Имплантация передних зубов в Мурманске

Восстановить зуб в зоне улыбки — задача не только инженерная. Функцию и дикцию вернуть можно разными способами, а вот сделать так, чтобы искусственный зуб не отличался от соседних ни цветом, ни прозрачностью края, ни контуром десны вокруг шейки, — это уже вопрос точности в долях миллиметра. Имплантация передних зубов проводится по тем же принципам, что и на других участках, но требования к углу установки, толщине конструкции и материалу здесь совсем другие. Разбираем особенности зоны улыбки, показания и противопоказания, какие импланты и коронки применяют, какие марки существуют, как выбирают методику, из каких этапов складывается лечение, какие бывают осложнения и как ухаживать за результатом. Имплантацией в Мурманске занимается клиника «Дентал Клиник» — о приёме в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

С утратой переднего зуба человек мирится хуже всего, и к стоматологу в таких случаях обращаются немедленно — что, к слову, само по себе улучшает прогноз: кость не успевает атрофироваться.

Показаниями служат утрата одного или нескольких фронтальных зубов вследствие травмы или заболевания, прободение либо перелом корня без возможности восстановления, разрушение естественной коронки более чем наполовину и подвижность зуба.

Ключевое отличие от боковых отделов — приоритет одномоментной методики. В одно посещение удаляют корень повреждённого зуба и сразу ставят на его место имплант, абатмент и временную коронку. Ранняя нагрузка здесь не помеха, а помощь: она стимулирует приживление. Отдельная особенность одномоментной имплантации передних зубов в том, что роль формирователя десны берёт на себя абатмент с временной коронкой — контур мягких тканей лепится сразу по будущей форме зуба, а не подгоняется задним числом.

Если же корень удалён давно, кость в области лунки успевает потерять объём. Тогда сначала выполняют остеопластику, а имплантацию проводят в два этапа: вживляют корень, ждут остеоинтеграции, затем ставят абатмент и коронку. Чтобы пациент не ходил с дефектом в зоне улыбки, на это время изготавливают временный иммедиат-протез — «бабочку».

Требования к самой конструкции здесь тоже особые. Имплант переднего зуба должен быть тоньше и длиннее, чем для жевательных: это позволяет надёжно закрепить его в узком альвеолярном гребне. Нередко предпочтение отдают не титановым, а циркониевым конструкциям — они не просвечивают сквозь тонкую десну.

И главное — квалификация врача. Угол установки определяет и смыкание зубов, и возможность сразу поставить временную коронку, и то, как быстро восстановится контур десны. Исправить неверный угол после приживления импланта уже нельзя.

Долговечность: правильно установленный имплант при качественном уходе служит десятилетиями. Эстетика: коронка на импланте органично вписывается в зубной ряд и нередко выглядит лучше утраченного зуба. Сохранность соседних зубов — их не нужно обтачивать под опорные коронки, что при мостовидном протезировании неизбежно. Быстрое привыкание: ощущений постороннего предмета конструкция не даёт. Отсутствие атрофии кости, поскольку имплант передаёт на неё нагрузку, тогда как традиционный протез давит на челюсть неравномерно и провоцирует резорбцию. Наконец, при повреждении коронки её легко заменить, не трогая окружающие ткани.

Не всегда. Костную пластику или синус-лифтинг проводят только тогда, когда объёма кости недостаточно для надёжной фиксации импланта. Чаще всего это результат длительного отсутствия корня.

Но бывают и исключения: иногда наращивание требуется даже при непосредственном удалении корня — например, если у пациента остеопороз. Именно поэтому обследование перед имплантацией передних зубов обязательно, а решение о необходимости остеопластики принимается по томограмме, а не по внешнему виду десны.

Верхняя челюсть создаёт сразу несколько сложностей. Костная ткань здесь более рыхлая, чем внизу. Альвеолярный гребень невысокий, а у части пациентов настолько низкий, что закрепить конструкцию без подготовки невозможно. Близко расположены гайморовы пазухи, и риск их прободения приходится учитывать при расчёте. Наконец, остеоинтеграция идёт дольше — три-четыре месяца.

