Имплантация нижних зубов в Мурманске

Потеря нижних зубов — проблема скорее функциональная, чем эстетическая: при улыбке они видны куда меньше верхних, зато жевательная нагрузка на них ложится основная. Отсюда и особенности протезирования в этой зоне: приоритет отдают прочности конструкции, а не белизне материала. При этом кость внизу плотнее, пазух в ней нет, и приживление идёт быстрее, чем наверху, — зато прямо в толще челюсти проходит нижнечелюстной нерв, и это ограничение, которого на верхней челюсти не существует. Разбираем анатомию, методики, выбор конструкций, костную пластику, этапы, осложнения, уход и альтернативы. Имплантацией в Мурманске занимается клиника «Дентал Клиник» — о приёме в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Нижняя челюсть — единственная подвижная кость черепа. Она формируется из двух половин, срастающихся к первому году жизни, и состоит из тела и двух ветвей. Верхняя часть тела — альвеолярный отросток, где расположены шестнадцать зубных лунок.

Первое, что важно для имплантолога: кость здесь плотнее. Это обеспечивает первичную стабильность установленного импланта и ускоряет остеоинтеграцию — вживление занимает два-три месяца против четырёх-шести на верхней челюсти.

Второе: объём кости больше, поэтому наращивать её приходится значительно реже.

Третье: после удаления зуба лунка атрофируется медленнее, и во фронтальном отделе имплантацию нередко проводят одноэтапно.

Четвёртое: воздушных пазух внизу нет, а значит, нет и риска прободения, который определяет всю тактику наверху.

И пятое, главное ограничение: вдоль всей нижнечелюстной кости проходит ветвь тройничного нерва. При нарушении технологии его можно травмировать, и проявится это болью и стойким онемением губы и подбородка. Именно поэтому расстояние от вершины гребня до нижнечелюстного канала измеряют по томограмме до миллиметра.

Потеря даже одной единицы отражается сразу на нескольких уровнях.

Снижается качество пережёвывания пищи, и это неизбежно сказывается на желудочно-кишечном тракте, способствуя развитию хронических заболеваний органов пищеварения. Костная ткань в опустевшей лунке атрофируется, и со временем соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, между ними появляются щели. Нарушается смыкание зубных рядов: формируется неправильный прикус, а следом меняются контур лица и дикция, раньше времени появляются морщины.

Отсюда стандартная рекомендация — не тянуть с восстановлением после потери зуба.

Нагрузка здесь распределена так: передние зубы участвуют в откусывании, боковые — в измельчении пищи. При этом нижние резцы при улыбке почти не видны, в отличие от верхних.

Из этого следует главное отличие в подборе конструкций. Если на передних верхних зубах приоритет отдают эстетике — циркониевым имплантам и абатментам, коронкам из фарфоровой керамики или циркония с фарфоровой облицовкой, — то внизу на тех же позициях выбирают прочные материалы, чаще всего монолитный цирконий. Причина в высокой жевательной нагрузке и в том, что незаметность здесь и так обеспечена анатомией.

Для восстановления боковых зубов применяют классическую двухэтапную методику: имплант вживляют, до полной остеоинтеграции никакой нагрузки на него не дают, постоянную коронку ставят только после приживления. Во фронтальном отделе чаще идут одномоментно — имплант ставят в лунку только что удалённого зуба и сразу фиксируют временную коронку.

Костная пластика внизу требуется гораздо реже благодаря плотной и объёмной кости. Но и здесь атрофия случается — при длительном отсутствии зуба или после травматичного удаления.

Показания стандартные: отсутствие одного, нескольких или всех зубов, а также отдельные нарушения прикуса, которые решаются только правильной установкой искусственных корней.

Абсолютные противопоказания включают бруксизм с повышенным тонусом жевательных мышц, некоторые виды нарушений прикуса (вопрос решается индивидуально), тяжёлые системные и эндокринные заболевания — красную волчанку, склеродермию, декомпенсированный сахарный диабет, тяжёлые заболевания внутренних органов с нарушением функции, аутоиммунные процессы вроде ревматоидного артрита, онкологические заболевания, выраженный остеопороз, нарушения свёртываемости крови, активный туберкулёз, психозы и аллергию на обезболивающие средства.

Относительные, то есть устранимые, ограничения — обострение пародонтита и пародонтоза, невылеченный кариес и его осложнения, недостаточный объём кости, отдельные виды неправильного прикуса и беременность.

