Лечение фиссурного кариеса в Мурманске

Фиссурный кариес развивается в естественных бороздках на жевательной поверхности зубов — там, где щетинка зубной щётки физически не достаёт до дна. Зуб при этом выглядит целым, а внутри уже идёт разрушение. Разбираем, почему фиссуры уязвимы, как проявляется фиссурный кариес на каждой стадии, какими методами его находят, когда достаточно реминерализации, а когда нужна пломба, и почему герметизация фиссур считается лучшей профилактикой. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Фиссуры — анатомические углубления на жевательной поверхности моляров и премоляров, разделяющие бугры. По форме они бывают воронкообразными, конусообразными, каплевидными и полипообразными. Последние два типа наиболее опасны: вход в бороздку узкий, а внутри она расширяется, образуя карман, недоступный для очищения.

Фиссурный кариес — форма кариозного поражения, развивающаяся именно в этих углублениях. На него приходится значительная часть всех кариозных поражений у детей и подростков, а у взрослых он встречается на зубах с глубокими бороздками.

Особенность в том, что процесс идёт скрыто. Внешне дефект выглядит как небольшая точечная пигментация, тогда как под ней разрушение уже распространилось вширь по дентину. Именно поэтому фиссурный кариес нередко обнаруживают на средней стадии, а не на начальной.

Анатомически глубокие фиссуры. Основной фактор. Узкие бороздки удерживают остатки пищи и налёт, а очистить их щёткой невозможно: диаметр щетинки больше входа в фиссуру.

Скопление налёта. Плотная бактериальная плёнка вырабатывает органические кислоты, растворяющие минералы эмали.

Особенности питания. Углеводная пища активизирует бактерии и снижает защитные свойства слюны. Значение имеет частота приёмов, а не общее количество сахара.

Слабая минерализация эмали. У детей и подростков эмаль жевательной поверхности созревает в течение нескольких лет после прорезывания и в этот период особенно уязвима.

Дефицит фтора. Недостаток микроэлемента в воде и пасте снижает сопротивляемость тканей.

Нарушение гигиены. Нерегулярная или неправильная чистка создаёт условия для стойкого налёта в бороздках.

Отсутствие профилактических процедур. Без профессиональной гигиены и герметизации фиссуры остаются открытыми для процесса на годы.

На ранних этапах жалоб практически нет: изменения выявляются при осмотре, а не по ощущениям.

Локальное потемнение в области фиссуры. Точечная или линейная пигментация на жевательной поверхности — первое, что замечает сам пациент.

Кратковременная реакция на сладкое и холодное. Эпизодический дискомфорт, проходящий сразу после устранения раздражителя.

Неприятные ощущения при накусывании. Лёгкая боль при давлении на поражённый участок, особенно на твёрдой пище.

Шероховатость поверхности. Язык нащупывает неровность или микроуглубление в борозде.

Застревание пищи в одном и том же месте на жевательной поверхности.

Отдельно стоит сказать о том, чего при фиссурном кариесе не бывает на ранних стадиях: самопроизвольной боли, ночных приступов и длительной реакции на горячее. Появление этих симптомов означает, что процесс дошёл до пульпы, и лечение будет уже другим.

Выраженность симптомов зависит от глубины поражения. Даже минимальные проявления требуют осмотра: при этой локализации внешняя картина всегда скромнее реальной.

Начальная — деминерализация эмали. В углублении скапливается плотный налёт, кислоты вымывают минералы, и в глубине фиссуры формируется очаг деминерализации. Поверхность при этом ещё цела.

Поверхностная — изменение структуры эмали. Деминерализованная зона увеличивается, эмаль становится пористой и шероховатой, появляется видимая пигментация.

Средняя — вовлечение дентина. Процесс переходит эмалево-дентинную границу, и разрушение ускоряется: дентин мягче эмали. Полость расширяется вширь под сохранной поверхностью.

Глубокая — риск поражения пульпы. Разрушение доходит до глубоких слоёв дентина, над полостью остаются тонкие стенки, а до пульпы — считаные доли миллиметра.

Механизм фиссурного кариеса отличается от классического тем, что подповерхностная деминерализация распространяется быстрее, чем изменяется наружный слой. Отсюда типичная картина: маленькая тёмная точка снаружи и обширная полость внутри.

Визуальной оценки при этой локализации недостаточно, поэтому методы комбинируют.

