Лечение хронического пульпита в Мурманске

Хронический пульпит — длительное воспаление нерва внутри зуба, при котором боль то появляется, то исчезает, создавая ложное ощущение, что всё прошло. На деле процесс продолжается, а его исход всегда один: гибель пульпы и переход воспаления за верхушку корня. Разбираем, чем хронический пульпит отличается от острого, какие у него формы — фиброзная, гипертрофическая, гангренозная, — как их различают, какими методами диагностируют и лечат, чем опасно промедление и как этого избежать. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Хронический пульпит — воспаление пульпы, мягкой ткани внутри зуба, содержащей сосуды, нервные волокна и соединительную ткань. По МКБ-10 состояние проходит под кодом K04.03.

Заболевание бывает следствием перенесённого острого воспаления, но чаще развивается как первично-хроническое: процесс идёт вяло с самого начала, без выраженной болевой фазы.

Ключевая особенность — волнообразное течение. Периоды затишья сменяются обострениями, и именно в эти промежутки пациент считает, что зуб «прошёл сам». Между тем воспаление сохраняется, а ткань пульпы постепенно замещается или погибает.

От острой формы хронический пульпит отличается характером боли: при остром процессе она приступообразная, самопроизвольная, усиливается ночью; при хроническом — ноющая, возникает от раздражителя и медленно стихает.

Основная причина — проникновение бактерий и их токсинов в пульпу.

Непролеченный вовремя кариес. Классический и самый частый путь: разрушение доходит до полости зуба.

Некорректное лечение кариеса, особенно глубокого: оставленные инфицированные ткани, перегрев при препарировании, раздражение материалами.

Травма зуба с повреждением коронки и обнажением пульпы.

Заболевания пародонта — пародонтит и пародонтоз с глубокими карманами, откуда инфекция попадает к верхушке корня, а оттуда ретроградно в пульпу.

Патологическая стираемость со вскрытием пульповой камеры.

Занос инфекции по кровеносным и лимфатическим сосудам из отдалённых очагов — редкий вариант.

Механизм. Инфекция проникает в пульповую камеру, но воспаление не нарастает лавинообразно, как при остром процессе: организм частично отграничивает очаг. Если есть отток экссудата — через кариозную полость или вскрытый рог пульпы, — давление внутри камеры не растёт, и выраженной боли не возникает. Именно поэтому хронический пульпит нередко протекает почти незаметно.

Обострение чаще всего провоцируют переохлаждение, перенесённая респираторная инфекция, стресс и снижение иммунитета.

Фиброзный, или хронический простой пульпит. Встречается в 60–70% случаев. Ткань пульпы постепенно замещается грубыми волокнами соединительной ткани. Течение спокойное, жалобы минимальные.

Гипертрофический (полипозный). Составляет 10–15% случаев. Разросшаяся грануляционная ткань выбухает из кариозной полости в виде полипа. Характерен для молодых пациентов с широкими каналами и хорошим кровоснабжением.

Гангренозный (язвенно-некротический). На него приходится 15–20% случаев. Часть пульпы или вся она подвергается некрозу, в полости зуба развивается гнилостная микрофлора.

Отдельно выделяют хронический пульпит в стадии обострения — клинически он выглядит как острый процесс, но на снимке видны давние изменения.

Значение классификации сугубо практическое: при фиброзной форме иногда удаётся сохранить корневую пульпу, при гангренозной — никогда.

Болезнь начинается остро или сразу течёт вяло, с минимальными проявлениями. Общая черта всех форм — отсутствие постоянной боли и наличие реакции на раздражители с характерным «запаздыванием»: боль появляется не сразу и долго не проходит после устранения причины.

Фиброзная форма. Реакция на холодное и горячее, тупая длительная боль после воздействия раздражителя. Кариозная полость обычно глубокая, сообщающаяся с полостью зуба.

Гипертрофическая форма. Сначала протекает незаметно, затем разросшаяся ткань начинает травмироваться при жевании: появляются кровоточивость из полости и умеренная боль. Пациент нередко жалуется именно на «мясо в зубе».

Гангренозная форма. Боль разной интенсивности — ноющая или пульсирующая — от любого раздражителя, особенно от горячего. Характерны чувство распирания, гнилостный запах из полости зуба и потемнение коронки.

