Лечение дисфункции ВНЧС в Мурманске

Три специалиста, три диагноза за год: лор искал причину звона в ухе, невролог — источник головной боли, терапевт списывал всё на стресс. К стоматологу пациент не пошёл, хотя щёлкающая при открывании рта челюсть беспокоила его дольше остальных жалоб. Между тем височно-нижнечелюстной сустав — подвижное соединение нижней челюсти с височной костью — обеспечивает жевание, речь, зевание и глотание, и стоит этому механизму дать сбой, как привычные действия начинают сопровождаться болью, щелчками и скованностью. Разбираем, что такое дисфункция ВНЧС, какие у неё формы и причины, как она проявляется, как её диагностируют, лечат и чем она грозит без лечения. Лечением в Мурманске занимается клиника «Дентал Клиник» — о приёме в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава называют комплекс нарушений, при которых страдает согласованная работа самого сустава, суставного диска и окружающих жевательных мышц.

В норме все эти структуры двигаются синхронно. Хрящевой диск лежит между костными поверхностями и сглаживает трение, амортизируя каждое движение. Жевательные мышцы обеспечивают плавное открывание и закрывание рта, а положение сустава напрямую зависит от того, как смыкаются зубы верхней и нижней челюсти. Когда баланс нарушается — из-за перегрузки, воспаления, смещения диска или мышечного спазма, — движения челюсти начинают сопровождаться болью, щелчками или ограничением подвижности.

Это одна из самых частых причин лицевой боли после зубной, и именно поэтому распознать её вовремя важно не только врачу, но и самому пациенту. По международной классификации болезней дисфункция ВНЧС кодируется шифром K07.6.

Нарушения этого сустава различают по нескольким признакам: что именно вовлечено в процесс и как быстро он развивается.

По ведущему механизму выделяют две формы. Мышечная развивается на фоне спазма и хронического перенапряжения жевательной мускулатуры; болезненность становится отчётливее, когда врач ощупывает мышцы лица и шеи. Суставная означает, что проблема в самом суставе — страдает диск, связочный аппарат или суставные поверхности костей.

По состоянию суставного диска различают случаи со смещением и без него. Смещение бывает вправляемым, когда при открывании рта диск со щелчком возвращается на место, и невправляемым — тогда диск остаётся смещённым, а амплитуда движений челюсти заметно снижается. При дисфункции без смещения ведущую роль играют нарушенный тонус мышц или воспаление тканей сустава.

По темпу развития заболевание делят на острое, возникающее внезапно как реакция на травму или сильное эмоциональное потрясение, и хроническое, формирующееся постепенно и способное беспокоить человека месяцами.

Дисфункция редко возникает из-за одной причины — обычно это сочетание факторов, которые постепенно перегружают жевательный аппарат.

Первое место занимают аномалии прикуса и другие нарушения смыкания зубных рядов: асимметричный прикус нагружает половины сустава неравномерно вместо того, чтобы распределять усилие поровну. Следом идёт бруксизм — непроизвольное ночное сжатие и скрежетание зубами, при котором сила сжатия не контролируется сознанием и многократно превышает дневную.

Существенную роль играет продолжительный стресс: жевательные мышцы находятся в постоянном тонусе даже без сознательного сжимания зубов. Травмы челюсти и сустава — в том числе давние, казалось бы забытые — способны проявиться через годы.

Отдельная группа причин связана с зубами. Отсутствие зубов без своевременного протезирования меняет привычную высоту прикуса и сдвигает всю систему баланса. Изношенные либо изначально некорректно изготовленные протезы и ортодонтические конструкции работают так же.

Наконец, значение имеют нарушения осанки — положение шеи и головы напрямую влияет на работу сустава — и системные заболевания суставов, в первую очередь ревматоидный артрит.

Каждый из этих факторов запускает цепочку взаимосвязанных нарушений. Показательный пример: если вовремя не восстановить утраченные жевательные зубы, нагрузка перераспределяется на оставшиеся зубы и на сам сустав, и спустя время это оборачивается болью и снижением подвижности челюсти.

Клиническая картина отличается большим разнообразием и часто напоминает симптомы совсем других заболеваний — именно поэтому пациенты долго откладывают визит к стоматологу, обращаясь сначала к неврологу или лор-врачу.