Визуальный осмотр. Врач изучает форму фиссур, цвет эмали, наличие локальной пигментации. Осмотр проводят после профессиональной чистки и при хорошем освещении, желательно с увеличением.

Зондирование. Тонкий диагностический инструмент оценивает плотность тканей внутри борозды. При кариесе зонд задерживается в размягчённом дентине.

Окрашивание кариес-маркерами. Растворы прокрашивают деминерализованные зоны и очерчивают истинные границы очага.

Лазерная флуоресцентная диагностика. Прибор оценивает степень деминерализации по свечению тканей и особенно полезен именно для фиссур, где дно борозды визуально не просматривается.

Рентгеновский снимок. Выявляет скрытые очаги в подповерхностных слоях дентина. Обязателен, если есть подозрение, что процесс распространился глубже, чем видно снаружи.

Комплексная диагностика позволяет определить стадию и выбрать метод лечения: разница между реминерализацией и пломбированием измеряется буквально долями миллиметра.

Начальная стадия — реминерализирующая терапия. При поверхностной деминерализации без дефекта достаточно профессиональной чистки и курса аппликаций кальций-фосфатными составами с последующим покрытием фторлаком. Дополнительно подбирают домашние средства. После стабилизации фиссуры герметизируют.

Поверхностное поражение — щадящее восстановление. Изменённый слой эмали аккуратно убирают, поверхность полируют и проводят реминерализацию. Возможна инвазивная герметизация: борозду минимально раскрывают и заполняют текучим материалом.

Средняя стадия — работа с дентином. Под анестезией формируют доступ, удаляют размягчённый дентин, обрабатывают полость адгезивной системой и восстанавливают анатомию композитом послойно. Затем проверяют смыкание, шлифуют и полируют реставрацию.

Глубокая стадия — защита пульпы. Ткани удаляют особенно тщательно, но с сохранением всего, что можно сохранить. На дно накладывают лечебную прокладку с гидроксидом кальция или трикальцийсиликатом, затем изолирующую, и восстанавливают зуб. При сомнениях сначала ставят временную пломбу и наблюдают неделю.

При значительном разрушении жевательной поверхности вместо пломбы применяют керамическую вкладку: она точнее воспроизводит анатомию бугров и служит дольше.

Глубокий кариес. Разрушение достигает глубоких слоёв дентина, появляется выраженная чувствительность к температурным раздражителям.

Пульпит. Воспаление сосудисто-нервного пучка с самопроизвольной ночной болью. Требует удаления пульпы и пломбирования каналов.

Периодонтит. Инфекция выходит за верхушку корня; боль становится постоянной, зуб болезнен при накусывании.

Разрушение коронковой части. Тонкие стенки над обширной полостью откалываются при обычной жевательной нагрузке.

Необходимость сложного лечения или удаления. При значительном разрушении требуется вкладка, коронка, а иногда зуб уже не удаётся сохранить.

Разница в объёме работы между начальной и глубокой стадией и есть главный аргумент в пользу регулярных осмотров.

• Чистить зубы дважды в день пастой с фтором, уделяя внимание жевательным поверхностям и очищая их выметающими движениями.
• Ограничить частоту перекусов сладким и полоскать рот после еды.
• Проходить осмотр и профессиональную гигиену дважды в год, а детям — каждые три-четыре месяца в период созревания эмали.
• Использовать курсы реминерализующих средств по назначению врача.
• Герметизировать фиссуры сразу после прорезывания жевательных зубов.
• Не откладывать визит при появлении пигментации в борозде, даже если ничего не беспокоит.

Самый эффективный способ профилактики именно этой формы кариеса.

Суть проста: борозду очищают, при необходимости минимально раскрывают и заполняют текучим герметиком — светоотверждаемым или стеклоиономерным. Поверхность становится гладкой, налёт в ней не задерживается, а стеклоиономерные материалы дополнительно выделяют фтор, укрепляя эмаль изнутри.

Различают неинвазивную герметизацию — когда фиссура открытая и здоровая — и инвазивную, при которой узкий вход слегка расширяют бором, чтобы оценить дно и заполнить всю борозду.

Оптимальный срок — первые месяцы после прорезывания зуба, пока эмаль не успела деминерализоваться. Для первых постоянных моляров это 6–7 лет, для вторых — 11–13 лет. Процедура безболезненна, анестезия не требуется и занимает около 15 минут на зуб.