Отсутствуют один-два соседних зуба. Ставят столько же имплантов, сколько утрачено зубов. Метод — одно- или двухэтапный в зависимости от расположения и от того, как давно зуб отсутствует.

Отсутствуют три и более зубов. Возможны три варианта. Имплант в каждую лунку с последующим протезированием — одно- или двухэтапно. Блок из спаянных коронок на трёх и более рядом стоящих имплантах. Либо два импланта по краям дефекта с блоком коронок, где крайние опираются на импланты, а промежуточные заполняют пустоту по типу моста.

Передние нижние зубы. При удалении одного-двух в результате травмы предпочитают одномоментную одноэтапную методику: имплант в лунку только что удалённого зуба, временная коронка, замена на постоянную через два-шесть месяцев. Если возможен только двухэтапный протокол, до постоянной работы пациент носит съёмный микропротез.

Жевательные нижние зубы. Из-за значительной нагрузки большинство специалистов выбирают двухэтапную имплантацию с отсроченной нагрузкой. Даже небольшое давление от временной коронки способно замедлить приживление. При отсутствии трёх и более зубов подряд импланты ставят в каждую лунку.

Полное отсутствие зубов. Плотная кость внизу допускает несколько подходов. Классическая методика с имплантом в каждую лунку требует четырнадцати конструкций, идеального состояния кости, много времени и средств, поэтому применяется редко. Базальная предполагает установку имплантов малого диаметра в глубокие плотные слои кости. All-on-4 используют при небольшой атрофии: четыре импланта — два спереди вертикально и два по бокам под углом, с немедленной фиксацией условно-съёмного протеза, привинченного к конструкциям. All-on-6 применяют при более выраженной атрофии, добавляя ещё два импланта для надёжности. Отдельно стоит All-on-3 (Trefoil) — метод компании Nobel Biocare, применимый только на нижней челюсти при атрофии в боковых отделах: три импланта в переднем отделе соединяют титановой балкой, на которую сразу фиксируют протез.

В зоне улыбки берут конструкции небольшого диаметра, но достаточной длины, чтобы войти в глубокие плотные слои кости — это даёт хорошую эстетику десны и позволяет избежать наращивания. Такие операции чаще одноэтапные, поэтому абатмент должен составлять с корнем единое целое: временную коронку ставят сразу.

Для боковых зубов нужны импланты большего диаметра, конусовидной или цилиндрической формы, с более агрессивной резьбой — им предстоит держать серьёзную нагрузку. Здесь протокол двухэтапный, и абатмент должен быть съёмным.

Титан остаётся основным материалом: надёжный и биосовместимый. Используют чистый титан четвёртого класса или сплав пятого класса с ванадием и алюминием — он прочнее, но приживается чуть медленнее. Единственный недостаток титана, его тёмный цвет, на нижней челюсти практически не имеет значения.

Цирконий — прочный белый материал, из которого делают конструкции для зоны улыбки, потому что он не просвечивает сквозь десну. Внизу это менее актуально, поэтому циркониевые модели здесь применяют реже, чем при имплантации верхних зубов.

Комбинированные материалы представлены прежде всего роксолидом (компания «Штрауман», Швейцария) — сплавом титана четвёртого класса с цирконием. Материал очень прочный, позволяет делать конструкции тоньше при сохранении надёжности.

Внешне конструкции разных производителей похожи, но различаются по скорости приживления, качеству поверхности и цене.

Straumann («Штрауман», Швейцария) — модели со специальным покрытием, сокращающим остеоинтеграцию до четырёх-восьми недель; линейки из роксолида и циркония идут с пожизненной гарантией на сам имплант.

Nobel Biocare — шероховатое покрытие с большим количеством микропор, обеспечивающее стабильность даже в слегка атрофированной кости; конические модели с агрессивной резьбой хорошо подходят для боковых отделов.

Astra Tech (Швеция) — микрорезьба MicroThread, ускоряющая приживление; надёжные и эстетичные конструкции, применимые в любом отделе.

Dentium (Южная Корея) — качественные и универсальные модели по заметно меньшей цене, простые в установке.

Zimmer (США) — фирменная поверхность искусственного корня с быстрой интеграцией в кость, короткие сроки приживления и средняя ценовая категория.

Операция называется аугментацией и нужна, когда зуб утрачен давно и кость лунки уменьшилась по ширине или по высоте. На нижней челюсти её обычно делают при снижении высоты и ширины альвеолярного отростка, из-за которого сокращается расстояние до нижнечелюстного нерва и растёт риск его травмирования.