Типичное проявление — боль в проекции сустава и в жевательных мышцах, усиливающаяся во время еды и при попытке широко открыть рот. К ней присоединяются щелчки, хруст или ощущение трения при движении нижней челюсти. Открывание рта может быть затруднено или, наоборот, избыточно свободно, с эпизодами подвывиха; в момент открывания челюсть иногда смещается в сторону.

Дальше начинается то, что и уводит пациента к другим специалистам. Головная боль, боль в шее и плечевом поясе принимаются за неврологическую патологию. Шум, ощущение заложенности или боль в ухе при полном отсутствии признаков отита отправляют человека к лору. Добавляется повышенная утомляемость жевательных мышц к вечеру, которую обычно вообще не связывают с зубами.

Чтобы установить причину и стадию, врач сочетает клинический осмотр с инструментальными методами.

Начинают с анализа окклюзии и изучения диагностических моделей челюстей — именно они показывают, как распределяется нагрузка при смыкании. Конусно-лучевая компьютерная томография демонстрирует состояние костных структур сустава. Магнитно-резонансная томография ВНЧС нужна для оценки положения суставного диска и состояния мягких тканей: на КТ диск не виден.

Если преобладает мышечный компонент, назначают электромиографию жевательных мышц. Функциональные пробы и аксиография позволяют детально проанализировать характер движений нижней челюсти — траекторию, симметричность, амплитуду.

При смешанной картине, затрагивающей сразу несколько систем, к диагностике и лечению привлекают смежных специалистов — невролога, остеопата, ортодонта. На основании всех данных врач формирует индивидуальный план с учётом конкретной формы заболевания.

Тактика зависит от того, какой компонент преобладает — мышечный или суставной, — и от результатов обследования.

Базовый инструмент — окклюзионная шина, которую изготавливают индивидуально и носят по назначенному режиму. Она снимает избыточную нагрузку с сустава и мышц, разобщая зубные ряды и позволяя мускулатуре выйти из спазма. Параллельно проводят коррекцию прикуса, в том числе избирательное пришлифовывание отдельных зубов, мешающих равномерному смыканию.

При выраженной острой боли подключают медикаментозную поддержку — миорелаксанты и противовоспалительные препараты. Физиотерапевтические методики включают миогимнастику, массаж жевательных мышц и аппаратные процедуры. Если бруксизм выражен на фоне хронического стресса, к работе подключают психолога: без снижения самого стресса шина будет лишь защищать зубы от разрушения, но не устранит причину.

При значительных нарушениях прикуса требуется ортодонтическое или ортопедическое лечение — от брекетов до восстановления утраченных зубов и высоты прикуса. При внутрисуставных проблемах применяют малоинвазивные вмешательства: артроцентез, то есть промывание полости сустава, и внутрисуставные инъекции. Хирургическое лечение остаётся крайней мерой для тяжёлых случаев, не поддающихся консервативной терапии.

План всегда подбирают индивидуально: одному пациенту достаточно шины и коррекции прикуса, другому нужна совместная работа стоматолога, ортодонта и невролога. После снятия острой боли врач даёт рекомендации по режиму нагрузки на челюсть — это существенно снижает риск повторного обострения. Устранение первопричины и регулярное наблюдение остаются главными условиями стабильного результата.

Оставленная без внимания дисфункция ВНЧС постепенно прогрессирует, затрагивая не только сустав, но и окружающие мышцы и связки. Чем дольше симптомы сохраняются без лечения, тем выше вероятность стойких изменений, которые уже трудно поддаются консервативной терапии.

Первый шаг — переход острой формы в хроническую с постоянным болевым синдромом. Дальше развивается артроз с необратимыми изменениями структуры сустава. Возникает стойкое ограничение открывания рта, из-за которого затрудняются и приём пищи, и обычная гигиена полости рта.

Хронические головные и мышечные боли заметно снижают качество повседневной жизни, а длительно сохраняющаяся боль тянет за собой психоэмоциональные нарушения — раздражительность, расстройства сна, тревожность. Отдельная проблема — рецидивы после проведённого лечения, если провоцирующие факторы не устранены. И, наконец, при позднем обращении само лечение становится более сложным и продолжительным.