Герметик со временем истирается, поэтому его состояние проверяют на каждом плановом осмотре и при необходимости обновляют.

Эффективность методики подтверждена клиническими исследованиями: у детей с загерметизированными фиссурами частота кариеса жевательных поверхностей снижается в несколько раз по сравнению с теми, кому процедуру не проводили.

Самостоятельно остановить процесс нельзя, но несколько мер помогут не ухудшить ситуацию и подготовиться к приёму.

Отметьте, какой именно зуб реагирует и на что — сладкое, холодное, накусывание, — и как долго держится ощущение. Это ускорит поиск очага, особенно если снаружи изменения минимальны.

Смените пасту на фторсодержащую с невысокой абразивностью и уделяйте жевательным поверхностям отдельное внимание при чистке: выметающие движения по бороздам работают лучше, чем горизонтальные.

Сократите количество перекусов сладким и полощите рот водой после еды: каждая кислотная атака в глубине фиссуры длится дольше, чем на гладкой поверхности, потому что слюна туда почти не попадает.

Не пытайтесь вычистить потемневшую борозду иглой, зубочисткой или жёсткой щетиной: так легко повредить эмаль по краям и травмировать десну. И не откладывайте приём: при этой локализации между «маленькой точкой» и «нужна вкладка» проходит меньше времени, чем кажется.

Отдельная ситуация, с которой сталкиваются взрослые пациенты.

Пломба на жевательной поверхности со временем изнашивается: композит даёт усадку, край истирается, появляется микрощель. Через неё бактерии проникают под реставрацию, и процесс возобновляется — уже как вторичный кариес.

Заподозрить его можно по нескольким признакам: потемнение эмали вокруг пломбы, серая тень по её краю, шероховатость при проведении ногтем, застревание пищи рядом с реставрацией, кратковременная чувствительность давно пролеченного зуба.

Проверить это визуально сложно, поэтому старые пломбы на жевательных зубах оценивают по снимку. Возраст реставрации сам по себе не повод её менять, но повод посмотреть, что под ней происходит.

Профилактика та же: качественная полировка реставрации при установке, регулярная гигиена и контроль краевого прилегания на плановых осмотрах.

Именно у детей эта форма встречается чаще всего. Причины понятны: эмаль только что прорезавшегося зуба минерализована не полностью и созревает ещё два-три года; техника чистки у ребёнка несовершенна; рацион богат углеводами.

Первые постоянные моляры — «шестёрки» — прорезываются около шести лет, когда родители часто не подозревают, что это уже постоянные зубы, и не уделяют им должного внимания. В результате именно они страдают первыми.

Тактика: осмотры каждые три-четыре месяца, обучение технике чистки, герметизация сразу после прорезывания, реминерализующие курсы. При уже начавшемся процессе применяют щадящие методики — инфильтрацию, инвазивную герметизацию, минимальное препарирование.

Лечить молочные зубы при фиссурном поражении нужно обязательно: разрушенный зуб влияет на зачаток постоянного и приводит к преждевременной потере с нарушением прикуса.

Стоит объяснить отдельно, потому что вопрос возникает у большинства пациентов: как получилось, что зуб выглядел здоровым, а объём вмешательства оказался значительным.

Дело в анатомии. Рельеф жевательной поверхности индивидуален: у одних фиссуры пологие и открытые, у других — узкие и глубокие, с расширением у дна. Во втором случае вход в борозду остаётся узким даже при обширном поражении под ним, и визуально участок долго не меняется.

Второй фактор — направление процесса. Кариес распространяется вдоль эмалево-дентинной границы, то есть вширь, а не вглубь от поверхности. Пока наружный слой эмали цел, клинических признаков почти нет.

Третий — пигментация. Тёмная борозда не всегда означает кариес: у части людей фиссуры окрашиваются пищевыми пигментами, оставаясь плотными и здоровыми. Отличить одно от другого визуально невозможно, поэтому и применяют зондирование, окрашивание и лазерную диагностику.

Практический вывод: обеспечить своевременное выявление очагов может только регулярный осмотр с профессиональной чисткой. Именно поэтому герметизация как способ защиты ценна вдвойне — она не просто снижает риск, а избавляет от необходимости гадать, что происходит внутри борозды.

