Лечение флюса зуба в Мурманске

Флюс зуба — так в быту называют периостит челюсти, воспаление надкостницы. Проявляется он отёком щеки, изменением контура лица и сильной болью, а развивается стремительно: от первых симптомов до выраженного гнойного процесса проходит один-два дня. Разбираем причины и механизм развития периостита, его классификацию, симптомы серозной, гнойной и хронической формы, чем опасен флюс зуба, как его диагностируют и лечат — от вскрытия гнойника до физиотерапии. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Правильное название заболевания — периостит челюсти. Это воспаление надкостницы, тонкой соединительнотканной оболочки, покрывающей и питающей костную ткань.

Надкостница богата сосудами и нервными окончаниями, поэтому воспаление в ней всегда сопровождается выраженной болью. Гной скапливается между костью и надкостницей, отслаивая её, — так формируется поднадкостничный абсцесс.

Характерный признак флюса — отёчность прилегающих мягких тканей с изменением конфигурации лица. Именно по припухшей щеке это состояние и узнают.

По МКБ-10 периостит челюсти проходит под кодом K10.22, хронический — K10.23.

Одонтогенные причины, связанные со стоматологической патологией:

• осложнённый кариес с распространением инфекции на пульпу и периодонт — самый частый путь;
• некачественное лечение периодонтита с сохранением очага у верхушки корня;
• осложнения после удаления ретинированных и дистопированных зубов, чаще всего восьмёрок;
• хронические воспалительные заболевания околозубных тканей — пародонтит с глубокими карманами;
• травмы зубочелюстной системы с инфицированием тканей;
• хроническая травматизация некорректно установленными ортопедическими и ортодонтическими конструкциями.

Неодонтогенные причины — распространение инфекции из отдалённых очагов: гематогенным путём, по кровеносным сосудам, и лимфогенным, по лимфатическим. Такой вариант встречается реже и чаще у детей на фоне ангины, отита или гнойных заболеваний кожи лица.

Механизм. При одонтогенном периостите инфекция — в основном стафилококки и стрептококки — выходит за верхушку корня и по костным канальцам достигает надкостницы. Развивается воспаление, накапливается экссудат: сначала серозный, затем гнойный. Гной отслаивает надкостницу от кости, и давление на нервные окончания даёт ту самую распирающую боль.

Хронический периостит развивается из острого или возникает самостоятельно при вялотекущем очаге. При простой форме изменения обратимы, при оссифицирующей происходит разрастание кости в зоне воспаления, при рарефицирующей — её рассасывание.

По расположению. Флюс верхней челюсти, флюс нижней челюсти, а также локализации по отделам: под коронкой зуба, в области ветви нижней челюсти, позадимолярный.

По патогенезу. Одонтогенный — связанный со стоматологической патологией. Неодонтогенный — гематогенный и лимфогенный.

По течению. Острый: серозный, то есть негнойный, и гнойный — ограниченный либо диффузный, распространённый. Хронический: простой, оссифицирующий и рарефицирующий.

Разграничение серозной и гнойной формы принципиально: в первом случае иногда удаётся обойтись без разреза, во втором вскрытие обязательно.

Острый серозный периостит. Начинается на фоне осложнённого кариеса, периодонтита или пародонтита. Появляется ноющая боль в зубе, усиливающаяся при накусывании, десна в проекции корня краснеет и отекает, переходная складка сглаживается. Отёк щеки умеренный, общее состояние страдает незначительно, температура около 37–37,5 градуса.

Острый гнойный периостит. Вторая фаза — нагноение. Развивается быстро. Боль становится пульсирующей, распирающей, отдаёт в ухо, висок, глазницу. Отёк мягких тканей выраженный, лицо асимметрично. Температура поднимается до 38 и выше, появляются слабость, головная боль, нарушается сон. На десне формируется болезненный валик — поднадкостничный абсцесс.

При самопроизвольном прорыве гнойника боль и отёк ненадолго уменьшаются, но воспаление сохраняется, и через несколько дней всё повторяется.