• Своевременно протезировать при потере зубов и восстанавливать правильную высоту прикуса — это снимает главную причину перегрузки сустава.
• Регулярно посещать стоматолога и ортодонта для раннего выявления нарушений окклюзии.
• Контролировать бруксизм защитной капой, которую надевают на ночь.
• Снижать уровень стресса и осваивать приёмы расслабления мышц лица.
• Отказаться от вредных привычек: жевания преимущественно на одну сторону, подпирания подбородка рукой, привычки грызть твёрдые предметы.
• Обращаться к врачу при первых щелчках, дискомфорте или затруднённом открывании рта.
• Следить за осанкой и положением головы, особенно при сидячей работе.
• Дозировать нагрузку на челюсть — не злоупотреблять твёрдой пищей и не открывать рот чрезмерно широко.
• Вовремя менять изношенные ортопедические и ортодонтические конструкции.

Профилактика особенно важна для людей из групп риска — при бруксизме, хроническом стрессе, аномалиях прикуса или уже перенесённых эпизодах дисфункции сустава.

До приёма имеет смысл максимально разгрузить сустав. Перейти на мягкую и измельчённую пищу, отказавшись от орехов, сухарей, жёсткого мяса и всего вязкого. Не открывать рот широко — при зевании поддерживать подбородок рукой. Отказаться от жевательной резинки: она даёт длительную монотонную нагрузку, которая утомляет мышцы сильнее обычной еды.

Помогает тепло на область жевательных мышц — тёплый компресс на пятнадцать-двадцать минут расслабляет спазмированную мускулатуру. При остром воспалении в самом суставе, наоборот, уместнее холод, поэтому вопрос стоит уточнить у врача.

Стоит обратить внимание на положение головы при работе за компьютером и на привычку спать на животе с повёрнутой головой — обе ситуации нагружают сустав часами подряд. Самостоятельное «вправление» челюсти или попытки размять сустав пальцами делать не нужно: при смещённом диске это способно ухудшить ситуацию.

Сроки сильно зависят от формы. При мышечной дисфункции ВНЧС заметное облегчение наступает за две-четыре недели ношения шины: мышцы выходят из спазма, боль стихает, амплитуда открывания рта возвращается. Полный курс обычно занимает три-шесть месяцев, потому что закрепить результат нужно уже после исчезновения жалоб.

При суставной форме со смещением диска картина другая. Вправляемое смещение поддаётся коррекции репозиционирующей шиной за несколько месяцев. Невправляемое требует больше времени, а иногда речь идёт не о возвращении диска на место, а об адаптации сустава к новому положению без боли и с приемлемой амплитудой движений — и это тоже полноценный результат.

Отдельно стоит сказать про рецидивы. Дисфункция ВНЧС охотно возвращается, если сохранился провоцирующий фактор: не восстановленные зубы, ночное сжатие, привычка спать на животе. Поэтому после активной фазы назначают контрольные осмотры — раз в полгода при стабильном состоянии.

«Щелчки — это возрастное, у всех так». Щелчок означает, что диск смещается и возвращается на место при каждом движении. Само по себе это не приговор, но и не норма: со временем связки растягиваются, и вправляемое смещение становится невправляемым.

«Челюсть надо разработать — жевать пожёстче». Ровно наоборот. Сустав, в отличие от мышцы, от нагрузки не укрепляется, и «разработка» при дисфункции ВНЧС усиливает воспаление.

«Капа из аптеки ничем не хуже». Стандартная спортивная капа не учитывает положение суставных головок и высоту прикуса. Она защитит эмаль от стирания, но нагрузку с сустава не снимет, а при неправильной толщине даже увеличит.

«Раз болит ухо, лечить надо ухо». Боль в ухе без признаков отита — классическая маска дисфункции ВНЧС. Сустав расположен непосредственно перед наружным слуховым проходом, и болевые ощущения человек честно локализует в ухе.

«Это лечит только невролог». Неврологическая помощь нужна при мышечном компоненте и хронической боли, но саму причину — прикус, отсутствие зубов, ночное сжатие — устраняет стоматолог.