«Тёмная точка в борозде — это просто пигмент». Иногда действительно так, но отличить безопасную пигментацию от кариозного очага можно только зондированием и лазерной диагностикой.

«Не болит — значит, всё в порядке». При этой локализации боль появляется, когда процесс уже дошёл до дентина или пульпы.

«Герметизация нужна только детям». У взрослых с глубокими фиссурами и высоким риском кариеса она тоже оправдана.

«Хорошая щётка справится с фиссурами». Щетинка физически шире входа в борозду. Ни одна щётка не очищает фиссуру до дна — это анатомическое ограничение, а не вопрос старания.

«Герметик — это та же пломба, только дешевле». Нет: пломба замещает разрушенные ткани, а герметик закрывает здоровую борозду, ничего не удаляя. Это профилактика, а не лечение, и работает она только до появления полости.

На стадии деминерализации достаточно одного визита: чистка, аппликации и последующая герметизация. Курс реминерализующей терапии пациент продолжает дома по назначению врача.

Поверхностное и среднее поражение лечат за одно посещение продолжительностью 30–50 минут на зуб. Глубокая стадия иногда требует двух визитов: сначала временная пломба и наблюдение, затем постоянная реставрация.

Складывается стоимость из консультации, диагностики (при необходимости снимок или лазерное исследование), профессиональной гигиены, самой процедуры и материала. Герметизация одного зуба стоит существенно меньше пломбирования, а реминерализующий курс — ещё дешевле.

Экономическая логика здесь особенно наглядна: закрыть здоровую фиссуру герметиком обходится в несколько раз дешевле, чем лечить в ней средний кариес, и в разы дешевле, чем лечить пульпит с последующей вкладкой.

Осмотр проводят после профессиональной гигиены и с увеличением: под налётом изменения в бороздках попросту не видны.

При сомнениях подключают лазерную диагностику и прицельный снимок — вскрывать здоровую фиссуру «на всякий случай» здесь не принято.

Приоритет отдают щадящим методикам: на ранних стадиях предлагают реминерализацию и герметизацию, а препарирование ограничивают только изменёнными тканями.

Детям герметизируют фиссуры сразу после прорезывания жевательных зубов и приглашают на контроль каждые три-четыре месяца в период созревания эмали.

После лечения проверяют смыкание и полируют реставрацию: неотполированная поверхность удерживает налёт и приводит к вторичному кариесу.

С каждым пациентом разбирают причину: технику чистки, частоту перекусов, состояние слюны, наличие герметиков на соседних зубах. Несколько поражённых фиссур одновременно — сигнал искать общий фактор, а не просто закрывать полости одну за другой.

Можно ли вылечить фиссурный кариес без бормашины? На стадии деминерализации — да, реминерализацией с последующей герметизацией. При сформированной полости препарирование необходимо.

Больно ли лечить? При поверхностных изменениях анестезия обычно не нужна. При вовлечении дентина её проводят, и лечение безболезненно.

Сколько служит герметик? От трёх до пяти лет в зависимости от материала и нагрузки. Состояние проверяют на каждом осмотре.

Можно ли герметизировать уже поражённую фиссуру? Только после удаления изменённых тканей — методом инвазивной герметизации. Закрывать кариес герметиком нельзя.

Почему зуб внешне целый, а внутри большая полость? Такова особенность фиссурного кариеса: подповерхностное разрушение идёт быстрее, чем изменяется наружный слой эмали.

В каком возрасте делать герметизацию детям? Сразу после прорезывания жевательных зубов: около 6–7 лет для первых моляров и 11–13 лет для вторых.

Можно ли герметизировать молочные зубы? Да, при глубоких фиссурах и высоком риске кариеса это оправдано: молочные моляры несут жевательную нагрузку до десяти-двенадцати лет.

Чем инвазивная герметизация отличается от обычной? При обычной борозду просто заполняют материалом. При инвазивной вход в неё слегка расширяют бором, чтобы увидеть дно и убедиться, что под ним нет поражения.

Нужна ли герметизация взрослым? При глубоких фиссурах, склонности к кариесу и сухости во рту — да, она заметно снижает риск.

• Боровский Е. В., Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 2011.
• Кисельникова Л. П. Герметизация фиссур: показания и методики. — М.: МЕДпресс-информ, 2018.
• Клинические рекомендации «Кариес зубов» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Fejerskov O., Kidd E. A. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. — Blackwell Munksgaard, 2008.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске.