Дентальная имплантация зубов в Мурманске

Открытие, перевернувшее ортопедическую стоматологию, случилось почти случайно: шведский исследователь заметил, что титановая камера, вживлённая в кость кролика, срослась с ней намертво и не извлекается. Так была описана остеоинтеграция, и на этом принципе построена вся современная дентальная имплантация. С её появлением спектр ортопедических возможностей расширился радикально: вместо съёмных протезов стало возможно ставить несъёмные конструкции с опорой на импланты, внешне неотличимые от собственных зубов. Но, как у любого метода восстановления зубного ряда, у дентальной имплантации есть свои показания и ограничения, и взвешивать их нужно до начала лечения. Разбираем устройство импланта, показания и противопоказания, виды конструкций, этапы, типы и методики имплантации, а также способы фиксации протезов. Имплантацией в Мурманске занимается клиника «Дентал Клиник» — о приёме в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Пациенты обычно представляют имплант как саморез, который вкручивают в кость и сверху надевают керамический колпачок. Это почти верно. Дентальный имплант — стержень, который врач вводит под десну и вживляет в челюстную кость: искусственный корень, основа будущего зуба. Вторая часть конструкции — абатмент, или головка, переходник между корнем и коронкой.

Практически все импланты изготавливают из токсикологически инертного титанового сплава, и у этого выбора несколько причин. По отсутствию негативной реакции организма титан сопоставим с золотом. При контакте с воздухом на его поверхности образуется оксидная плёнка, облегчающая приживление. Титановый абатмент хорошо соединяется с композитными цементами и фарфором, поэтому итогом становится прочная конструкция с естественной на вид коронкой. Наконец, титановый стержень тонкий и лёгкий, а значит, установка не сказывается на дикции.

Суть остеоинтеграции в том, что имплант не просто механически удерживается в кости, как шуруп в дереве, а срастается с ней на клеточном уровне. После завершения этого процесса конструкция выдерживает полноценную жевательную нагрузку десятилетиями.

Главное преимущество — соседние зубы остаются нетронутыми. При мостовидном протезе их приходится обтачивать под опорные коронки; при имплантации лечение локально и затрагивает только область отсутствующего зуба.

Второе по значимости — сохранение кости. Челюстная кость без функциональной нагрузки быстро атрофируется, а имплант эту нагрузку передаёт и предотвращает рассасывание. Искусственный зуб на импланте практически неотличим от собственного, а в ряде случаев имплантацию проводят сразу после удаления зуба — это одномоментная методика.

Имплантами замещают дефекты любой протяжённости, вплоть до полного отсутствия зубов. Они служат опорой и для несъёмного, и для съёмного протеза, причём не обязательно ставить имплант на месте каждого утраченного зуба: вместо трёх отсутствующих единиц нередко устанавливают два импланта, а промежуточную часть с более узкой жевательной поверхностью делают мостовидной, чтобы перераспределить нагрузку. В части случаев дентальная имплантация позволяет заменить съёмный протез несъёмным, а если съёмная конструкция всё же нужна, импланты дают ей лучшую точку опоры: фиксация улучшается, функциональная ценность протеза растёт примерно на четверть.

Есть важная деталь, о которой пациенты обычно не знают. Имплант, в отличие от живого зуба, стоит в кости жёстко и не имеет физиологической подвижности. Поэтому конструкции, где мост опирается одновременно на имплант и на собственный зуб, стараются не делать: нагрузка распределяется неравномерно.

Импланты устанавливают, когда формирование скелета завершено и рост костей прекратился. Верхнего возрастного предела как такового нет — он индивидуален; известны случаи успешной имплантации у пациентов семидесяти-восьмидесяти пяти лет. Если человек относительно здоров, имплант поставить можно.

Метод показан, когда отсутствует один зуб, а соседние здоровы или имеют ограниченные дефекты, — это единственный сценарий, где вообще можно обойтись без обточки. Показан он и при отсутствии трёх и более зубов вплоть до полной адентии. Отдельные показания — аллергическая реакция на пластик и ситуации, когда носить съёмный протез невозможно по медицинским или психологическим причинам.

