Лечение хронического кариеса в Мурманске

Хронический кариес — медленно текущая форма кариозного процесса, при которой разрушение растягивается на годы, а жалоб почти нет. Дно полости плотное и пигментированное, боль слабая или отсутствует, и человек годами не подозревает, что зуб разрушается. Разбираем, чем хронический кариес отличается от острого, какие факторы его запускают, где он чаще всего локализуется, как проходит по стадиям, какими методами его выявляют и лечат, чем он опасен и как его предупредить. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Хронический кариес — поражение твёрдых тканей зуба инфекционной природы с образованием полости, развивающееся медленно, на протяжении месяцев и лет.

Второе название — компенсированный кариес: организм успевает отвечать на разрушение образованием заместительного дентина, который отгораживает пульпу от очага. Именно поэтому боли почти нет, а дно полости плотное и тёмное — от коричневого до почти чёрного.

Противоположность — острый, или декомпенсированный, процесс: он развивается за недели, полость светлая, дно и стенки заполнены влажным размягчённым дентином, а боль от раздражителей отчётливая.

По МКБ-10 состояние проходит под кодом K02 «Кариес зубов» с уточнением локализации и глубины.

Главную роль играют органические кислоты, преимущественно молочная, которые вырабатывают бактерии зубного налёта, перерабатывая углеводы. Они вымывают минералы из эмали, и начинается деминерализация.

Некачественная чистка. Неполное удаление налёта и остатков пищи из межзубных промежутков — базовая причина.

Изменения состава и количества слюны. Нарушение функции слюнных желёз, тяжёлые общие заболевания, приём лекарств. Слюна перестаёт нейтрализовать кислоты и возвращать эмали минералы.

Повышенная вязкость слюны. Возникает при недостаточном питьевом режиме, нарушениях обмена, дыхании через рот.

Аномалии прикуса. Скученность и слишком плотное расположение зубов затрудняют очищение контактных поверхностей.

Нарушение кислотно-щелочного баланса. Сдвиг pH в кислую сторону снижает минерализующую способность слюны. Регулярное употребление свежевыжатых соков и газированных напитков работает именно так.

Состав микрофлоры. У части людей бактерии вырабатывают кислоты активнее, и риск кариеса у них выше при том же уходе.

Наследственность. Минеральный состав и структура эмали, глубина фиссур, форма зубов заложены генетически.

Недостаток фтора в питьевой воде и пище снижает устойчивость тканей.

Несбалансированное питание. Дефицит белка, витаминов и минералов, избыток простых углеводов.

Низкая жевательная нагрузка. Твёрдая пища обеспечивает естественное очищение поверхностей; мягкий рацион его лишает.

Факторы окружающей среды. Работа с химическими веществами, абразивной пылью, кислотами.

Форма поражения во многом определяется тем, где именно начинается процесс.

Фиссурная (окклюзионная). В естественных углублениях жевательной поверхности. Самая частая локализация у детей и подростков.

Апроксимальная (контактная). На соприкасающихся боковых поверхностях. Диагностируется сложнее всего: без снимка такой очаг не виден.

Пришеечная. У границы зуба с десной. Развивается медленно, но эмаль здесь тончайшая, поэтому до дентина процесс доходит быстро.

Циркулярная (круговая). Охватывает шейку кольцом. Чаще у детей раннего возраста — бутылочная форма, но встречается и у ослабленных взрослых.

Корневая. Развивается при оголении корня на фоне пародонтита или рецессии десны. Цемент корня мягче эмали, поэтому разрушение идёт быстрее.

Дистальная. На внутренней, обращённой к языку поверхности; затрудняет и диагностику, и доступ при лечении.

По распространённости выделяют единичный кариес — один или несколько зубов при низкой активности процесса; множественный — одновременное поражение многих зубов, что говорит о высокой активности; системный, или генерализованный, при котором затронуто большинство зубов и требуется поиск общей причины.

