Лечение хронического периодонтита в Мурманске

Хронический периодонтит — вялотекущее воспаление тканей у верхушки корня зуба. Боль при нём слабая или отсутствует вовсе, поэтому человек считает проблему решённой, а очаг тем временем разрушает костную ткань челюсти. Разбираем, чем хронический периодонтит отличается от острого, какие у него формы — фиброзная, гранулирующая, гранулематозная, — какие симптомы должны насторожить, как его выявляют на снимке, как лечат консервативно и хирургически и чем он опасен без лечения. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Периодонт — связка, удерживающая корень зуба в костной альвеоле. Хронический периодонтит представляет собой длительное воспаление этих тканей, чаще всего в области верхушки корня; отсюда второе название — хронический апикальный периодонтит.

Течение вялое: иммунная система отграничивает очаг гранулёмой или рубцовой тканью, но полностью его не устраняет. Инфекция остаётся в корневом канале, а вокруг верхушки формируется зона разрежения костной ткани.

Отличие от острой формы принципиально. При остром процессе боль постоянная, зуб резко болезнен при накусывании, десна отекает. При хроническом всё это отсутствует — и именно поэтому пациенты годами живут с очагом инфекции, не подозревая о нём.

По МКБ-10 состояние проходит под кодом K04.5 — хронический апикальный периодонтит.

Основная причина — проникновение инфекции из корневого канала в ткани у верхушки корня.

Запущенный кариес и пульпит. Классический путь: инфекция проходит через кариозную полость в пульпу, вызывает её гибель, а затем спускается по каналу за апекс.

Некачественное эндодонтическое лечение. Недопломбированный канал, пропущенный дополнительный канал, оставшийся под пломбой кариес. Именно эта причина стоит за большинством случаев хронического периодонтита у людей, которые регулярно лечат зубы.

Травма зуба. Сильный удар способен привести к гибели пульпы без видимого разрушения коронки. Между травмой и обнаружением очага нередко проходят годы.

Хроническая перегрузка. Завышенная пломба или коронка, травматический узел при нарушении прикуса — постоянная микротравма периодонта.

Гематогенный занос инфекции. Редкий вариант: микроорганизмы попадают в периодонт с кровотоком из отдалённого очага.

Ослабленный иммунитет. Сахарный диабет, иммунодефицитные состояния не являются прямой причиной, но существенно влияют на течение: очаг формируется быстрее и хуже отграничивается.

Как правило, речь идёт о сочетании факторов. У пациента с нелеченым кариесом на фоне сниженного иммунитета хронический периодонтит развивается заметно быстрее.

На ранних этапах заболевание протекает практически бессимптомно: пульпа в причинном зубе уже погибла, а значит, источник боли отсутствует. Очаг нередко обнаруживается случайно — на профилактическом осмотре или при снимке, сделанном по другому поводу.

Что всё-таки может беспокоить:

Локальная тупая боль при накусывании твёрдой пищи. Непостоянная, умеренная, иногда описывается как чувство неудобства в конкретном зубе.

Периодическая припухлость десны. Появляется небольшая «шишка» или свищевой ход с выделением гноя, после чего всё стихает до следующего раза.

Небольшая подвижность зуба. Возникает из-за разрушения периодонтальной связки.

Кровоточивость десны вокруг причинного зуба при чистке.

Изменение цвета коронки. Зуб с погибшей пульпой темнеет и выглядит тусклее соседних.

Неприятный запах изо рта, не исчезающий после обычной гигиены.

Важно помнить: любая хроническая форма способна обостриться. При обострении картина становится похожей на острый периодонтит — появляется постоянная боль, отёк, чувство «выросшего» зуба, иногда повышается температура.

Хронический фиброзный периодонтит. Наименее активная форма: воспаление как бы «затихает», а периодонтальная связка замещается грубыми волокнами. Протекает бессимптомно, на снимке видно равномерное расширение периодонтальной щели. Часто становится исходом успешно пролеченного острого процесса.

Хронический гранулирующий периодонтит. Наиболее активная форма. В области верхушки разрастается грануляционная ткань, активно разрушающая кость. На снимке очаг с размытыми, «языкообразными» границами. Именно эта форма чаще всего даёт свищи и периодические обострения.