Из-за этого перед имплантацией верхних передних зубов чаще проводят синус-лифтинг, причём обе операции обычно выполняют в одно посещение.

Кость нижней челюсти плотнее, поэтому проблем возникает заметно меньше. Приживление обычно завершается за два-три месяца. Костную пластику делают только при значительной атрофии и, как и наверху, совмещают с установкой импланта. При небольшой убыли кости врач просто подбирает конструкцию подходящего диаметра и длины.

Имплантация передних зубов противопоказана при высоком тонусе жевательных мышц, тяжёлых нарушениях прикуса, обострении воспалительных процессов в околозубных тканях, в возрасте до восемнадцати лет, пока формирование зубочелюстной системы не завершено, при беременности, при нарушениях свёртываемости крови, при тяжёлых хронических заболеваниях с нарушением функции внутренних органов и тяжёлой неврологической патологии, при сахарном диабете, онкологических заболеваниях и ВИЧ-инфекции, а также в активной фазе туберкулёза.

Часть этих ограничений постоянна, часть устранима — вопрос решается индивидуально после обследования.

Подходят более тонкие и длинные конструкции, которые можно установить в плотный базальный слой кости, расположенный под губчатым. Такие модели нередко позволяют обойтись без костно-пластических операций, потому что базальный слой, в отличие от губчатого, не атрофируется. Кроме того, их проще поставить под нужным углом.

Титановые сплавы четвёртого и пятого классов остаются основным материалом: прочные, гипоаллергенные, надёжные. Единственный минус — тёмный цвет, просвечивающий сквозь тонкую десну. Компромисс очевиден: имплант титановый, абатмент из белого диоксида циркония.

Диоксид циркония и оксид алюминия — очень прочные белые материалы, из которых делают конструкции целиком, что решает проблему просвечивания полностью.

Роксолид содержит около пятнадцати процентов диоксида циркония и восемьдесят пять процентов титанового сплава четвёртого класса. Сверхпрочный серый материал, ускоряющий остеоинтеграцию; из него делают тонкие импланты, специально предназначенные для зоны улыбки.

Абатменты бывают неразъёмными, составляющими с имплантом единое целое, и съёмными. Съёмные изготавливают из того же материала, что и корень, либо из другого, более подходящего по цвету.

Коронку подбирают особенно тщательно. Прессованная керамика — идеальный вариант: прочная, полупрозрачная, очень красивая; ставится только на циркониевый абатмент и стоит дороже прочих. Диоксид циркония прочнее всех, но по эстетике уступает керамике. Цирконий с керамической облицовкой — оптимальный компромисс: прочно, красиво и дешевле чистой керамики. Металлокерамику в зоне улыбки применяют редко, потому что со временем у шейки появляется сероватая полоса.

Отдельный нюанс: если планируется отбеливание собственных зубов, его проводят в период приживления, а цвет постоянной коронки подбирают уже под отбелённый ряд. Обратный порядок работает плохо — коронка отбеливанию не поддаётся.

Straumann («Штрауман», Швейцария). Bone Level Tapered — конические конструкции из роксолида с поверхностью SLActive, обеспечивающей быстрое приживление даже при проблемах с дёснами и недостатке кости; для зоны улыбки берут диаметр 3,3 мм. Bone Level Tapered Small One — ещё тоньше, 2,9 мм, подходит для верхних передних зубов при дефиците костной ткани. PURE — циркониевые модели белого цвета со специальным покрытием, самые эстетичные в линейке.

Nobel Biocare. Импланты из высокоочищенного титана четвёртого класса с покрытиями TiUnite, TiUltra и Xeal, ускоряющими интеграцию. Для фронтального отдела подходят Nobel Active диаметром 3 мм с подбираемой длиной и линейка Replace.

Hi-Tec Implants (Израиль). Модели Logic и Expert выпускаются в разных диаметрах и во многом повторяют решения премиум-сегмента при существенно меньшей цене.

Какая марка лучше в конкретном случае, решают врач и пациент вместе. Швейцарские конструкции считаются одними из лучших по материалу, приживаемости и долговечности, но и более доступные модели, установленные опытным специалистом, служат долго и выглядят хорошо.

Определяющими становятся эстетика и скорость приживления, поэтому предпочтение отдают одномоментной методике: имплант ставят на место естественного корня сразу после удаления, следом временную коронку с ранней нагрузкой, а постоянную — после остеоинтеграции. Такой подход лучше всего сохраняет контур десны, который иначе успевает осесть.

Если корень отсутствует давно, работают двухэтапно: вживляют имплант, ушивают десну, а абатмент и постоянную коронку ставят после приживления. Дефект на это время закрывают акриловым протезом-бабочкой.

Когда отсутствуют не только передние, но и жевательные зубы, разумнее применять протоколы полной реабилитации — All-on-4 или All-on-6.

Диагностика, санация и планирование. На консультации стоматолог выявляет все имеющиеся проблемы — кариес, воспалительные и дегенеративные процессы в околозубных тканях, дефекты зубного ряда — и обсуждает пути их устранения. Затем назначает обследование: общий анализ крови, исследование свёртываемости, панорамный и прицельные снимки, при необходимости компьютерную томографию. Дальше проводят полную санацию полости рта с лечением кариеса, дёсен и профессиональной чисткой, после чего врач и пациент выбирают методику и материалы.

Установка импланта. Одномоментно — удаляют остатки разрушенного зуба и сразу ставят имплант с абатментом и временной коронкой, через несколько месяцев её меняют на постоянную. Одномоментно с предварительным синус-лифтингом — при недостатке кости на верхней челюсти стенку пазухи приподнимают и заполняют образовавшееся пространство костнозамещающим материалом. Двухэтапно — если корень удалён давно: разрез десны, установка импланта без абатмента, ушивание, временная «бабочка», а через несколько месяцев повторное раскрытие, абатмент и коронка.

Фиксация коронок. Постоянную коронку крепят стоматологическим цементом или винтом, временную «бабочку» — клеем либо небольшими кламмерами.

При соблюдении протоколов риск невелик — не более одного-двух процентов. Основные причины осложнений: анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области пациента, некачественные материалы, вызывающие раздражение и аллергию, ошибки при установке и протезировании, а также нарушение гигиены и курение.

Ранние осложнения в первые десять дней — инфекционно-воспалительные процессы, кровотечения и травма ветвей периферических нервов.

Периимплантит — воспаление мягких тканей вокруг импланта, куда инфекция попадает из полости рта, соседних кариозных зубов или гайморовой пазухи. Проявляется болью, отёком, гнойным отделяемым, повышением температуры. Запущенный периимплантит заканчивается отторжением.

Отторжение импланта возможно на любом сроке. Причины — периимплантит, аллергия на материалы, недостаточный объём кости, курение, сахарный диабет и другие состояния, нарушающие кровообращение и местный иммунитет. Симптомы — подвижность искусственного корня и коронки, отёк и воспаление десны, образование кармана между десной и конструкцией.

Отличить норму от осложнения помогают сроки.

Умеренная боль допустима не более двух-трёх дней; если она держится дольше или нарастает — к врачу. Небольшая отёчность десны появляется через несколько часов после операции и должна исчезнуть за пять-семь дней. Неприятный запах изо рта и гной — признак воспаления, требующий немедленного обращения. Небольшое повышение температуры возможно в течение семи-десяти дней, но значения выше 37,3 °C — повод обратиться. Лёгкая кровоточивость допустима до десяти дней; продолжающееся или усиливающееся кровотечение — нет. Онемение в зоне операции тревожно, если сохраняется дольше суток после анестезии. И любая подвижность импланта на любом сроке требует осмотра.

Первые две недели после операции определяют многое.