Как формируется зубная бляшка. Сначала на эмали образуется пелликула — тончайшая органическая плёнка. Затем в течение двух-пяти суток на ней растут колонии бактерий. Наконец формируется зрелая бляшка с плотными отложениями, и запускается механизм деминерализации. Скорость этого процесса напрямую зависит от количества углеводов, поступающих с пищей.

Стадии по глубине поражения.

Стадия пятна. Протекает бессимптомно, проявляется только изменением цвета: при хроническом течении пятно пигментированное, коричневое, плотное. Ткань ещё цела, и процесс обратим.

Поверхностная. Разрушение в пределах эмали. Клинических проявлений обычно нет, изредка возникает кратковременная реакция на сладкое.

Средняя. Вовлечены верхние слои дентина. Болевые ощущения слабо выражены или появляются только от температурных раздражителей и быстро проходят.

Глубокая. Поражение доходит до глубоких слоёв дентина, но не достигает пульпы благодаря заместительному дентину. Полость обширная, тёмная, с плотным дном.

Этапы сменяют друг друга постепенно и почти незаметно — в этом и заключается коварство хронической формы. Периодическое посещение врача остаётся единственным способом застать процесс на обратимой стадии.

Главный симптом — отсутствие симптомов. Именно поэтому большинство таких очагов находят на плановом осмотре.

Что всё-таки может насторожить: изменение цвета эмали — тёмное пятно или потемнение в борозде; видимая полость с плотными пигментированными стенками; застревание пищи в определённом месте; шероховатость, которую нащупывает язык; кратковременная и слабая реакция на сладкое или холодное; неприятный запах изо рта при глубоком поражении.

Боли при накусывании, самопроизвольных ночных приступов и длительной реакции на горячее при хроническом кариесе не бывает. Их появление означает, что процесс перешёл в пульпит.

Осмотр и зондирование. Врач оценивает цвет, плотность и границы поражения. При хроническом течении дно полости плотное, зонд по нему скользит, а не проваливается.

Термопроба. Реакция слабая и кратковременная, что отличает хронический кариес от пульпита.

Витальное окрашивание. Красители выявляют деминерализованные зоны на стадии пятна.

Трансиллюминация. Просвечивание коронки светом обнаруживает скрытые полости, особенно на передних зубах.

Лазерная флуоресцентная диагностика. Оценивает степень деминерализации по свечению тканей; незаменима для фиссур.

Рентгенография. Основной метод для контактных поверхностей и очагов под пломбами. Показывает истинные границы полости и состояние тканей у верхушки корня.

Электроодонтодиагностика. Подтверждает, что пульпа не воспалена, — это важно при глубоком поражении.

Неинвазивная терапия. Применяется на стадии пятна, пока дефекта нет. Включает профессиональную гигиену, курс реминерализующих аппликаций кальций-фосфатными составами, покрытие фторлаком, подбор домашних средств. Для контактных поверхностей применяют инфильтрацию Icon — пропитывание пористой эмали жидким полимером без препарирования. Фиссуры после стабилизации герметизируют.

Инвазивная терапия. Начинается там, где полость уже сформировалась. Под анестезией удаляют изменённые ткани, обрабатывают полость антисептиком, при глубоком поражении накладывают лечебную прокладку с гидроксидом кальция, затем изолирующую, и восстанавливают зуб композитом послойно. Реставрацию шлифуют, проверяют смыкание и полируют.

Особенность лечения хронического кариеса — вопрос, сколько тканей удалять. Плотный пигментированный дентин на дне не всегда инфицирован: это может быть склерозированный слой, который защищает пульпу. Современный подход предполагает его сохранение при глубоких полостях, чтобы не вскрыть пульпу без необходимости.

При значительном разрушении жевательного зуба вместо пломбы применяют керамическую вкладку, при утрате большей части коронки — коронку.

Даже медленно текущий процесс рано или поздно приводит к тем же последствиям, что и острый.

Пульпит. Разрушение доходит до полости зуба, появляется самопроизвольная приступообразная боль.

Периодонтит. Инфекция выходит за верхушку корня, боль становится постоянной и усиливается при накусывании.

Периостит, киста, абсцесс — дальнейшие звенья той же цепочки.