К абсолютным противопоказаниям относят острые инфекционные заболевания, системные болезни костной ткани (остеопороз отдельных форм, несовершенный остеогенез, болезнь Педжета), заболевания крови вроде полицитемии и лейкемии, недавно проведённую лучевую терапию головы и шеи, злокачественные и доброкачественные опухоли челюстей и мягких тканей полости рта, незавершённый рост костей черепа и неполное прорезывание зубов, психическую нестабильность, наркоманию и алкоголизм.

Относительных ограничений заметно больше, и почти все они устранимы. Возраст младше двадцати лет: организм растёт, костной ткани недостаточно, имплант помешает нормальному развитию челюсти. Неудовлетворительное состояние полости рта требует предварительной санации. Иммунологические и гематологические заболевания, декомпенсированный сахарный диабет нуждаются в стабилизации. Курение больше пятнадцати-двадцати сигарет в день заметно ухудшает приживление. При бруксизме и других парафункциональных привычках после имплантации рекомендуют носить на ночь защитную капу. Длительный приём антибиотиков, антидепрессантов и антикоагулянтов обсуждают с лечащим врачом. Гормональный дисбаланс в климактерическом периоде делает кость более рыхлой. Беременность и лактация — прямое основание отложить: из-за гормональной перестройки установку планируют не раньше чем через полгода после окончания грудного вскармливания.

Отдельная история — атрофия кости. Когда зуб отсутствует долго, костная ткань рассасывается. Двадцать лет назад это считалось поводом для отказа, сегодня перед имплантацией выполняют наращивание объёма кости. При работе на нижней челюсти иногда возникает угроза повреждения нижнечелюстного нерва; операцию по его перемещению делают крайне редко и только в условиях стационара.

При заболеваниях пародонта десна не охватывает зуб плотно, и в образовавшийся карман после имплантации будет попадать пища с последующим воспалением кости. Поэтому десну формируют заранее — пересадкой лоскута с нёба или вестибулопластикой, углублением преддверия полости рта.

Пациентам с эндокардитом, сердечной недостаточностью, патологией эндокринной системы рекомендуется консультация профильного специалиста. При геморрагическом диатезе и нарушениях свёртываемости крови имплантацию проводят в стационаре.

Приживляемые конструкции делят на внутрикостные и внекостные.

Внутрикостные — основная группа. В самом импланте выделяют три части: опорную, чрездесневую и самую крупную внутрикостную. Именно по форме последней их и классифицируют, а форму эту обычно делают подобной корню зуба — тогда приживление идёт быстрее, а жевательная нагрузка распределяется равномернее.

Пластиночные импланты имеют текстурированную или гофрированную поверхность, иногда с макрорельефом в виде змейки; в конструкции предусмотрены отверстия, сквозь которые прорастает костная ткань, а их общая площадь не превышает трети внутрикостной части. Бывают неразборными и разборными, с внутренней или наружной резьбой под головку.

Корневидные, они же эндооссальные, включают три подтипа. Цилиндрические имеют гладкую внутрикостную часть с малой площадью поверхности и худшие показатели в тесте на сдвиг, поэтому их обязательно покрывают биоактивным текстурированным слоем; выпускают только разборными. Винтовые — с разным профилем резьбы, разъёмные и неразъёмные, с гладкой или шероховатой поверхностью. Базальные длиннее прочих и несут резьбу на конце, чтобы закрепиться в глубоких слоях кости. К этой же группе относят мини-импланты: они не тоньше и не короче обычных, но имеют упрощённую облегчённую конструкцию и ставятся на ограниченное время, в том числе при нарушениях остеогенеза.

Если корневидные импланты не связаны между собой, возможна их ротация даже после завершения регенерации кости — обычно из-за жевательной нагрузки. Поэтому в конструкцию закладывают антиротационные элементы: анкера, отверстия, продольные канавки.

Комбинированные сочетают цилиндрическую и пластиночную формы: в центре цилиндр, по бокам одна-две пластины. Сюда же относят дисковые и трансмандибулярные конструкции со скобой и двумя штифтами. Такие импланты обычно разъёмные.

Внекостные применяют при остеопорозе, остеонекрозе челюсти и у пациентов старшей возрастной группы. Субпериостальные предназначены для случаев со значительной атрофией кости: их вкручивают в надкостницу сбоку от десны. Внутрислизистые используют при недостатке кости, когда пациент отказывается от наращивания, или как временную меру: небольшой магнит грибовидной формы вставляют в десну, и он служит основой для съёмной конструкции. Стабилизационные монтируют на сохранившийся собственный корень; приживаются они хорошо, но считаются временными, поскольку опора со временем убывает.

Установка импланта — процесс небыстрый: восстановление зубного ряда растягивается на три-шесть месяцев, потому что искусственному корню нужно прижиться.

Планирование и подготовка. Начинают с рентгенологического исследования: ортопантомограммы и прицельных снимков с учётом проекционных искажений. В зоне будущего импланта фиксируют стальной шарик — по нему на снимке подбирают длину конструкции. Толщину альвеолярного отростка определяют остеометром под анестезией, а профиль отростка в нужном участке — по диагностическим гипсовым моделям; из этих данных выводят диаметр.

Затем изготавливают диагностическую модель с восстановлением недостающих зубов из воска или пластика, с учётом смыкания челюстей, и по ней создают рентгеноконтрастный шаблон. Компьютерная томография даёт аксиальные срезы, из которых программа строит трёхмерную модель челюсти с обязательной визуализацией сосудисто-нервного пучка; перед сканированием снимают все съёмные металлические протезы, а сам снимок делают неподвижно с приоткрытым ртом.

По плотности костной ткани выбирают оптимальное место установки и оценивают распределение жевательной нагрузки — как правило, берут максимально крупный имплант, который помещается в имеющийся объём. Проводят прототипирование челюсти и проверяют соотношение будущих имплантов с зубами-антагонистами. Если анатомические условия сложные и имплант нужно позиционировать под определённым углом, методом быстрого прототипирования изготавливают хирургический шаблон с титановыми втулками, задающими точку и направление сверления. При дефиците кости на этом же этапе планируют синус-лифтинг.

Хирургический этап. Операцию проводят под инфильтрационной анестезией — привычной местной «заморозкой» — или под проводниковой, когда анестетик вводят в параневральное пространство. Большая часть болевых ощущений при имплантации связана не с самим сверлением, а с продавливанием крови по губчатому веществу кости и ростом давления на нервные окончания.

Разрез делают по середине гребня альвеолярного отростка, аккуратно рассекая межзубные сосочки и откидывая слизисто-надкостничные лоскуты; при такой методике вертикальный надрез, оставляющий заметный рубец, не нужен. Альтернатива — циркулярный нож мукотом: инвазивность минимальна, эпителий вокруг импланта устойчивее к патогенному воздействию, швы не накладывают. Любое препарирование ведут с обильным охлаждением стерильным физраствором.

Есть несколько правил, которые определяют долговечность результата. Расстояние между соседними имплантами выдерживают не менее двух-трёх миллиметров, иначе кость между ними ремоделируется и атрофируется. Импланты ставят под небольшим углом друг к другу, чтобы равномерно распределить вертикальную нагрузку. Учитывают костное натяжение: диаметр эндооссальной части должен превышать подготовленное ложе на 0,2–0,5 мм — тогда подвижности не будет, а остеоинтеграция пойдёт быстрее. И обязательно следят, чтобы в ложе присутствовала кровь: она заполняет пустоты между костью и поверхностью импланта и улучшает приживление. Кровяные сгустки при дентальной имплантации — норма, а не осложнение.

Перед введением поверхность импланта смачивают физраствором для уменьшения трения. При одноэтапной методике вместо заглушки нередко сразу ставят формирователь десны; при двухэтапной лоскуты герметично ушивают.

Ортопедический этап. Формирователь десневой манжетки меняют на опорную головку. Провизорную конструкцию можно изготовить и зафиксировать в день операции или через один-три дня: снимают оттиск слепочной массой, по нему делают протез. Дальнейшая последовательность — оттиск, модель челюсти, каркас и коронка — та же, что при изготовлении обычной коронки, а срок зависит от материала и объёма работы.

Послеоперационный период. Швы снимают примерно на одиннадцатый день. В отдалённых от операции участках поддерживают обычную гигиену, для полосканий используют средства с хлоргексидином. Временный съёмный протез разрешают надевать с четырнадцатого дня, но чем дольше пациент без него обходится, тем лучше. Мягкую выстилку меняют через шесть-восемь недель. Для части систем требуется подтягивание трансокклюзионных винтов, поэтому контрольный осмотр обязателен через шесть недель, а затем через три-пять месяцев.

По взаимодействию импланта с тканями полости рта выделяют несколько типов.