Куда распространяется отёк. На нижней челюсти: от резцов и клыков — на нижнюю губу, щёку, подбородок; от первого моляра — на щёку до уха и подчелюстную область; от второго и третьего моляров — снаружи и изнутри, с болезненностью при глотании и ограничением открывания рта. На верхней челюсти: от резцов — на верхнюю губу и область носа; от клыков — на щёку, губу, нос, веки; от премоляров — на щёку, скулу, подглазничную область; от моляров — на щёку, скулу и околоушно-жевательную зону, при этом рот открывается с трудом.

Отдельный тревожный признак — нарастающий отёк, распространяющийся на шею и дно полости рта, затруднённое глотание или дыхание. Это уже не флюс зуба, а признаки разлитого процесса, требующие экстренной помощи.

Хронический флюс. Протекает вяло, месяцами. Боль умеренная или отсутствует, в области челюсти прощупывается плотное утолщение, кожа над ним не изменена. Обостряется на фоне простуды и переохлаждения.

Гной ищет выход, и если ему не помочь, он находит путь в сторону клетчаточных пространств лица и шеи.

Абсцесс и флегмона околочелюстных тканей — разлитое гнойное воспаление, угрожающее дыхательным путям и требующее срочной операции.

Остеомиелит челюсти — гнойное поражение кости с госпитализацией и длительным лечением.

Одонтогенный синусит при распространении процесса от верхних моляров в гайморову пазуху.

Тромбоз вен лица и сепсис — редкие, но самые тяжёлые исходы.

Потеря зуба и разрушение костной ткани в области очага.

Именно поэтому отёк щеки в сочетании с зубной болью — повод обратиться в тот же день, а не ждать, пока «само рассосётся».

Осмотр. Врач оценивает состояние десны и переходной складки, наличие инфильтрата и флюктуации — признака скопления гноя, степень отёка, открывание рта, состояние лимфоузлов. Определяет причинный зуб по перкуссии и состоянию коронки.

Рентгенография. Прицельный снимок показывает очаг у верхушки корня, качество пломбирования каналов, наличие кисты. При хроническом периостите видны изменения костной ткани — разрастание или рассасывание.

Конусно-лучевая томография. Применяется при неясной картине, распространённом процессе и для оценки отношения очага к гайморовой пазухе и нижнечелюстному каналу.

Анализ крови. При выраженных общих симптомах отражает активность воспаления — рост лейкоцитов и СОЭ.

Дифференциальная диагностика. Флюс зуба отличают от острого периодонтита, при котором нет отёка мягких тканей; от абсцесса и флегмоны, при которых процесс уже вышел за пределы надкостницы; от воспаления слюнной железы и лимфаденита, где нет связи с причинным зубом; от одонтогенного синусита.

Тактика зависит от формы и стадии, но в основе всегда одно — обеспечить отток гноя и устранить причину.

Хирургическое лечение. Основной метод при гнойной форме. Под местной анестезией врач делает разрез по переходной складке, вскрывая поднадкостничный абсцесс, промывает полость антисептиком и устанавливает дренаж, чтобы края разреза не слиплись раньше времени. Одновременно решается судьба причинного зуба: его либо лечат — раскрывают и обрабатывают каналы, — либо удаляют, если восстановление невозможно. Удаление в такой ситуации само по себе обеспечивает дренирование.

Терапевтическое лечение. Если зуб сохраняется, проводят эндодонтическое лечение: удаляют распад пульпы, обрабатывают и промывают каналы, оставляют лечебную повязку, а позже пломбируют их окончательно.

Медикаментозная терапия. Антибактериальные препараты по показаниям — при температуре, разлитом отёке, лимфадените; нестероидные противовоспалительные средства для снятия боли и отёка; антигистаминные препараты; антисептические ротовые ванночки с хлоргексидином или мирамистином.

Физиотерапия. На этапе стихания воспаления назначают УВЧ, микроволновую терапию, электрофорез с лекарственными растворами, лазерное облучение. Они ускоряют рассасывание инфильтрата и заживление.

Чего делать нельзя. Греть щёку, прикладывать компрессы и грелки — тепло резко ускоряет распространение гноя. Вскрывать гнойник самостоятельно. Принимать антибиотики без назначения: они смазывают картину, а гной из замкнутой полости не убирают. Прикладывать таблетку анальгетика к десне.

Полоскать рот тёплым — не горячим — солевым или содовым раствором, по половине чайной ложки на стакан воды. Принять обезболивающее из группы НПВС по инструкции, отметив название и дозу для врача. Прикладывать холод снаружи через ткань короткими подходами.

Спать с приподнятой головой, есть мягкую пищу, жевать на противоположной стороне.

И обратиться в клинику как можно скорее: при флюсе зуба счёт идёт на часы, особенно если нарастает отёк, поднялась температура, стало трудно глотать или открывать рот.

Облегчение наступает почти сразу после того, как обеспечен отток: давление падает, боль стихает в течение нескольких часов.

Отёк спадает медленнее — за два-три дня, а иногда в первые сутки после разреза даже нарастает. Это нормальная реакция тканей, а не признак неудачи.

Дренаж удаляют через один-три дня, когда отделяемого больше нет. Разрез заживает самостоятельно, швы обычно не требуются.

В этот период назначают ротовые ванночки с антисептиком, продолжают назначенный курс препаратов и приходят на контрольный осмотр. Через несколько дней решают вопрос о дальнейшем лечении причинного зуба — пломбировании каналов или протезировании.

Насторожить должны сохраняющаяся температура, нарастание отёка после третьих суток, распространение припухлости на шею, затруднённое дыхание или глотание.

• Лечить кариес и пульпит своевременно, не доводя до периодонтита.
• Проходить осмотр и профессиональную гигиену дважды в год, а после лечения каналов делать контрольные снимки.
• Не откладывать лечение при появлении боли при накусывании и дискомфорта в области корня.
• Следить за состоянием дёсен: пародонтит с глубокими карманами — прямой путь к периоститу.
• Проверять качество коронок и протезов: хроническая травма слизистой с инфицированием тоже приводит к воспалению надкостницы.
• Не игнорировать хронические очаги инфекции в организме — тонзиллит, синусит, особенно у детей.

Вопрос заслуживает отдельного разбора, потому что попытки справиться дома — самая частая причина осложнений.

Полоскания. Солевой и содовый раствор слегка уменьшают отёк слизистой и вымывают остатки пищи. На гной под надкостницей они не действуют никак: между полостью рта и очагом находится плотная оболочка.

Прогревания. Тепло расширяет сосуды и увеличивает приток жидкости к очагу. Ограниченный абсцесс при этом превращается в разлитой процесс, и вместо небольшого разреза требуется обширное вмешательство. Это не преувеличение: именно так и развивается большинство флегмон.

Аптечные средства. Обезболивающие маскируют симптомы, антибиотики без вскрытия дают временное затишье. Человек успокаивается, а процесс уходит вглубь — в кость, где лечится он уже совсем иначе.

Попытки убрать гной самостоятельно. Прокол нестерильным предметом добавляет к имеющейся микрофлоре новую и лишает очаг границ.

Единственное, что действительно помогает дома, — холод снаружи, обезболивающее по инструкции и запись к врачу в тот же день. Всё остальное лишь оттягивает необходимую помощь и увеличивает риск.

У детей воспаление развивается стремительно: костная ткань рыхлая, кровоснабжение обильное, а иммунная система реагирует бурно. От первых жалоб до выраженного отёка проходит меньше суток, температура нередко поднимается до 38–39 градусов.

Причиной чаще становится осложнённый кариес молочного зуба, а очаг располагается близко к зачатку постоянного — это дополнительный аргумент против выжидательной тактики. Встречается и неодонтогенная форма на фоне ангины, отита, гнойных заболеваний кожи лица.

Тактика зависит от того, насколько близка смена зуба: молочный зуб либо лечат, либо удаляют, обеспечивая отток.

У взрослых процесс развивается медленнее, зато чаще переходит в хроническую форму с периодами ремиссии и обострения. Отдельная категория — пациенты со сниженным иммунитетом и декомпенсированным сахарным диабетом: у них воспаление протекает тяжелее, а заживление идёт медленнее.

Общее правило одно для всех возрастов: чем раньше обеспечен отток, тем меньше объём вмешательства и короче восстановление.

«Флюс можно вылечить полосканием и содой». Полоскание облегчает состояние, но гной из-под надкостницы не убирает. Без вскрытия процесс продолжается.

«Если прорвался сам, лечиться не нужно». Самопроизвольный прорыв даёт временное облегчение, но причина остаётся, и обострение повторится.

«Надо погреть, чтобы быстрее прорвало». Тепло — самый надёжный способ получить флегмону вместо ограниченного абсцесса.

«Достаточно попить антибиотик». Препарат не проникает в замкнутую гнойную полость и лишь отсрочит развязку.

«Зуб при флюсе всегда удаляют». Далеко не всегда: при проходимых каналах и сохранной коронке зуб лечат, обеспечив отток.

«Флюс зуба бывает только от кариеса». Причиной становятся и пародонтит с глубокими карманами, и травма, и осложнение после удаления, и занос инфекции с током крови из отдалённого очага.

«Раз отёк спал, значит, всё прошло». Уменьшение отёка после прорыва гнойника — не выздоровление, а лишь снижение давления. Причинный зуб при этом остаётся источником инфекции.

Острое состояние снимается в первое же посещение: после вскрытия боль уходит в течение нескольких часов. Отёк спадает за два-три дня, дренаж убирают через один-три дня, разрез заживает за неделю.

Полное лечение растягивается дольше, потому что нужно устранить причину. Если зуб сохраняется, эндодонтический этап занимает от одной до трёх недель, а при крупном очаге у верхушки корня с несколькими сменами кальциевой повязки — до нескольких месяцев с контрольными снимками.

В стоимость входят консультация, диагностика со снимком, анестезия, вскрытие с дренированием, медикаментозная терапия, а затем лечение или удаление причинного зуба и восстановление коронковой части. При удалении отдельно планируется имплантация.

Практический вывод прежний: лечение периодонтита до того, как он дал периостит, обходится в разы дешевле, а по времени — короче в несколько раз.

Пациента с отёком и болью принимают в день обращения вне очереди: при гнойном периостите промедление измеряется часами.

Первым делом обеспечивают отток — вскрывают поднадкостничный абсцесс под анестезией и устанавливают дренаж. Снять давление важнее, чем сразу заниматься причинным зубом.

Причинный зуб определяют по снимку и клинической картине, а не наугад: при разлитом отёке пациент часто не может указать, какой именно зуб болит.

Решение о сохранении зуба принимают по состоянию каналов и коронковой части, честно объясняя перспективы. Если зуб сохраняется, эндодонтическое лечение начинают в то же посещение.

Антибиотики назначают по показаниям — при температуре, разлитом отёке, лимфадените, — а не для перестраховки.

После вскрытия пациент получает письменные рекомендации и приходит на контроль: заживление и состояние причинного зуба нужно проверить, а не оставлять на самотёк.

Отдельно объясняют, что делать нельзя в ближайшие дни и по каким признакам возвращаться раньше срока. Понятная инструкция здесь важнее обычного: именно в первые сутки после вскрытия чаще всего и совершают ошибки, из-за которых процесс возобновляется.

Может ли флюс пройти сам? Нет. Даже при самопроизвольном прорыве гнойника причина сохраняется, и процесс возвращается.

Больно ли вскрывать? Вмешательство проводится под анестезией. При выраженном воспалении обезболивание требует дополнительных приёмов, но врач добивается полного эффекта.

Сколько держится отёк? Обычно два-три дня после вскрытия, иногда в первые сутки он даже нарастает.

Обязательно ли удалять зуб? Нет. Решение зависит от состояния каналов и коронковой части; при возможности зуб сохраняют.

Можно ли идти на работу? При офисной работе — как правило, да, на следующий день. Физические нагрузки и баню откладывают на неделю.

Бывает ли флюс у детей? Да, и развивается быстрее из-за рыхлой костной ткани. У детей чаще встречается и неодонтогенная форма — на фоне ангины или отита.

Остаётся ли шрам после вскрытия? Нет. Разрез делают по переходной складке внутри полости рта, снаружи он не виден, а слизистая заживает без рубца.

Почему после вскрытия отёк сначала стал больше? Это нормальная реакция тканей на вмешательство. Нарастание отёка в первые сутки допустимо; тревожным считается его увеличение после третьих суток.

Можно ли лечить флюс при беременности? Не только можно, но и нужно: гнойный очаг опаснее вмешательства. Вскрытие и дренирование проводят на любом сроке, препараты подбирают из разрешённых.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2021.
• Кулаков А. А. Челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Бернадский Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — М.: Медицинская литература, 2003.
• Клинические рекомендации «Периостит челюсти» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), коды K10.22, K10.23.