• В день операции не есть и не пить: воду, не горячую, можно через три часа, полужидкую пищу — через пять; далее переходят на мягкую и кашицеобразную еду.
• Прикладывать холод к губе в первые сутки.
• Держать голову выше туловища, в том числе во сне.
• Не полоскать рот: вместо полосканий делать ванночки с антисептиками или настоями ромашки и календулы.
• Исключить курение, алкоголь, баню и сауну.

В период приживления по возможности избегают высоких физических нагрузок и стрессов, исключают твёрдую пищу вроде орехов и семечек, ограничивают кофе, крепкий чай и алкоголь. Курение влияет на остеоинтеграцию хуже всего: если отказаться полностью не выходит, число сигарет нужно хотя бы сократить.

Что касается самой гигиены: первые десять дней — только антисептические ванночки, щёткой пользоваться нельзя. Следующие десять дней — мягкая щётка и неабразивная паста. Затем подключают ирригатор для межзубных промежутков, а флоссом в зоне импланта лучше не пользоваться. Раз в полгода — осмотр и профессиональная чистка.

Есть несколько факторов, которые решают, будет ли имплантация передних зубов выглядеть безупречно или выдаст себя при первой же улыбке. Знать о них полезно до начала лечения, потому что часть из них зависит от анатомии, а не от врача.

Толщина и тип десны. При толстом биотипе мягкие ткани плотные, хорошо держат форму и прощают многое. При тонком десна просвечивает, легко оседает и обнажает край конструкции. В таких случаях планируют пересадку соединительнотканного лоскута, чтобы утолстить ткани заранее.

Высота межзубного сосочка. Треугольный промежуток между двумя передними зубами заполняется десневым сосочком, и его сохранность зависит от расстояния между костью и точкой контакта коронок. Если после удаления кость просела, сосочек не восстановится сам, и между коронками останется тёмный треугольник.

Линия улыбки. У людей с высокой линией улыбки при разговоре видна не только коронка, но и вся десна. Требования к контуру мягких тканей у них максимальные, и любое несовпадение уровня десны справа и слева заметно сразу.

Сохранность вестибулярной стенки лунки. Тонкая наружная стенка кости после удаления рассасывается в первые же месяцы. Именно поэтому одномоментная имплантация передних зубов даёт лучший эстетический результат: имплант ставят до того, как эта стенка исчезла.

При одномоментной методике от удаления до постоянной коронки проходит примерно три-пять месяцев: имплант и временная коронка ставятся в день операции, приживление на нижней челюсти занимает два-три месяца, на верхней — три-четыре, ортопедический этап добавляет две-четыре недели.

При двухэтапном протоколе сроки те же плюс время на заживление лунки перед вживлением импланта — это ещё два-три месяца.

Если требуется остеопластика, к общему сроку добавляют от четырёх до шести месяцев на созревание костного материала. Пациент всё это время носит временный протез-бабочку, поэтому без переднего зуба не остаётся ни дня.

Планирование ведут от будущей коронки, а не от имеющейся кости. Сначала определяют, где должен стоять зуб, чтобы улыбка выглядела естественно, и уже под это положение подбирают конструкцию и, если нужно, объём костной пластики.

В зоне улыбки работают по хирургическому шаблону. Угол установки здесь не подлежит исправлению после приживления, а отклонение в несколько градусов меняет и посадку коронки, и линию десны.

Толщину десны оценивают заранее. При тонком биотипе ставят циркониевый абатмент: титановый даёт сероватую тень у края десны, которую потом не замаскировать никакой коронкой.

Временную коронку при одномоментной методике изготавливают в тот же день и обязательно выводят из прикуса. Она формирует контур мягких тканей, но нести жевательную нагрузку на этом этапе не должна.

Цвет постоянной коронки подбирают после отбеливания собственных зубов, если пациент его планирует, — иначе через год готовая работа окажется темнее соседних зубов.

Если планируется отбеливание, как подбирают цвет коронки? Отбеливание проводят в период приживления, за два-четыре месяца, и цвет постоянной коронки подбирают уже под отбелённый ряд.

Какой срок службы у имплантов в зоне улыбки? При правильной установке и тщательном уходе — десятилетия. Коронку периодически меняют, сам имплант остаётся.

Можно ли поставить имплант при атрофии кости? При небольшой атрофии нижней челюсти — да. На верхней обычно требуется предварительная остеопластика.

Почему для передних зубов нужны более тонкие импланты? Альвеолярный гребень во фронтальном отделе узкий, и стандартный диаметр там просто не помещается без риска для стенок кости.

Будет ли виден переход между коронкой и десной? При правильно сформированном контуре и подходящем абатменте — нет. Именно ради этого ставят временную коронку сразу и лепят десну по ней.

Этап, который пациенты нередко считают необязательным, во фронтальном отделе оказывается решающим.

После удаления переднего зуба десна начинает менять форму: сосочки между зубами оседают, контур уплощается. Если ничего не предпринимать, к моменту протезирования врач получает ровную десну без естественного фестончатого рисунка — и коронка, даже идеально изготовленная, будет выглядеть чужой.

Временная коронка решает эту задачу. Её ставят на имплант или на соседние зубы сразу после удаления и формируют ею контур мягких тканей: край временной конструкции задаёт десне нужную высоту и профиль, а сосочки между передними зубами сохраняются. Через несколько месяцев, когда имплантация передних зубов доходит до этапа постоянного протезирования, десна уже имеет правильную анатомию, и остаётся только повторить её в постоянной коронке.

Есть и вторая функция — психологическая. Ходить с пустым местом на месте переднего зуба несколько месяцев большинству пациентов невыносимо, и именно этот страх чаще всего откладывает решение об имплантации. Временная конструкция снимает вопрос полностью: улыбка выглядит целой с первого дня.

Требование к временной коронке в зоне улыбки одно: она не должна нагружать имплант при жевании. Её выводят из прикуса так, чтобы при смыкании контакта не было, и пациента отдельно предупреждают не откусывать передними зубами до окончания приживления.

Оценивая работу во фронтальном отделе, пациенты смотрят на цвет коронки. На деле имплантация передних зубов выглядит естественно при совпадении нескольких условий, и цвет среди них не главное.

Толщина и тип биотипа десны. При тонком биотипе слизистая просвечивает, и сквозь неё может проступать серый контур титана. В таких случаях либо применяют циркониевые абатменты, либо предварительно утолщают десну соединительнотканным трансплантатом.

Положение импланта в кости. Имплант устанавливают чуть глубже и с небольшим отклонением к нёбу — это позволяет вывести коронку под правильным углом и сохранить объём кости с наружной стороны. Ошибка в наклоне на этапе установки исправляется только переустановкой.

Сохранность костной стенки. Наружная стенка лунки переднего зуба очень тонкая и после удаления рассасывается быстро. Поэтому при имплантации передних зубов её обычно сразу восполняют костным материалом, даже если визуально дефицита нет.

Форма абатмента. Именно он формирует переход от круглого импланта к анатомической форме зуба и удерживает контур десны.

Материал коронки. Во фронтальном отделе используют безметалловые конструкции: прессованную керамику или цирконий с керамической облицовкой. Металлокерамика здесь даёт тёмную полоску у десны через несколько лет.

Симметрия. Зубы сравнивают не с идеалом, а с соседними и с одноимённым зубом противоположной стороны. Небольшая асимметрия, повторяющая природную, выглядит естественнее математически ровной работы.

• Загорский В. А., Робустова Т. Г. Протезирование зубов на имплантатах. — М., 2011.
• Матвеева А. Я., Кулаков А. Л. Некоторые аспекты осложнений при использовании зубных имплантатов: сборник научных трудов. — Самара, 1992. — С. 114–116.
• Rodrigo D., Martin C., Sanz M. Biological complications and peri-implant clinical and radiographic changes at immediately placed dental implants // Clin. Oral Implants Res. — 2012. — Vol. 23 (10). — P. 1224–1231.
• Wenz H. J., Bartsch J., Wolfart S., Kern M. Osseointegration and clinical success of zirconia dental implants: a systematic review // International Journal of Prosthodontics. — 2008. — Vol. 21. — P. 27–30.