При обострении боли усиливаются, становятся продолжительными, появляется реакция на накусывание, десна может отекать.

При длительном течении присоединяются признаки интоксикации: общее недомогание, слабость, увеличение подчелюстных лимфоузлов, иногда небольшой подъём температуры тела.

Отдельно стоит сказать о том, чего при хроническом пульпите обычно не бывает: сильных самопроизвольных болей, будящих ночью, и резкой болезненности при постукивании по зубу. Появление этих симптомов означает обострение или переход процесса в периодонтит.

Расспрос. Врач уточняет характер и продолжительность боли, время её появления, связь с раздражителями, наличие светлых промежутков.

Осмотр и перкуссия. Оценивают цвет коронки, степень разрушения, состояние старых пломб. При хроническом пульпите постукивание обычно безболезненно — это отличает его от периодонтита.

Зондирование. При фиброзной форме зондирование дна полости болезненно в точке сообщения с пульповой камерой; при гангренозной — безболезненно до устьев каналов; при гипертрофической — вызывает кровоточивость разросшейся ткани.

Термодиагностика. Характерны замедленное появление реакции и медленное её угасание. При гангренозной форме типична боль от горячего с облегчением от холодного.

Электроодонтодиагностика. Показатели повышены по сравнению с нормой, что говорит о частичной гибели пульпы; при гангренозной форме они максимальны.

Рентгенография. Выявляет скрытые кариозные полости, а при ранее пролеченном зубе — качество пломбирования каналов. Нередко обнаруживается расширение периодонтальной щели у верхушки — признак того, что процесс начал выходить за пределы зуба.

Дифференциальная диагностика. Хронический пульпит отличают от глубокого кариеса, при котором реакция на раздражитель короткая и проходит сразу; от острого пульпита с приступообразными самопроизвольными болями; от периодонтита, при котором характерна боль при накусывании, а реакция на температуру отсутствует.

Тактику определяет врач после полного обследования, и зависит она в первую очередь от формы.

Витальная ампутация. Удаление коронковой пульпы с сохранением корневой. Возможна при фиброзной форме у молодых пациентов с несформированными корнями. Применяется нечасто, но там, где возможна, позволяет сохранить питание зуба.

Витальная экстирпация. Полное удаление пульпы под анестезией — основной метод. Под обезболиванием раскрывают полость зуба, извлекают пульпу, обрабатывают каналы инструментами по всей рабочей длине, промывают антисептическими растворами и пломбируют гуттаперчей с силером. Контрольный снимок подтверждает качество. При гангренозной форме между этапами нередко оставляют лечебную повязку с гидроксидом кальция.

Девитальная экстирпация. Применяется, когда анестезия невозможна: при аллергии на анестетики, нарушениях свёртываемости крови, отдельных состояниях здоровья. Пульпу предварительно умерщвляют пастой под временной пломбой, а в следующее посещение удаляют.

Восстановление коронки. Обязательный этап. Депульпированный зуб лишён питания, дентин теряет влагу, стенки истончены — при значительном разрушении ставят вкладку или коронку. Пломба уместна только при небольшом дефекте.

Лечение занимает одно-два посещения при фиброзной форме и два-три при гангренозной.

При гипертрофической форме перед обработкой каналов дополнительно удаляют разросшуюся ткань, а полость промывают до остановки кровоточивости — иначе оценить состояние устьев невозможно.

Апикальный периодонтит. Основной исход нелеченого хронического пульпита: инфекция спускается по каналу за верхушку корня, формируется очаг разрежения кости.

Периостит. Воспаление надкостницы — флюс с отёком десны и щеки.

Радикулярная киста. Формируется у верхушки корня при длительном течении.

Абсцесс, флегмона, остеомиелит — гнойные осложнения при распространении инфекции.

Разрушение коронковой части с невозможностью восстановления и последующим удалением зуба.

Хроническая интоксикация организма за счёт постоянного очага инфекции.

Практический вывод простой: «прошло само» при пульпите означает не выздоровление, а гибель пульпы и переход процесса на следующую стадию.