Материал для аугментации берут из нескольких источников: собственную кость пациента из области зубов мудрости верхней челюсти, подбородка или тазовой кости; донорскую полностью биосовместимую ткань; ксеногенный материал животного происхождения в виде блоков или гранул; синтетический костный порошок.

Методик тоже несколько. Аугментация альвеолярного гребня применяется при узком гребне: его расщепляют, помещают внутрь костный материал, часто одновременно с имплантом, ушивают десну, а протезирование проводят после приживления. Аутотрансплантация костными блоками — блок фиксируют на месте будущей имплантации специальными винтами, а имплант ставят через несколько месяцев. Направленная регенерация гранулами предполагает отслаивание десны и заполнение лунки гранулами костнозамещающего материала; имплант можно установить в ту же лунку сразу, а остеоинтеграция занимает около полугода.

Диагностика и планирование. Имплантолог осматривает пациента и направляет его к стоматологу-терапевту и на обследование: обзорную рентгенографию и компьютерную томографию нижней челюсти, общий и биохимический анализ крови, исследование свёртываемости. Терапевт лечит кариес и заболевания околозубных тканей, проводит профессиональную чистку. С результатами пациент возвращается к имплантологу, и вместе с ортопедом они выбирают метод, сроки, конструкцию и материал коронки.

Установка импланта. После местного обезболивания работают по одному из трёх протоколов. Одномоментный одноэтапный — имплант ставят в лунку сразу после удаления, следом абатмент и временную коронку, через два-четыре месяца её меняют на постоянную; применяется на передних зубах. Одноэтапный — конструкцию ставят в лунку давно утраченного зуба при сохранном объёме кости: десну разрезают, устанавливают имплант, абатмент и временную коронку. Двухэтапный — имплант устанавливают без абатмента и ушивают десну, через два-четыре месяца её раскрывают, ставят абатмент и постоянную коронку; так работают на боковых зубах.

Фиксация коронок. Коронку крепят к абатменту винтом или стоматологическим цементом. Оба способа надёжны, но винтовая фиксация удобнее тем, что конструкцию можно снять без разрушения.

При правильном выборе методики, соблюдении протокола и рекомендаций врача осложнений практически не бывает. Возникают они из-за индивидуальных особенностей тканей, нарушений гигиены или погрешностей в работе.

Ранние, в первые две недели: сильная боль в области импланта и онемение челюсти — признак травмы ветви тройничного нерва; нарастающая кровоточивость, тогда как в норме небольшая кровоточивость быстро уменьшается; нарастающие отёк и покраснение тканей, иногда с повышением температуры, — признак воспаления.

Поздние, на протяжении всего периода приживления: периимплантит — гнойное воспаление в зоне имплантации с болью, отёком, покраснением, гнойным отделяемым и неприятным запахом изо рта, резко повышающее риск отторжения; собственно отторжение импланта, при котором конструкция начинает шататься, а окружающие ткани воспаляются.

Обращаться к врачу нужно при любом из этих симптомов, не пытаясь справиться полосканиями и таблетками самостоятельно: время здесь работает против пациента.

• Первые десять-пятнадцать дней гигиену поддерживают ротовыми ванночками с антисептиками; подойдут и настои коры дуба, шалфея, подорожника.
• Через две недели переходят на мягкую щётку с неабразивной пастой, чистят утром и вечером.
• После каждого приёма пищи полощут рот водой, а межзубные промежутки промывают ирригатором.
• Профессиональную чистку проводят не реже двух раз в год.
• Профилактический осмотр у имплантолога — минимум раз в год.

Что делать, если противопоказания всё же есть?

Несъёмное протезирование мостом — конструкция из двух опорных коронок и не более трёх промежуточных. Мост надёжен, недорог и эстетичен, но требует обточки здоровых опорных зубов, не останавливает атрофию кости под искусственными зубами и невозможен при полном отсутствии зубов.

Съёмное протезирование делится на два типа. Пластиночные протезы из пластмассы повторяют рельеф десны: они недороги, но неудобны, часто ломаются, раздражают ткани, недостаточно надёжно фиксируются и не тормозят убыль кости. Бюгельные компактнее и удобнее за счёт металлической дуги, лучше поддерживают жевательную функцию, но сложнее в изготовлении, дороже и не подходят при полной адентии.

Вывод честный: полноценной заменой имплантации ни то ни другое не является. Но при наличии противопоказаний эти конструкции поддерживают жевательную функцию и внешний вид, а это уже немало.