Основные позиции — диагностика и шина. В диагностику входят осмотр с анализом окклюзии, диагностические модели челюстей и лучевые исследования: конусно-лучевая томография для костных структур, МРТ при подозрении на смещение диска. Последняя дороже прочих исследований, но без неё судить о положении диска невозможно.

Окклюзионная шина изготавливается индивидуально в лаборатории, и её стоимость зависит от типа конструкции: разгружающая проще, репозиционирующая сложнее в расчёте и изготовлении. К этому добавляются визиты для припасовки и коррекции — шину настраивают не один раз по мере того, как мышцы расслабляются.

Дальше объём зависит от причины. Избирательное пришлифовывание обходится недорого, а вот ортодонтическое лечение прикуса или восстановление утраченных жевательных зубов — самая весомая часть сметы. Физиотерапия и внутрисуставные инъекции считаются отдельными курсами.

Приём начинается с определения ведущего механизма: мышечный компонент и суставной лечатся по-разному, и шина, подобранная без этого различия, не даёт результата.

Обязательно анализируют окклюзию и смотрят, нет ли явных причин перегрузки — отсутствующих зубов, завышенной пломбы или коронки, изношенного протеза. Часто именно устранение такой мелочи снимает большую часть симптомов.

Снимки назначают по показаниям: конусно-лучевую томографию для оценки костных структур, МРТ — когда нужно увидеть положение диска. Один только осмотр при выраженном ограничении открывания рта недостаточен.

При хроническом бруксизме на фоне стресса пациента честно предупреждают: капа защитит зубы и разгрузит сустав, но пока сохраняется причина ночного сжатия, лечение будет удерживающим, а не окончательным.

Дисфункция ВНЧС — распространённая проблема, которая крайне редко проходит сама. Чем раньше пациент обращается за помощью, тем выше шансы обойтись консервативным лечением и избежать необратимых изменений в суставе.

Основная сложность в том, что дисфункция ВНЧС маскируется под неврологические и лор-заболевания, и человек годами ходит по специалистам, не доходя до стоматолога. Комплексная диагностика и индивидуальный план — от окклюзионной шины до совместной работы стоматолога, ортодонта и невролога — позволяют справиться с проблемой в большинстве случаев. Щелчки, боль или трудности с открыванием рта — достаточный повод записаться на приём, не дожидаясь, пока состояние станет хроническим.

Можно ли вылечить дисфункцию ВНЧС полностью или только держать под контролем? При лёгкой мышечной форме симптомы часто удаётся устранить полностью. При выраженных структурных изменениях сустава, например при артрозе, лечение направлено на контроль симптомов и предотвращение прогрессирования.

Может ли дисфункция ВНЧС вызывать головокружение? Прямой связи между суставом и вестибулярным аппаратом нет, но напряжение мышц шеи и головы способно давать ощущение неустойчивости. При стойком головокружении нужна консультация невролога.

Опасны ли щелчки в челюсти, если они не болят? Единичные щелчки без боли и ограничения движений не всегда требуют лечения, но говорят о смещении диска. Показаться врачу стоит, чтобы оценить риск прогрессирования.

Какую пищу нельзя есть при дисфункции ВНЧС? В период обострения — твёрдую и вязкую: орехи, сухари, жёсткое мясо, ириски. Лучше перейти на измельчённые и мягкие блюда.

Можно ли жевать жвачку? Жевательная резинка увеличивает нагрузку на сустав и мышцы, поэтому на время лечения от неё лучше отказаться.

Нужно ли носить шину постоянно или только ночью? Чаще всего только ночью — именно во сне происходит неконтролируемое сжатие. При выраженной боли врач может назначить и дневное ношение на первые недели, но постоянно шину не носят.

Может ли дисфункция ВНЧС возникнуть после удаления зуба мудрости? Да, если изменилось соотношение зубных рядов или долго сохранялось ограничение открывания рта. Риск снижается при аккуратном вмешательстве и своевременном восстановлении жевательной функции.

• Клинические рекомендации «Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава». — Стоматологическая ассоциация России.
• Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина, 2005.
• Wright E. F. Manual of Temporomandibular Disorders. — Wiley-Blackwell.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел K07.6.

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске, консультация стоматолога, лечение кариеса, лечение каналов, пульпита и периодонтита, профессиональная гигиена полости рта, удаление зуба.