• Лечить кариес своевременно, не дожидаясь боли: до пульпы разрушение доходит незаметно.
• Проходить осмотр и профессиональную гигиену дважды в год, а при склонности к кариесу — чаще.
• Не терпеть эпизодическую боль от холодного и горячего: короткая реакция при глубоком кариесе и длительная при пульпите — разные вещи, и различает их врач.
• Контролировать состояние старых пломб: под ними чаще всего и развивается процесс, приводящий к пульпиту.
• Обращаться после травмы зуба, даже если он не болит.
• Восстанавливать зуб коронкой или вкладкой после лечения каналов.
• Носить защитную капу при бруксизме и повышенной стираемости: вскрытие пульповой камеры при стирании — не такая редкая причина, как кажется.
• Своевременно лечить заболевания пародонта, чтобы исключить ретроградный путь проникновения инфекции.

У детей. Хронический пульпит на молочных зубах развивается быстро и чаще протекает бессимптомно: ребёнок просто перестаёт жевать на одной стороне. Гипертрофическая форма у детей встречается чаще, чем у взрослых, из-за хорошего кровоснабжения тканей. Лечат щадящими методами, применяя пасты, рассасывающиеся вместе с корнем.

При беременности. Лечение откладывать нельзя: очаг инфекции опаснее вмешательства. Обработку каналов и постановку временной пломбы выполняют на любом сроке, плановые этапы предпочтительнее во втором триместре.

На зубах мудрости. Каналы восьмёрок узкие и искривлённые, доступ ограничен. При хроническом пульпите третьего моляра врач честно оценивает, нужен ли этот зуб: если он не участвует в жевании, разумнее его удалить, чем лечить с сомнительным прогнозом.

Под коронкой. Симптомы стёртые: керамика хуже проводит температуру, и реакции может не быть вовсе. Обращаются уже с ноющей болью или отёком. Для лечения конструкцию чаще приходится снимать.

Понимание процесса объясняет, почему одни методы работают, а другие бессмысленны.

В норме пульпа выполняет несколько функций: питает твёрдые ткани, образует заместительный дентин, служит барьером для инфекции и сигнализирует о повреждении болью. При хроническом воспалении все они постепенно утрачиваются.

Сначала сосуды расширяются, ткань отекает, но благодаря оттоку через кариозную полость давление внутри камеры не растёт — острых болей нет. Затем начинается перестройка: при фиброзной форме клеточные элементы замещаются грубыми волокнами, при гипертрофической разрастается грануляционная ткань, при гангренозной наступает некроз с распадом органических структур.

Общий вектор один — необратимое изменение ткани. Именно поэтому биологический метод, позволяющий сохранить пульпу живой, при хроническом пульпите практически не применяется: сохранять уже нечего.

Одновременно инфекция продвигается по каналу вниз, к верхушке корня. На снимке это проявляется расширением периодонтальной щели ещё до того, как появятся жалобы на накусывание. С этого момента речь идёт уже о переходе процесса в периодонтит.

Само лечение хронического пульпита противопоказаний практически не имеет — вопрос лишь в выборе метода обезболивания и объёма вмешательства за один приём.

Витальные методы под местной анестезией ограничены при аллергии на анестетики и при отдельных сердечно-сосудистых состояниях, когда нежелателен сосудосуживающий компонент. В таких случаях подбирают препарат без адреналина или переходят к девитальной методике.

Нарушения свёртываемости крови требуют предварительной консультации гематолога и коррекции схемы приёма препаратов.

Острые респираторные заболевания и обострение хронической патологии — повод отложить плановое посещение, но не экстренную помощь при обострении пульпита.

Отдельная ситуация — непроходимые или сильно искривлённые каналы, а также зубы с сомнительным прогнозом при значительном разрушении. Здесь врач честно обсуждает альтернативу: перелечивание с невысокими шансами либо удаление с последующей имплантацией.

Стоимость определяется прежде всего числом каналов: однокорневой зуб обходится заметно дешевле трёх- или четырёхканального.

В сумму входят консультация, диагностика со снимком, анестезия, обработка кариозной полости, механическая и медикаментозная обработка каналов, их пломбирование с контрольным снимком и восстановление коронковой части.

Отдельно считаются лечебные повязки, если при гангренозной форме требуется несколько посещений, и конусно-лучевая томография при сложной анатомии.

Основная часть затрат нередко приходится именно на восстановление зуба: вкладка или коронка стоят дороже эндодонтического этапа, но определяют, сколько зуб прослужит.

Закономерность прежняя: лечение глубокого кариеса до того, как процесс дошёл до пульпы, обходится в несколько раз дешевле, а перелечивание ранее запломбированных каналов — дороже первичной работы.

«Боль прошла — значит, вылечилось». Стихание боли при пульпите означает гибель пульпы, а не выздоровление.

«Хронический пульпит можно вылечить полосканиями». Никакие полоскания не проникают в полость зуба и не влияют на воспалённую пульпу.

«Нерв удаляют всегда». При фиброзной форме у молодых пациентов иногда удаётся сохранить корневую пульпу.

«Раз не болит, лечить не срочно». Именно бессимптомное течение и приводит к периодонтиту, кисте и потере зуба.

«Антибиотики помогут». Препарат не проникает в пульповую камеру с нарушенным кровотоком и воспаление не устраняет.

«Хронический пульпит бывает только на разрушенных зубах». Не обязательно: он развивается и под старой пломбой, и после травмы, и при патологической стираемости, когда полость зуба вскрывается без всякого кариеса.

«Если зуб не реагирует на холодное, пульпа здорова». Отсутствие реакции чаще говорит об обратном — о гибели пульпы, то есть о запущенной форме.

Диагноз ставят по совокупности данных: характер боли, зондирование, термопроба, электроодонтодиагностика, снимок. Определить форму важно — от неё зависит и метод, и прогноз.

Работу ведут под изоляцией коффердамом: попадание слюны в канал сводит на нет всю обработку. Рабочую длину контролируют апекслокатором и подтверждают снимком.

Каналы промывают активированными растворами, а при сложной анатомии используют оптику: пропущенный канал остаётся главной причиной неудач эндодонтического лечения.

При гангренозной форме не спешат с окончательным пломбированием: оставляют кальциевую повязку и убеждаются, что воспаление стихло.

Восстановление коронковой части планируют сразу вместе с лечением каналов — иначе зуб месяцами стоит под временной пломбой и раскалывается под нагрузкой.

Пациенту объясняют, какие ощущения в ближайшие дни закономерны, а с какими нужно вернуться раньше срока. При хроническом пульпите это особенно важно: человек, годами живший с эпизодической болью, склонен терпеть и после лечения.

Может ли хронический пульпит пройти сам? Нет. Воспаление либо тлеет годами, либо переходит в периодонтит. Самостоятельного выздоровления не бывает.

Больно ли лечить? Нет, лечение проводится под анестезией. При обострении требуются дополнительные приёмы обезболивания, но врач добивается полного эффекта.

За сколько визитов лечится? Обычно за один-два, при гангренозной форме — за два-три.

Почему зуб потемнел? Изменение цвета связано с гибелью пульпы и продуктами распада в полости зуба. Решается внутриканальным отбеливанием, виниром или коронкой.

Обязательно ли ставить коронку после лечения? При значительном разрушении — да. Депульпированный зуб хрупок, и продольный скол стенки чаще всего заканчивается удалением.

Чем хронический пульпит отличается от глубокого кариеса? При кариесе реакция на раздражитель короткая и проходит сразу, при пульпите — появляется с задержкой и долго не стихает.

Можно ли отличить формы самостоятельно? Ориентировочно — да: кровоточивость из полости характерна для гипертрофической формы, гнилостный запах и боль от горячего — для гангренозной. Но подтверждает диагноз только врач, по результатам тестов и снимка.

Как долго может тянуться хронический пульпит? Годами. Именно длительность течения и создаёт иллюзию, что ситуация стабильна, хотя ткань пульпы всё это время необратимо меняется.

Что делать, если боль появилась после лечения? Умеренная болезненность при накусывании первые дни — норма. Нарастающая боль требует осмотра и снимка.

• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
• Лукиных Л. М. Пульпит. Клиника, диагностика, лечение. — Н. Новгород: НГМА, 2010.
• Клинические рекомендации «Болезни пульпы зуба» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• European Society of Endodontology. Quality Guidelines for Endodontic Treatment. 2021.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), код K04.03.