приживление, поэтому подходит и для сложных случаев, и для тонких конструкций.

Коронки. Их подбирают особенно тщательно и, если планируется отбеливание, после него. Металлические и металлокерамические ставят только на жевательные зубы: в зоне улыбки металлокерамика со временем сереет у шейки. Стоматологическая керамика красива, но хрупка, и уместна во фронтальном отделе. Диоксид циркония сочетает белизну и прочность и подходит для любого участка. Цирконий с керамической облицовкой — комбинированный вариант, долговечный и эстетичный, применяемый и спереди, и по бокам.

Крупные производители выпускают линейки с разным диаметром и длиной, что позволяет подобрать конструкцию под конкретную анатомию.

Nobel Active (Nobel Biocare, США) — титановые корни минимального диаметра и достаточной длины, чтобы достичь базального слоя, со специальным покрытием, ускоряющим вживление. Ставят на передние зубы при достаточном объёме десневых тканей.

PURE (Straumann / «Штрауман», Швейцария) — циркониевые импланты, прочные и эстетичные, с покрытием, улучшающим приживление; подходят для любого участка зубного ряда.

Bone Level Tapered Small One (Straumann) — конструкции из Роксолида с минимальным диаметром, оптимальные для зоны улыбки верхней челюсти даже при небольшой атрофии кости.

Bone Level Tapered (Straumann) — тот же Роксолид в разных диаметрах и длинах: тонкие и длинные во фронтальном отделе, стандартные на жевательных зубах.

Hi-Tec (Hi-Tec Implants, Израиль) — качественные титановые импланты широкого размерного ряда, по характеристикам близкие к премиум-сегменту при заметно более доступной цене.

Какая марка подойдёт в конкретном случае, решают врач и пациент вместе. Результат зависит не только от бренда: даже конструкция среднего сегмента, установленная опытным имплантологом с правильным планированием, прижи­вается хорошо и служит долго.

Методику определяют индивидуально, и зависит она в первую очередь от зоны.

Имплантация передних верхних зубов чаще проводится одномоментно: сразу после удаления разрушенного зуба имплант ставят в ту же лунку, следом фиксируют временную коронку, а через три-четыре месяца заменяют её постоянной.

Если же зуб отсутствует давно и лунка успела зажить, применяют классический двухэтапный протокол: сначала вживляют корень и ушивают рану, а абатмент и коронку ставят после приживления. Чтобы дефект не был заметен, пациент носит съёмный микропротез-бабочку.

Имплантация верхних жевательных зубов идёт двухэтапно и обычно с предварительным синус-лифтингом, без временной коронки.

Полная имплантация классическим способом сегодня проводится редко — слишком сложно установить имплант в каждую лунку. Стандартом стали All-on-4 и All-on-6 с условно-съёмным протезом.

Диагностика и планирование. На первой консультации хирург-имплантолог расспрашивает и осматривает пациента, после чего направляет к стоматологу-терапевту и на обследование: обзорную рентгенографию верхней челюсти и компьютерную томографию, которая точно показывает состояние кости и положение дна пазухи. Терапевт лечит кариес и заболевания дёсен. Затем имплантолог, ортопед и пациент вместе составляют план: конструкция, методика, материал коронки и сроки протезирования.

Установка импланта. Одномоментный вариант — искусственный корень ставят в лунку сразу после удаления, следом абатмент и временную коронку, через три-четыре месяца её меняют на постоянную. Двухэтапный — разрез десны, установка импланта, ушивание раны; после приживления десну раскрывают повторно, ставят абатмент и постоянную конструкцию. Отдельный вариант — установка с предварительным наращиванием кости методом синус-лифтинга.

Фиксация коронок. Постоянную коронку укрепляют на абатменте стоматологическим цементом либо винтом. Временный микропротез-бабочку фиксируют клеем или небольшими кламмерами.

При соблюдении всех требований к подготовке и проведению операции осложнений практически не бывает. Небольшой процент связан с особенностями организма пациента, погрешностями в работе врача, материалами низкого качества или плохим уходом за полостью рта.

Ранние осложнения — в первые две недели. Кровотечение встречается редко и обычно связано с особенностями свёртывающей системы; кровоточащий сосуд коагулируют. Гнойно-воспалительные процессы возникают при активизации условно-патогенной микрофлоры и требуют антибактериальной терапии и срочного обращения. Травмирование ветвей тройничного нерва проявляется болью и онемением в зоне вмешательства.

Поздние осложнения. Периимплантит — инфекционно-воспалительный процесс в тканях вокруг импланта. Развивается при плохой гигиене или при наличии очагов инфекции — кариеса, тонзиллита, гайморита. Проявляется покраснением и отёком десны, гнойным отделяемым, иногда лихорадкой, и остаётся одной из главных причин отторжения. Само отторжение встречается не чаще чем в одном проценте случаев: приживаемость на верхней челюсти при грамотном планировании высокая. Признаки — подвижность искусственного корня и коронки, отёк и боль, отставание края десны с обнажением абатмента.

Умеренные неприятные ощущения, лёгкая кровоточивость, болезненность, отёчность десны и небольшие нарушения речи в течение двух недель после операции — норма; они постепенно убывают.

Тревожат другие признаки. Нарастающая кровоточивость, переходящая в кровотечение. Покраснение и болезненный отёк тканей рядом с конструкцией, появившиеся не сразу, а через дни, недели или месяцы. Лихорадка, головная боль, ухудшение общего состояния как признак скрытого воспаления. Нарастающая боль или онемение на любом этапе приживления — возможна травма ветвей тройничного нерва или их сдавление отёчными тканями. Гнойные выделения из десны с неприятным запахом. И, наконец, появившаяся подвижность искусственного корня или протеза — признак отторжения.

Первые две недели решают многое. Сразу после операции сутки прикладывают холод к губе — это снимает отёк и предупреждает кровотечение. Первые сутки, включая ночь, проводят в полусидячем положении с приподнятой головой. Несколько раз в день делают ванночки с антисептиком — фурацилином, мирамистином, настоем ромашки: раствор просто держат во рту одну-две минуты, а не полощут, иначе можно вымыть кровяной сгусток. Все тепловые процедуры исключаются, из водных допустим только тёплый душ. Алкоголь и никотин отменяются: они нарушают кровообращение и замедляют остеоинтеграцию.

• Первые две недели зубной щёткой не пользуются — чистоту поддерживают антисептическими ванночками.
• Через две недели переходят на мягкую щётку и пасту без абразивов.
• Ещё через неделю, если ткани спокойны, подключают ирригатор.
• Дважды в год проходят профессиональную гигиену у стоматолога-гигиениста.
• Ежегодно после завершения приживления показываются имплантологу, проводившему операцию.

Питание и образ жизни на период приживления тоже имеют значение. Твёрдая пища — орехи, семечки — исключается. Крепкий чай, кофе и алкоголь сводят к минимуму. Сладкое, сдобу и газированные напитки ограничивают: это питательная среда для микрофлоры полости рта, а значит, дополнительный риск воспаления. Полезны прогулки и умеренная активность, а вот тяжёлые физические и нервные нагрузки лучше отложить. И главное — не курить: никотин вызывает спазм сосудов, замедляет остеоинтеграцию и восстановление тканей, а отторжение чаще всего происходит именно у заядлых курильщиков; вдобавок под действием курения меняют цвет и временные, и постоянные коронки.

Поскольку речь идёт о верхней челюсти, о синус-лифтинге стоит сказать отдельно — это самая частая дополнительная операция в этой зоне.

Суть в том, чтобы приподнять слизистую оболочку дна гайморовой пазухи и заполнить освободившееся пространство костнозамещающим материалом. Через несколько месяцев он замещается собственной костью, и высоты альвеолярного гребня становится достаточно для установки импланта нужной длины.

Различают две методики. Закрытый синус-лифтинг выполняют через то же ложе, которое готовят под имплант, когда высоты кости не хватает совсем немного — обычно от семи до девяти миллиметров. Операция малотравматична, и имплант нередко ставят в то же посещение.

Открытый синус-лифтинг делают при выраженном дефиците, когда собственной кости остаётся меньше пяти-семи миллиметров. Доступ формируют через боковую стенку челюсти, объём материала вносят больший, а имплантацию откладывают на четыре-шесть месяцев, пока не созреет новая кость.

Основной риск — перфорация слизистой пазухи. При аккуратной работе она устраняется мембраной прямо во время операции и на результат не влияет, но именно поэтому вмешательство требует опыта и точного планирования по томограмме. Противопоказания — острый и хронический гайморит, полипы, недавно перенесённые инфекции верхних дыхательных путей.

Сроки складываются из нескольких этапов, и знать их полезно заранее.

Диагностика и подготовка — от одной до трёх недель: томография, санация полости рта, профессиональная гигиена, при необходимости лечение дёсен. Пропускать этот этап нельзя, невылеченный кариес напрямую влияет на приживление.

Сама операция занимает от двадцати минут до часа на один имплант. Швы снимают примерно через неделю.

Приживление на верхней челюсти идёт четыре-шесть месяцев — дольше, чем на нижней, из-за меньшей плотности кости. Если проводился открытый синус-лифтинг, к этому сроку добавляются ещё четыре-шесть месяцев на созревание костного материала.

Ортопедический этап — формирователь десны, оттиски, изготовление и фиксация коронки — занимает от двух до четырёх недель.

Итого при благоприятной анатомии от первого визита до постоянной коронки проходит примерно пять-семь месяцев, а при необходимости костной пластики — до года.

Планирование строится вокруг двух вопросов: сколько кости есть в конкретном сегменте и где проходит дно гайморовой пазухи. Ответ даёт компьютерная томография, и только после неё обсуждают методику и сроки.

В зоне улыбки работают по хирургическому шаблону. Угол установки здесь определяет вид будущей коронки, и исправить его после вживления импланта уже нельзя.

Абатмент во фронтальном отделе подбирают с учётом толщины десны. При тонком биотипе ставят циркониевый: титановый переходник просвечивает и даёт сероватую полосу у края десны, которую потом никак не замаскировать.

Необходимость синус-лифтинга обсуждают заранее, а не сообщают о ней в день операции. Это отдельное вмешательство со своими сроками — от него зависит и общая продолжительность лечения, и смета.

Можно ли ставить импланты только на верхнюю челюсть? Можно, если нижний зубной ряд сохранён и функционален.

Какой срок службы у имплантов? Сам имплант способен служить десятилетиями. Коронки периодически меняют — это расходная часть конструкции.

При полном отсутствии зубов наверху какой метод выбрать? Как правило, All-on-4 или All-on-6: боковые импланты ставятся под углом, что обычно позволяет обойтись без синус-лифтинга.

Почему на верхней челюсти приживление дольше? Кость здесь пористее и менее плотная, чем внизу, поэтому остеоинтеграция занимает четыре-шесть месяцев против двух-четырёх на нижней.

Обязателен ли синус-лифтинг? Нет. Он нужен, когда высоты кости под пазухой недостаточно. При наклонной установке имплантов и достаточном объёме его не делают.

Верхняя челюсть отличается от нижней настолько, что протоколы для неё выстраивают отдельно. Разберём различия по пунктам — они объясняют и сроки, и стоимость.

Плотность кости. Костная ткань верхней челюсти рыхлее: в жевательном отделе преобладают типы D3 и D4 по классификации Миша, тогда как на нижней челюсти чаще встречаются плотные D1 и D2. Имплант в рыхлой кости получает меньшую первичную стабильность, поэтому имплантация зубов верхней челюсти чаще требует отсроченной нагрузки: коронку ставят не сразу, а через несколько месяцев.

Гайморовы пазухи. Над корнями верхних жевательных зубов расположены верхнечелюстные синусы. После удаления зубов дно пазухи опускается, и высоты кости под имплант нередко не хватает. Отсюда синус-лифтинг — операция по поднятию дна пазухи с подсадкой костного материала, без которой имплантация зубов верхней челюсти в боковом отделе часто невозможна.

Скорость атрофии. Кость верхней челюсти убывает быстрее нижней, причём не только по высоте, но и по ширине — гребень становится узким, «ножевидным». Чем дольше пациент откладывает восстановление зубов, тем выше вероятность, что перед имплантацией потребуется костная пластика.

Эстетические требования. Верхние зубы видны при разговоре и улыбке значительно больше нижних. Поэтому имплантация зубов верхней челюсти во фронтальном отделе — это ещё и работа с мягкими тканями: контуром десны, толщиной слизистой, высотой десневого сосочка между коронками.

Носонёбный канал и другие анатомические ориентиры. В переднем отделе расположен резцовый канал, который нужно обойти при установке импланта в зоне центральных резцов. Это ещё одна причина, по которой имплантация зубов верхней челюсти не проводится без компьютерной томографии.

Пациенты обычно ориентируются на цифру «полгода», но реальный срок зависит от исходной ситуации.

Кости достаточно, воспаления нет. Имплант устанавливают за один приём, приживление занимает от четырёх до шести месяцев — в рыхлой кости верхней челюсти дольше, чем в плотной нижней. Затем формирователь десны на две-три недели и протезирование. Итого около шести-семи месяцев.

Требуется закрытый синус-лифтинг. Его выполняют одновременно с установкой импланта, если высоты кости не менее 5–6 мм. Дополнительного ожидания это почти не добавляет: имплантация зубов верхней челюсти в таком варианте укладывается в те же шесть-восемь месяцев.

Требуется открытый синус-лифтинг. При выраженной атрофии операцию проводят отдельно, а имплант ставят через четыре-девять месяцев, когда новая кость созреет. Общий срок вырастает до года и более.

Требуется наращивание по ширине. Ещё четыре-шесть месяцев на созревание костного блока или направленную регенерацию.

Удаление и имплантация в одно посещение. Когда зуб ещё на месте и воспаления нет, имплант устанавливают прямо в лунку. Такой протокол сокращает общий срок, но подходит не всем: в рыхлой кости верхней челюсти первичной стабильности достигают не всегда.

Отдельно стоит сказать о временном протезировании. Ходить без зубов весь период приживления не требуется: на время лечения изготавливают временную конструкцию — иммедиат-протез или временную коронку, если позволяет стабильность импланта.

• Никольский В. Ю., Федяев И. М. Дентальная имплантология: учебно-методическое пособие. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 168 с.
• Мушеев И. У., Олесова В. Н., Фрамович О. З. Практическая дентальная имплантология: руководство. — 2-е изд., доп. — М., 2011.
• Baj A., Trapella G., Lauritano D. et al. An overview on bone reconstruction of atrophic maxilla: success parameters and critical issues // J. Biol. Regul. Homeost. Agents. — 2016. — Vol. 30 (2 Suppl. 1). — P. 209–215.
• Demenko V., Linetskiy I., Nesvit K. et al. Importance of diameter-to-length ratio in selecting dental implants // Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering. — 2012. — Vol. 17 (4). — P. 443–449.