Разрушение коронковой части. Тонкие стенки над обширной полостью откалываются при обычной нагрузке.

Поражение соседнего зуба при контактной локализации.

Хронический очаг инфекции в организме с дополнительной нагрузкой на иммунную систему.

• Чистить зубы дважды в день пастой с фтором и ежедневно очищать межзубные промежутки нитью или ирригатором.
• Сократить частоту перекусов сладким, ограничить соки и газированные напитки, а после кислого не чистить зубы сразу — достаточно прополоскать рот.
• Включать в рацион твёрдые овощи и фрукты для естественного очищения поверхностей.
• Проходить осмотр и профессиональную гигиену дважды в год, а при склонности к кариесу — каждые три-четыре месяца.
• Проводить курсы реминерализующей терапии по назначению врача, особенно в регионах с низким содержанием фтора в воде.
• Не игнорировать сухость во рту и обсуждать с врачом препараты, снижающие слюноотделение.

Практический вывод неожиданный для многих: тёмная полость — признак более благоприятного течения, чем светлая и мягкая. Скорость разрушения при остром процессе выше в разы.

Хронический кариес у детей. Встречается реже острого, но бывает — особенно на молочных молярах. Лечить обязательно: разрушенный зуб влияет на зачаток постоянного и приводит к преждевременной потере с нарушением прикуса.

У пожилых пациентов. На первый план выходит корневая локализация: с возрастом десна оседает, обнажается цемент корня, а он разрушается быстрее эмали. Дополнительный фактор — сухость во рту на фоне принимаемых препаратов.

При беременности. Изменение состава слюны, токсикоз и расход кальция ускоряют процесс, и хроническая форма способна за несколько месяцев перейти в глубокую. Плановую санацию проводят во втором триместре.

При сахарном диабете. Сухость во рту и изменение состава слюны повышают риск множественного поражения; таким пациентам осмотры назначают чаще.

Пациенты нередко удивляются длинным формулировкам в карте, поэтому стоит объяснить, из чего они складываются.

Диагноз включает несколько составляющих. Характер течения — острый или хронический, то есть декомпенсированный либо компенсированный процесс. Глубина поражения — начальная стадия, поверхностный, средний или глубокий кариес. Локализация каверны — фиссурная, апроксимальная, пришеечная, корневая. Распространённость — единичный, множественный или системный.

Иногда используют классификацию по Блэку, разделяющую полости на классы в зависимости от расположения на поверхности зуба, — она удобна для планирования реставрации.

Отдельно врач отмечает интенсивность поражения: этот показатель рассчитывается по числу поражённых, пролеченных и удалённых зубов и позволяет объективно оценить, насколько активно идёт процесс. От него зависит, как часто назначать осмотры и требуется ли углублённое обследование.

Значение всей этой классификации сугубо практическое: тактика при хроническом среднем фиссурном кариесе и при остром множественном пришеечном будет совершенно разной.

Полезно понимать механизм — это объясняет, почему одни методики работают, а другие нет.

Кислоты, образующиеся в зубной бляшке, растворяют минералы эмали. Начинается всё под поверхностью: наружный слой остаётся относительно сохранным, а под ним формируется зона деминерализации. Именно поэтому на стадии пятна поверхность гладкая, а ткань уже изменена.

Пока распад минералов уравновешивается их поступлением из слюны, процесс обратим — на этом и основана реминерализующая терапия. Как только эмаль теряет структурную основу, восстановить её невозможно: дефект замещают материалом.

При хроническом течении включается защитный механизм — образование заместительного дентина. Одонтобласты пульпы откладывают новый плотный слой, отгораживая её от очага, а обнажённые дентинные канальцы закрываются минералами. Так формируется склерозированный дентин: плотный, тёмный, но выполняющий барьерную функцию.

Отсюда практический вывод для лечения: удалять весь пигментированный дентин на дне глубокой полости не нужно. Важно убрать инфицированные размягчённые ткани, обеззаразить полость и герметично её закрыть — тогда процесс останавливается, а зуб остаётся живым.

На стадии пятна достаточно одного визита и последующего курса аппликаций, который пациент продолжает дома. Поверхностное и среднее поражение лечат за одно посещение продолжительностью 40–60 минут на зуб. Глубокая полость иногда требует двух визитов: сначала временная пломба и наблюдение, затем постоянная реставрация.

Складывается стоимость из консультации и диагностики, профессиональной гигиены, анестезии, самой реставрации и материала. Прицельный снимок оплачивается отдельно и нужен прежде всего при контактной локализации. Керамическая вкладка дороже пломбы, но при значительном разрушении оправдана сроком службы.

Разница между этапами наглядна: остановить процесс на пигментированном пятне обходится в несколько раз дешевле, чем лечить глубокую полость, и в разы дешевле лечения пульпита с последующим восстановлением коронковой части.

Отдельно стоит сказать о множественном поражении: когда очагов много, лечение планируют по секторам, а стоимость логично рассчитывать сразу на весь план, а не по одному зубу.

«Тёмное пятно — это просто налёт от кофе». Пигментация от напитков снимается при профессиональной чистке. Если пятно осталось и зонд в нём задерживается — это кариес.

«Раз не болит, значит, лечить не нужно». При хроническом течении боль появляется только тогда, когда процесс дошёл до пульпы.

«Тёмный кариес не опасен, он же остановился». Медленное течение не означает остановки: разрушение продолжается, просто незаметно.

«Достаточно чистить зубы, и кариеса не будет». Щётка не очищает контактные поверхности и дно фиссур — нужны нить, ирригатор и герметизация.

«Свежевыжатые соки полезны для зубов». Для организма — возможно, для эмали — нет: они смещают кислотность в кислую сторону и при регулярном употреблении ускоряют деминерализацию.

Осмотр проводят после профессиональной гигиены и с увеличением: под налётом пигментированные очаги легко пропустить, а контактные поверхности не видны в принципе.

Контактные поверхности проверяют прицельными снимками, фиссуры при сомнениях — лазерной диагностикой. Вскрывать здоровую борозду ради подозрения здесь не принято.

Препарирование ведут по принципу минимального вмешательства: удаляют инфицированные ткани, сохраняя плотный склерозированный дентин на дне глубокой полости — это защищает пульпу и позволяет оставить зуб живым.

Контактный пункт восстанавливают с матрицей и клином: неправильно сформированный контакт означает застревание пищи и новый кариес по соседству через год.

С каждым пациентом разбирают причину: питание, технику чистки, состояние слюны, приём препаратов. Множественные очаги — всегда повод искать общий фактор, а не просто закрывать полости.

Может ли хронический кариес пройти сам? Нет. На стадии пятна процесс можно остановить реминерализацией, но сформировавшаяся полость сама не закроется.

Почему полость тёмная, а зуб не болит? Потому что организм успевает откладывать заместительный дентин, отгораживая пульпу от очага.

Нужна ли анестезия? При поражении дентина обычно да. При плотном дне и небольшой глубине иногда обходятся без неё.

Сколько визитов требуется? Как правило, один. При глубокой полости иногда два: сначала временная пломба и наблюдение.

Можно ли обойтись без бормашины? На стадии пятна — да, реминерализацией или инфильтрацией. При сформированной полости препарирование необходимо.

Почему поражений сразу несколько? Это признак высокой активности процесса. Нужно искать общий фактор: питание, сухость во рту, эндокринные нарушения.

Может ли хронический кариес перейти в острый? Да, при резком изменении условий: снижении иммунитета после болезни, гормональной перестройке, появлении сухости во рту. Тогда медленный процесс становится агрессивным.

Обязательно ли делать снимок при осмотре? Для оценки контактных поверхностей — да. Без него значительная часть очагов остаётся невыявленной, а именно там хроническая форма встречается чаще всего.

Как часто ходить на осмотры? При низком риске достаточно раза в полгода, при множественных очагах — каждые три-четыре месяца.

• Боровский Е. В., Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 2011.
• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
• Клинические рекомендации «Кариес зубов» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Fejerskov O., Kidd E. A. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. — Blackwell Munksgaard, 2008.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске, консультация стоматолога.