Хронический гранулематозный периодонтит. Формируется гранулёма — ограниченный очаг в плотной капсуле. При росте превращается в кистогранулёму, а затем в радикулярную кисту. На снимке округлое образование с чёткими контурами. Долго не проявляется ничем.

По распространённости различают локализованный периодонтит — вокруг верхушки одного корня — и диффузный, при котором поражены ткани вокруг нескольких корней.

В диагнозе также указывают фазу: ремиссия или обострение. От этого напрямую зависит тактика в первое посещение.

Точный диагноз требует комплексного подхода.

Расспрос и осмотр. Врач выясняет, лечился ли зуб раньше, была ли травма, появлялись ли припухлости на десне. Оценивает цвет коронки, состояние пломб, наличие свищевого хода.

Перкуссия. Лёгкое постукивание: при хроническом периодонтите реакция слабая или отсутствует, при обострении — резко болезненная.

Зондирование. Если зуб разрушен кариесом, зондирование полости помогает оценить состояние пульпы: при хроническом процессе она некротизирована и безболезненна.

Тесты жизнеспособности пульпы. Термопроба и электроодонтодиагностика подтверждают гибель пульпы — обязательный признак апикального периодонтита.

Рентгенография. Основной метод. Фиброзная форма даёт расширение периодонтальной щели, гранулирующая — очаг разрежения с нечёткими границами, гранулематозная — округлое образование с чёткими контурами. Снимок также показывает качество пломбирования каналов.

Конусно-лучевая томография. Применяется при сложной анатомии, крупных очагах, подозрении на трещину корня или дополнительный канал, а также при планировании операции.

Трассировка свища. В ход вводят гуттаперчевый штифт и делают снимок: маркер указывает на причинный корень.

Отдельная задача диагностики — исключить другие причины разрежения кости на снимке: фолликулярную кисту, новообразование, а также изменения, не связанные с зубами. Поэтому очаг всегда сопоставляют с состоянием пульпы причинного зуба.

Сегодня стандартом является лечение без удаления зуба: современная эндодонтия позволяет сохранить большинство таких зубов.

Возможно, если корень сохранён, каналы проходимы, а разрушение кости не слишком велико.

Первое посещение. Под анестезией удаляют старую пломбу и кариозные ткани, раскрывают полость зуба, извлекают распад пульпы, обрабатывают каналы инструментами по всей рабочей длине и обильно промывают антисептическими растворами. Затем в каналы закладывают лечебную повязку с гидроксидом кальция и ставят временную пломбу.

Повторные посещения. Кальциевую повязку меняют с интервалом в две-четыре недели. Она подавляет микрофлору и стимулирует восстановление костной ткани. При крупных очагах смен требуется несколько, и лечение растягивается на два-четыре месяца.

Постоянное пломбирование. Когда врач убеждается, что воспаление стихло, каналы пломбируют гуттаперчей с силером и делают контрольный снимок.

Восстановление коронки. Депульпированный зуб хрупок, поэтому при значительном разрушении ставят вкладку или коронку.

Наблюдение. Контрольные снимки через полгода и год показывают, уменьшается ли зона разрежения. Восстановление кости идёт медленно — от шести месяцев до полутора лет.

К операции переходят, когда консервативный путь невозможен или не дал результата.

Резекция верхушки корня. Через небольшой разрез отсекают верхушку вместе с патологическим очагом, срез герметизируют ретроградной пломбой. Основная зубосохраняющая операция.

Цистэктомия. Удаление кисты вместе с оболочкой, при необходимости с заполнением полости костнопластическим материалом.

Гемисекция и ампутация корня. Удаление одного из корней многокорневого зуба с сохранением остальной части под коронку.

Удаление зуба. Крайняя мера — при продольной трещине корня, невозможности обработать каналы, значительной убыли кости и рецидивирующих обострениях.

Хронический очаг у верхушки корня не бывает безобидным.

Обострение с переходом в острый гнойный процесс, отёком и болью.

Периостит — воспаление надкостницы, тот самый флюс.

Абсцесс и флегмона околочелюстных мягких тканей.

Остеомиелит челюсти — гнойное поражение кости.

Радикулярная киста, разрушающая костную ткань и способная прорасти в гайморову пазуху.

Потеря зуба и последующее смещение соседних.

Общесоматические последствия. Постоянный очаг инфекции повышает нагрузку на иммунную систему; его связывают с обострением заболеваний почек, суставов и сердечно-сосудистой системы.

