Лечение глубокого кариеса в Мурманске

Кариес остаётся самым распространённым заболеванием и у взрослых, и у детей, но статистика обращений выглядит неутешительно: почти половина пациентов приходит к стоматологу, когда разрушение твёрдых тканей уже достигло последней стадии и сопровождается сильной болью. Это один шаг до осложнений. Ни на одном другом этапе точность работы врача не решает исход настолько: ошибка в долю миллиметра означает не пломбу, а удалённый нерв. Разбираем, что такое глубокий кариес, каким он бывает, как проявляется, как его диагностируют и лечат и что делать, если зуб болит уже после пломбирования. Лечением в Мурманске занимается клиника «Дентал Клиник» — о приёме в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Кариес — это разрушение твёрдых тканей зуба органическими кислотами, которые образуются при разложении остатков пищи условно-патогенными микроорганизмами полости рта. Значение имеет не сам факт присутствия тех или иных бактерий — различные стрептококки живут во рту всегда, — а их количество.

Глубокий кариес — финальная стадия этого процесса. От полости зуба, где расположена пульпа с сосудами и нервом, поражение отделяет лишь узкая полоска здорового дентина. Эта близость определяет всё: и то, почему симптомы становятся ощутимее, и то, почему работа врача превращается в балансирование между полным удалением заражённых тканей и сохранением того немногого барьера, что ещё остался.

По происхождению выделяют две формы. Первичный глубокий кариес — результат поэтапного разрушения тканей, когда средний кариес постепенно переходит в глубокий. Вторичный развивается под ранее поставленной пломбой — из-за дефектов лечения или из-за того, что после него не соблюдалась гигиена.

Причины редко бывают единичными, обычно это сочетание факторов. Играет роль наследственная предрасположенность — особенности строения твёрдых тканей и состава слюны с её ферментами. Врождённые дефекты эмали и дентина, связанные с патологией беременности, тоже повышают риск. Но основная причина — несоблюдение гигиены: остатки пищи служат питательной средой для бактерий, на зубах образуется сначала мягкий налёт с колониями микробов, затем твёрдый камень, а выделяемые бактериями кислоты постепенно разрушают зуб. Добавляет риска неправильное питание — частые перекусы и большое количество легкоусвояемых углеводов. Отдельный фактор — некачественно препарированная полость и негерметичная пломба, под которой процесс идёт незаметно.

По характеру течения глубокий кариес бывает острым и хроническим, и разница между ними имеет прямые практические последствия.

Острый кариозный процесс развивается быстро. Снаружи видно лишь незначительное повреждение эмали, но стоматологический зонд обнаруживает внутри обширную полость. Хронический идёт медленно: разрушается значительный участок эмали и дентина, образуется широкая, хорошо заметная кариозная полость.

По локализации глубокий кариес делят на четыре основных варианта.

Фиссурный развивается в бороздках на жевательной поверхности боковых зубов. Это самый частый вид, потому что в фиссурах постоянно застревает пища. У одних людей бороздки неглубокие и легко очищаются, у других — узкие и глубокие, что заметно повышает риск.

Межзубный, или контактный, поражает участки коронки, соприкасающиеся с соседними зубами. При тесном положении зубов вычистить это место можно только флоссом. Выявляется такой кариес трудно, поэтому именно его чаще всего приходится лечить уже на глубокой стадии.

Пришеечный возникает в области шейки зуба — там, где коронка переходит в корень. Эмаль и дентин здесь тоньше, инфекция легко проникает внутрь и спускается по корневым каналам. Шейка прикрыта десной, процесс долго остаётся незамеченным и тоже часто доходит до глубокой стадии.

Циркулярный поражает в основном молочные зубы и развивается при сочетании генетической предрасположенности с неправильным вскармливанием. По сути это пришеечный кариес, но не локальный: он опоясывает всю шейку и захватывает сразу несколько передних зубов.

В стоматологии применяют и более подробную классификацию полостей по Блэку, которая делит их на классы в зависимости от расположения и определяет технику препарирования.

Основной симптом глубокого кариеса — боль, а её характер зависит от течения процесса.

При остром процессе инфекция быстро уходит вглубь, образуя внутри значительную полость. Через маленькое входное отверстие туда попадает пища, поэтому зуб остро реагирует на кислое, сладкое и солёное, а также на холодные и горячие напитки. После полоскания боль проходит не сразу — узкое отверстие мешает как следует вымыть полость. Парадоксальным образом у острого течения есть плюс: сильная боль заставляет пациента прийти к врачу немедленно, и осложнений в большинстве случаев удаётся избежать.

При хроническом процессе симптомы выражены слабее. Основная жалоба — боль при накусывании, чаще на твёрдую пищу: тонкий слой дентина, отделяющий полость от пульпы, механически раздражается и передаёт нагрузку на нерв. Реакция на химические и температурные раздражители тоже есть, но проходит быстро, потому что полость открыта шире и легко промывается.

Именно терпимость этой боли и создаёт главную проблему. Многие тянут до последнего, дентин разрушается полностью, появляется сообщение с полостью зуба — и начинаются сильнейшие боли, вызванные воспалением пульпы. Поэтому хроническое течение чаще осложняется пульпитом и периодонтитом.

Есть и надёжный ориентир для самопроверки: сильная, но короткая реакция на раздражители — признак кариеса, а боль, возникающая сама по себе без всякого повода, особенно ночью, говорит уже о пульпите.

Обращаться экстренно, не дожидаясь планового приёма, нужно в трёх случаях. Первый — острая боль не проходит после полоскания и удаления остатков пищи: это указывает на пульпит или периодонтит. Второй — опухли десна и щека, то есть воспаление перешло на мягкие ткани. Третий — на фоне зубной боли поднялась температура и ухудшилось общее состояние: инфекция распространяется.

Кариес — это инфекция, и без лечения она никуда не девается.

Местные осложнения глубокого кариеса развиваются последовательно. Инфекция попадает в полость зуба — возникает пульпит. По корневым каналам она добирается до верхушки корня и вызывает воспаление периодонта, связки, удерживающей зуб в лунке. Дальше следует воспаление кости челюсти — остеомиелит, либо гнойный процесс в мягких тканях — абсцесс или флегмона.

Общие осложнения связаны с распространением инфекции по кровеносным сосудам вплоть до жизненно важных органов, включая головной мозг, с развитием гнойных воспалительных процессов. Аллергизация организма в сочетании с инфекцией способна привести к тяжёлым хроническим инфекционно-аллергическим и аутоиммунным состояниям.

Есть и более прозаический риск: стенки зуба, ослабленные обширным поражением, легко скалываются при обычном пережёвывании пищи, и вместо пломбы приходится делать вкладку или коронку.

Диагностика глубокого кариеса начинается с расспроса: характер боли, её продолжительность, что её провоцирует. Затем врач осматривает все зубы, выявляя и запущенные, и начальные поражения, а причинный зуб исследует особенно внимательно с помощью зонда.

Дальше подключают рентген. Ортопантомограмма — панорамный снимок челюстей — показывает кариозную полость, её размеры и глубину проникновения в твёрдые ткани, то есть реальный запас здорового дентина до пульпы. Прицельный снимок даёт ту же информацию по конкретному зубу детальнее.

Термопроба оценивает не только сам факт реакции на холод, но и то, сколько секунд она держится: затяжная реакция говорит уже о воспалении пульпы. В неясных случаях применяют электроодонтодиагностику — проверку состояния нерва электрическим током. Лечение начинают только после окончательного диагноза: на этой стадии кариозный процесс лечится исключительно инвазивно, препарированием и пломбированием, а неинвазивные методики вроде озонотерапии имеют лишь вспомогательное значение.

Очищение коронки. Перед лечением глубокого кариеса зуб освобождают от мягкого налёта и камня: коронку обрабатывают антисептиком, отложения снимают инструментом. Пломбировать зуб, вокруг которого лежит налёт, бессмысленно — герметичность краевого прилегания пострадает.

Анестезия. Лечение глубокого кариеса болезненно, но современные местные анестетики — «Артикаин», «Ультракаин» — полностью снимают боль. В зависимости от расположения зуба применяют инфильтрационную анестезию, при которой ткани пропитывают препаратом, или проводниковую, выключающую нервный ствол целиком. Инъекцию делают карпульным шприцем с очень тонкой иглой и точным контролем дозы. При высокой болевой чувствительности анестезию делают двойной: сначала аппликационную — спрей или гель, затем инъекцию.

Возможно лечение и во сне, когда пациента погружает в медикаментозный сон анестезиолог-реаниматолог. Используют либо кратковременный масочный наркоз препаратом «Севофлуран» («Севоран»), либо управляемый внутривенный наркоз «Пропофолом» («Диприван», «Пофол») с аппаратным контролем дозы. Противопоказаний у этих щадящих методик почти нет, но предварительное обследование обязательно.

Препарирование. Чтобы глубокий кариес не распространялся дальше, бором расширяют кариозную полость, удаляя все поражённые ткани. Тщательность здесь критична: если останется хоть небольшой участок изменённого дентина, заболевание вернётся — процесс пойдёт под пломбой вглубь, к пульпе, периодонту и дальше. Ткани снимают послойно, постоянно сверяясь с оставшейся толщиной дентина, чтобы не вскрыть полость зуба.

Полости придают чёткую форму, необходимую для правильного пломбирования, высушивают и проверяют, не осталось ли изменённых тканей. Для этого используют зонд, который скользит по здоровому дентину и застревает в размягчённом, и кариес-маркеры — красители, окрашивающие только некротизированные ткани.

Затем полость промывают водой, высушивают и обрабатывают антисептиком — 2% раствором хлоргексидина. Следом идёт протравливание гелем ортофосфорной кислоты, промывание и обработка стенок адгезивом, усиливающим сцепление с пломбировочным материалом; некоторые современные адгезивные системы обладают самопротравливающими свойствами. Если процесс уже осложнился пульпитом, сначала удаляют пульпу из полости и корневых каналов и только затем пломбируют.

Пломбирование. Заключительный этап зависит от риска развития пульпита.

Постоянную пломбу ставят сразу только при отсутствии сильных болей и удовлетворительном состоянии дентинной прослойки над полостью зуба. На дно укладывают изолирующую прокладку, затем пломбу — лечение укладывается в одно посещение.

Чаще визитов требуется два. В первый ставят лечебную прокладку, пропитанную кальцием: она стимулирует выработку заместительного дентина, то есть зуб сам достраивает утраченный барьер. Сверху — временная пломба. Через несколько дней, если сильных болей не было, её убирают и ставят изолирующую прокладку с постоянной пломбой. Пломбу шлифуют, снимая лишний материал, и полируют — на гладкой поверхности налёт образуется медленнее.

Материалы для временных пломб должны быть герметичными, гипоаллергенными, устойчивыми к лекарствам, быстро твердеть и легко удаляться. Этим требованиям отвечают цементы: искусственный дентин (цинк-сульфатный), цинк-эвгенольный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный.

Для постоянных пломб используют несколько групп материалов. Стеклоиономерный цемент постоянно отдаёт зубной ткани кальций и фтор. Металлические пломбы и амальгама прочны, но токсичны и со временем теряют герметичность, поэтому применяются всё реже. Светоотверждаемые композиты — пастообразный материал послойного нанесения, отверждаемый лампой, — прочны, долговечны и эстетичны. Компомеры, сочетающие свойства стеклоиономера и композита, наиболее прочны и красивы, но и дороже прочих.

Если коронка разрушена полностью, пломбой уже не обойтись. При разрушении не более чем на треть и здоровых корнях ставят культевую вкладку — по сути мини-протез. При значительном разрушении показана искусственная коронка, полностью восстанавливающая функцию зуба.

Некоторый дискомфорт в течение нескольких дней после лечения — норма. Боли постепенно стихают и никогда не бывают острыми; врач обычно сразу предупреждает, сколько продлится умеренная чувствительность. Чувствительные к боли пациенты могут принять обезболивающее — «Парацетамол» 500 мг, «Кеторол» 10 мг.

Тревожно, когда боль нарастает и появляются другие симптомы. Немедленно к врачу нужно, если появились сильные пульсирующие боли — признак пульпита или периодонтита, возможно, пульпа удалена не полностью или каналы обработаны недостаточно. Если возникла реакция на кислое и сладкое — вероятна разгерметизация пломбы. Если жгучая боль расходится по всей челюсти и немеет губа — не исключено травмирование тройничного нерва. Если не открывается рот, а боль отдаёт в ухо и висок — пострадал височно-нижнечелюстной сустав. Опухшая щека и температура означают, что инфекция распространилась на мягкие ткани. Наконец, если зубы не смыкаются полностью, пломба завышена — лишний материал убирают шлифовкой за несколько минут.

Осложнения бывают связаны не только с врачебными ошибками, но и с индивидуальными особенностями строения тканей. Снизить риск помогает и качество работы, и адекватное наблюдение после лечения: на этой стадии одного визита не всегда достаточно, чтобы быть уверенным в исходе.

У молочных зубов эмаль и дентин тоньше, а дентинные канальцы шире, поэтому глубокий кариес развивается у детей быстрее, чем у взрослых, — иногда за несколько месяцев. Циркулярная форма, опоясывающая шейки сразу нескольких передних зубов, встречается почти исключительно в детском возрасте.

Родители нередко считают, что лечить молочный зуб незачем — он всё равно выпадет. Логика ошибочная. Инфекция из глубокой кариозной полости доходит до зачатка постоянного зуба, и тот прорезывается уже с дефектом эмали. Кроме того, раннее удаление разрушенного молочного зуба ведёт к смещению соседних и к нехватке места для постоянного.

Лечение строится по тем же принципам, но с поправками: чаще применяют стеклоиономерные цементы, отдающие фтор, и серебрение или обработку составами на основе фторида диамминсеребра на ранних стадиях. При выраженном страхе или большом объёме работы обсуждают лечение в медикаментозном сне.

Лечить глубокий кариес во время беременности можно и нужно: очаг инфекции в полости рта — фактор риска, а нелеченый процесс за девять месяцев успевает дойти до пульпита. Оптимальный период — второй триместр, когда закладка органов плода завершена, а срок ещё не мешает пациентке спокойно сидеть в кресле.

Местная анестезия применяется, но препаратами без адреналина или с его минимальной концентрацией. Рентген делают по показаниям, с защитным фартуком и на аппарате с низкой дозой — при глубоком поражении отказ от снимка опаснее самого снимка. Лечение во сне в этот период не проводят.

«Раз не болит — значит, всё в порядке». Хроническое течение как раз и отличается терпимой болью или её отсутствием, а глубина поражения при этом больше, чем при остром процессе.

«Дырку можно просто запломбировать, без всяких снимков». Без рентгена невозможно оценить, сколько дентина осталось до пульпы. Именно от этой цифры зависит, ставить пломбу сразу или делить лечение на два этапа.

«Если поставили временную пломбу — врач не доделал работу». Наоборот: временная пломба и лечебная прокладка нужны, чтобы дать зубу шанс достроить собственный дентин и сохранить живой нерв.

«Глубокий кариес всегда заканчивается удалением нерва». В большинстве случаев пульпу удаётся сохранить, если поражённые ткани удалены полностью, а прокладка поставлена вовремя.

• Питаться правильно, не злоупотребляя сладким и сладкими газированными напитками — именно они дают бактериям основной субстрат для образования кислот.
• Соблюдать гигиену: полоскать рот после еды, чистить зубы дважды в день, менять щётку не реже раза в три месяца и обязательно использовать флосс для межзубных промежутков, куда щетинки не достают.
• Раз в полгода приходить на профессиональную чистку и осмотр — начальный кариес лечится быстро, безболезненно и без риска для пульпы.
• Не откладывать лечение среднего кариеса до появления сильной боли: на более раннем этапе вмешательство проще и безопаснее для нерва.

Препарирование ведут под увеличительной оптикой. Это даёт постоянный визуальный контроль над оставшейся толщиной дентина — врач видит, где заканчивается размягчённая ткань, а не определяет это на ощупь.

Перед лечением обязательно делают снимок и оценивают реальный запас дентина до пульпы. От этого зависит, ставить ли постоянную пломбу сразу или разделить лечение на два визита с лечебной прокладкой.

Полноту удаления поражённых тканей проверяют кариес-маркером. Оставленный размягчённый дентин — самая частая причина того, что через год-полтора под пломбой обнаруживается вторичный кариес.

После лечения назначают контрольный осмотр. Реакция зуба на вмешательство разворачивается не в день пломбирования, и вовремя замеченный пульпит лечится проще, чем запущенный периодонтит.

Зуб болел, а потом перестал — значит, разрушение прекратилось? Нет. Скорее всего, острый процесс перешёл в менее болезненный хронический. Когда разрушится дентинная преграда, процесс пойдёт в корневые каналы, а затем в периодонт — боли не только вернутся, но и многократно усилятся.

Сколько времени проходит от начального кариеса до глубокого? По-разному: зависит от наследственности, характера питания и ухода за зубами. У одних это годы, у других — несколько месяцев.

Больно ли лечить глубокий кариес? Нет. Современные местные анестетики полностью снимают болевые ощущения, а при выраженном страхе возможно лечение во сне.

Лечат ли глубокий кариес зубов мудрости? Решают индивидуально. Иногда восьмой зуб проще удалить, чем лечить, — особенно при неправильном положении и затруднённом доступе. Но если условия для лечения есть, зуб сохраняют.

Может ли после качественного лечения всё равно развиться пульпит? В редких случаях да — сказывается исходная близость поражения к пульпе. Именно поэтому при сомнительном прогнозе лечение делят на два визита.

Зачем сначала ставят временную пломбу? Чтобы дать лечебной прокладке подействовать и оценить реакцию зуба, прежде чем закрывать его окончательно.

• Расулов Г. М. Обоснование клинической эффективности применения YAG-лазера при лечении глубокого кариеса: дис. канд. мед. наук. — М., 2004. — 126 с.
• Оправин А. С., Зеновский В. П., Вилова Т. В. и др. Кариес зубов. — Архангельск: СГМУ, 2012. — 62 с.
• Carey C. M. Focus on fluorides: update on the use of fluoride for the prevention of dental caries // J. Evid. Based Dent. Pract. — 2014. — Vol. 14, Suppl. — P. 95–102.
• Pavleova G., Vesela S., Stanko P. Prevalence of dental caries in dentistry students // Bratisl. Lek. Listy. — 2015. — Vol. 116, № 2. — P. 93–95.

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске, консультация стоматолога, лечение кариеса.