Сроки при имплантации нижних зубов короче, чем на верхней челюсти, и складываются из нескольких отрезков.

Диагностика и подготовка занимают от одной до трёх недель: консультация, томография, анализы, санация полости рта и профессиональная чистка. Пропускать санацию нельзя — невылеченный кариес и воспаление дёсен прямо влияют на приживление.

Сама операция идёт от двадцати минут до часа на один имплант. Швы снимают примерно через неделю, отёк и умеренная болезненность держатся два-три дня.

Остеоинтеграция на нижней челюсти проходит за два-четыре месяца благодаря плотной кости. Если проводилась аугментация, к сроку добавляются три-шесть месяцев на созревание костного материала.

Ортопедический этап — установка формирователя десны, снятие оттисков, изготовление и фиксация коронки — занимает две-четыре недели.

Итого при благоприятной анатомии от первой консультации до постоянной коронки проходит три-пять месяцев, а при необходимости костной пластики — до девяти-двенадцати.

«Внизу всё проще, чем наверху». Кость действительно плотнее и пазух нет, но зато проходит нижнечелюстной нерв. Ошибка в расчёте здесь стоит дороже: онемение губы и подбородка может остаться надолго.

«На передние нижние зубы обязательно нужен белый циркониевый имплант». Не обязательно. Нижние резцы скрыты губой, и переплата за эстетику там, где её никто не увидит, ничем не оправдана.

«Раз кость плотная, костная пластика внизу не нужна никогда». Нужна реже, но нужна: при давнем удалении или травматичной экстракции гребень истончается, и расстояние до нерва сокращается.

«Импланты можно поставить и с бруксизмом, просто аккуратнее жевать». Ночное сжатие сознанием не контролируется. Без защитной капы конструкция перегружается независимо от осторожности днём.

Планирование строится вокруг положения нижнечелюстного нерва. По томограмме измеряют расстояние от вершины гребня до канала и оставляют обязательный запас — именно этот расчёт определяет длину импланта, а не наоборот.

Во фронтальном отделе выбирают прочность, а не белизну: нижние резцы при улыбке почти не видны, зато нагрузка на них велика, поэтому переплачивать за циркониевую конструкцию там, где она не нужна, никто не предлагает.

На жевательных зубах работают по двухэтапному протоколу с отсроченной нагрузкой. Соблазн поставить временную коронку сразу понятен, но ранняя нагрузка на плотной кости даёт худший результат, чем ожидание.

При бруксизме вопрос решают до операции, а не после. Ночное сжатие перегружает конструкцию и приводит к сколам керамики и расшатыванию, поэтому защитная капа обсуждается на этапе планирования.

Как долго приживаются импланты на нижней челюсти? Обычно два-четыре месяца, иногда до полугода — зависит от плотности кости и индивидуальных особенностей.

Какой срок службы у имплантов? Сам имплант при правильном уходе служит десятилетиями. Коронки периодически меняют.

Какой метод выбрать при полном отсутствии зубов внизу? Зависит от состояния кости. Чаще всего это All-on-4 или All-on-6, при атрофии в боковых отделах возможен вариант с тремя имплантами и балкой.

Из чего складывается стоимость? Из методики, конструкции импланта, материала коронки и объёма подготовки; если требуется наращивание кости, оно тоже входит в общую смету.

Почему внизу импланты приживаются быстрее, чем наверху? Кость нижней челюсти плотнее и объёмнее, поэтому первичная стабильность выше, а остеоинтеграция идёт быстрее.

Опасно ли повреждение нижнечелюстного нерва? Это самое неприятное осложнение в этой зоне: оно проявляется стойким онемением губы и подбородка. Предотвращается точным расчётом по томограмме и хирургическим шаблоном.

• Жусев А. И., Ремов А. Ю. Дентальная имплантация. Критерии успеха. — М.: Центр дентальной имплантации, 2004. — 223 с.
• Матвеева А. Я., Кулаков А. Л. Некоторые аспекты осложнений при использовании зубных имплантатов: сборник научных трудов. — Самара, 1992. — С. 114–116.
• Jang H. W., Kang J. K., Lee K. et al. A retrospective study on related factors affecting the survival rate of dental implants // J. Adv. Prosthodont. — 2011. — Vol. 3 (4). — P. 204–215.
• Renvert S., Aghazadeh A., Hallström H., Persson G. R. Factors related to peri-implantitis — a retrospective study // Clin. Oral Implants Res. — 2014. — Vol. 25. — P. 522–529.