Стоимость складывается из нескольких этапов, и оценивать её разумнее целиком, а не по отдельным посещениям.

В расчёт входят консультация и диагностика — прицельный снимок либо конусно-лучевая томография, — обработка каналов с учётом их числа, лечебные повязки при каждой смене, постоянное пломбирование с контрольным снимком и восстановление коронковой части вкладкой или коронкой.

Отдельно считается перелечивание ранее запломбированных каналов: оно сложнее первичного лечения, поскольку требует извлечения старого материала, а иногда штифта или отломка инструмента. Именно эта ситуация встречается при хроническом периодонтите чаще всего.

При хирургическом пути добавляются резекция верхушки корня и, при значительном дефекте, костнопластический материал. Если зуб сохранить не удаётся — удаление и последующая имплантация.

Практический вывод: лечение пульпита до того, как инфекция вышла за верхушку корня, обходится в несколько раз дешевле, а по времени короче в разы.

• Лечить кариес и пульпит своевременно, не доводя до воспаления тканей у верхушки корня.
• После лечения каналов обязательно делать контрольные снимки через полгода и год — большинство хронических очагов формируется именно под ранее пролеченными зубами.
• Восстанавливать зуб коронкой или вкладкой после эндодонтического лечения, чтобы не допустить повторного инфицирования канала.
• Не игнорировать потемнение коронки, дискомфорт при накусывании и периодическую припухлость на десне.
• Обращаться после травмы зуба, даже если он не болит: пульпа могла погибнуть бессимптомно.
• Проходить осмотр дважды в год и делать панорамный снимок перед протезированием и ортодонтическим лечением.

Вопрос возникает всегда, когда зуб сохранить не удалось.

Устанавливать имплант в лунку с активным воспалением нельзя: риск отторжения резко возрастает. Поэтому последовательность обычно такая: удаление зуба с тщательной ревизией лунки и удалением грануляций, при необходимости — заполнение дефекта остеопластическим материалом, затем три-четыре месяца на заживление и только после этого имплантация.

Исключения бывают: при небольшом очаге, сохранных стенках лунки и отсутствии гноя хирург иногда идёт на одномоментную установку. Решение принимают по томограмме, а не по желанию сократить сроки.

Отдельно стоит сказать о соседних зубах: хронический очаг у верхушки одного корня со временем распространяется на прилежащую кость, и это влияет на условия для будущей имплантации. Ещё один аргумент не откладывать лечение.

Пациенты часто спрашивают, почему лечение хронического периодонтита требует стольких посещений, поэтому стоит разобрать процедуру по шагам.

Доступ. Врач убирает старую пломбу и кариозные ткани, раскрывает полость зуба и находит устья каналов. При скрытых и дополнительных каналах используют оптику: пропущенный канал — самая частая причина неудачи.

Определение рабочей длины. Апекслокатор измеряет расстояние до верхушки корня, результат подтверждают снимком. Обработка короче нужной оставляет инфекцию, длиннее — травмирует ткани за апексом.

Механическая обработка. Каналы расширяют инструментами, удаляя инфицированный дентин со стенок изнутри. Именно на стенках канала и живут бактерии, поддерживающие воспаление.

Медикаментозная обработка. Растворы гипохлорита натрия и хлоргексидина растворяют органические остатки и уничтожают микрофлору. Для лучшего проникновения растворы активируют ультразвуком.

Временное пломбирование. Гидроксид кальция в каналах создаёт щелочную среду, губительную для бактерий, и стимулирует восстановление кости. Он работает не мгновенно — отсюда и необходимость выдерживать недели между посещениями.

Постоянное пломбирование. Каналы заполняют гуттаперчей с силером по всей длине, герметизируя систему. Контрольный снимок подтверждает качество.

Восстановление коронки. Финальный и обязательный этап: без герметичной реставрации бактерии проникают в каналы заново через несколько месяцев.

Вопрос практический: умеренная болезненность после обработки каналов — обычное явление, но важно понимать границу.

Норма: ноющая болезненность при накусывании первые два-три дня, постепенно уменьшающаяся; лёгкое чувство давления в зубе; чувствительность десны в месте вкола анестетика.

Повод обратиться раньше срока: боль нарастает день ото дня; появился отёк десны или щеки; поднялась температура; из-под временной пломбы чувствуется неприятный привкус; временная пломба выпала; зуб стал мешать при смыкании.

Отдельно стоит сказать об обострении в процессе лечения. Иногда после первой обработки каналов воспаление активизируется: это реакция на вмешательство в давно существующий очаг. Врач в такой ситуации обеспечивает отток и корректирует схему — прерывать лечение из-за этого не нужно.

«Не болит — значит, зуб здоров». При хронической форме боли не бывает по определению: пульпа погибла, а очаг отграничен. Разрушение кости при этом продолжается.

«Свищ появился и закрылся — само прошло». Закрытие свища означает лишь прекращение оттока. Воспаление сохраняется и через время обострится снова.

«Антибиотик вылечит». Препарат подавляет системную реакцию, но не стерилизует корневой канал и не убирает очаг.

«Зуб с периодонтитом всегда удаляют». Современная эндодонтия сохраняет большинство таких зубов; удаление обсуждают при трещине корня и невозможности обработать каналы.

«Раз каналы уже лечили, периодонтита быть не может». Наоборот: некачественно запломбированный канал — самая частая причина хронического воспаления.

«Если очаг маленький, можно просто наблюдать». Наблюдение оправдано только после лечения каналов, когда оценивают динамику. Наблюдать за нелеченым очагом бессмысленно: он не уменьшается сам.

Диагноз подтверждают снимком, а при крупном очаге или сложной анатомии — конусно-лучевой томографией: она показывает истинный размер разрежения и число каналов, которые предстоит обработать.

Работу ведут под изоляцией коффердамом, с контролем рабочей длины апекслокатором и промыванием каналов активированными растворами. При хроническом периодонтите качество обработки определяет всё: восстановится кость или нет.

Кальциевую повязку меняют столько раз, сколько требуется, а не по формальному графику. Пациенту заранее объясняют, что лечение займёт месяцы, — это честнее, чем обещать результат за два визита.

Контрольные снимки делают через полгода и год. Если динамики нет, вопрос обсуждают открыто: перелечивание, резекция верхушки корня или, в крайнем случае, удаление с последующей имплантацией.

Восстановление коронковой части планируют вместе с эндодонтическим этапом, чтобы зуб не стоял под временной пломбой месяцами и не раскололся под нагрузкой.

Пациенту показывают снимки до и после, объясняя, что именно на них видно: при хроническом периодонтите результат оценивается объективно, по размеру очага, а не по самочувствию.

Может ли хронический периодонтит пройти сам? Нет. Без устранения инфекции в канале очаг сохраняется и медленно разрушает кость.

Сколько длится лечение? От двух до четырёх месяцев при консервативном подходе, плюс контрольные снимки в течение года.

Больно ли лечить? Нет, лечение проводится под анестезией. Умеренная болезненность при накусывании в первые дни после обработки каналов — норма.

Можно ли сохранить зуб? В большинстве случаев да. Удаление обсуждают при трещине корня, непроходимых каналах или значительной убыли кости.

Опасен ли хронический очаг для организма? Да, это постоянный источник инфекции и дополнительная нагрузка на иммунную систему.

Почему после лечения очаг всё ещё виден на снимке? Костная ткань восстанавливается медленно. Динамику оценивают через полгода и год, а не сразу после пломбирования каналов.

Что делать, если зуб под коронкой оказался с периодонтитом? Чаще всего конструкцию приходится снимать: без доступа к каналам обработать их невозможно. Иногда доступ создают через отверстие в жевательной поверхности и затем закрывают его композитом.

Может ли хронический периодонтит быть причиной плохого самочувствия? Прямой связи с конкретными симптомами обычно нет, но постоянный очаг инфекции повышает нагрузку на иммунную систему и способен поддерживать обострения хронических заболеваний.

Можно ли ставить коронку на зуб с пролеченным периодонтитом? Да, и это правильно: после эндодонтического лечения зуб нуждается в защите. Но сначала врач убеждается, что каналы запломбированы качественно.

• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
• Герасимова Л. П., Алетдинова С. М. Диагностика и комплексное лечение хронического апикального периодонтита // Эндодонтия today. — 2014.
• Клинические рекомендации «Болезни периапикальных тканей» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• European Society of Endodontology. Quality Guidelines for Endodontic Treatment. 2021.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), код K04.5.