Эндодонто-эндооссальная использует штифт с фиксационными элементами в кости: штифт помещают в корневой канал. Из-за требуемых мануальных навыков это один из самых сложных вариантов.

Эндооссальная, она же внутрикостная, — самая распространённая, с лучшими показателями приживаемости и распределения окклюзионной нагрузки. Имплант вводят в кость через слизисто-надкостничный лоскут, внутрикостная часть может быть винтовой, пластиночной или цилиндрической. Помимо замещения одного зуба, этот тип используют в протоколах All-on-4 и All-on-6 при полном отсутствии зубов, где четыре или шесть имплантов служат опорой мостовидного протеза. С 2017 года применяется и методика All-on-3 (Trefoil) с тремя имплантами и несъёмным акриловым протезом, изготавливаемым за один день.

Субпериостальная, или поднадкостничная, показана при выраженной дегенерации альвеолярного отростка. Сначала снимают оттиск с кости, по нему изготавливают индивидуальную конструкцию, затем устанавливают её под слизисто-надкостничный лоскут. Для хирурга это высший пилотаж: пространство ограничено, подобрать рациональную конструкцию сложно. С появлением трёхмерного моделирования доля неудач снизилась, но в сложных случаях опыт клиники по-прежнему решает многое.

Внутрислизистая, или инсерт-имплантация: маленький имплант, напоминающий кнопку, устанавливают в слизистую на альвеолярном отростке, кость при этом не сверлят. Риск минимальный.

Подслизистая, она же субмукозная, — самый щадящий вариант: магниты вводят в переходную складку, создавая зону удержания съёмного протеза.

Трансоссальная применяется при выраженной атрофии нижней челюсти: импланты проводят сквозь неё в межментальном отделе и закрепляют на базальном крае.

Двухэтапная методика считается стандартной. На первом этапе откидывают десневые лоскуты, сверлом 2–2,5 мм создают осевой направляющий канал и расширяют его сверлом большего диаметра. Под винтовой имплант в кости нарезают резьбу метчиками, затем имплантовводом вкручивают эндооссальный элемент. Под цилиндрический ложе формируют развёрткой или фрезой, под комбинированный сначала фиссурными борами создают цилиндрическую часть, затем препарируют под пластины. Внутрикостную часть устанавливают чуть ниже высоты альвеолярного гребня, канал закрывают заглушкой, лоскуты возвращают на место и ушивают.

Второй этап проводят не раньше чем через два-три месяца, когда ясно, что приживление идёт успешно. Под анестезией снова иссекают десну, снимают заглушку, промывают канал и ввинчивают верхнюю часть импланта.

Одноэтапная отличается тем, что имплант сразу выступает в полость рта. Возможен упрощённый, бескровный вариант без швов: слизистую и надкостницу иссекают перфоратором, костное ложе препарируют сверлом, дисковой пилой или фиссурным бором, затем устанавливают имплант.

Долгосрочный результат у обеих методик одинаковый. Разница в другом: при сомнениях в том, что пациент будет соблюдать гигиену, выбирают двухэтапный протокол — он снижает риск накопления налёта на поверхности импланта, воспаления и отторжения.

Отдельно стоит сказать про сроки установки после удаления зуба. Классический подход предполагает имплантацию через несколько месяцев, когда лунка зажила. Одномоментный протокол ставит имплант прямо в день удаления, в ту же лунку: срок лечения сокращается, а исходный объём кости сохраняется лучше, потому что она не успевает атрофироваться.

Способ фиксации зависит от того, съёмный протез или нет.

Несъёмное протезирование на цемент. Протез крепят к головке импланта стоматологическим цементом. Отверстий под винт нет, зубной ряд выглядит цельным; быстрое изготовление и невысокая стоимость сделали этот способ массовым. Минусы тоже существенны: если между десной и протезом остались полости с цементом, возможно воспаление; при необходимости снять протез его части нередко повреждаются; при малом внутричелюстном пространстве ставится короткий абатмент, и фиксация становится менее надёжной; остатки цемента трудно удалять.

Фиксация на аттачментах. Протез крепится к имплантам замками, которые располагают снаружи коронки или внутри неё. Держит такая система надёжно.

Винтовая фиксация. Протез притягивают винтом к внутрикостной части или к головке; индивидуальный абатмент закрепляют латеральным винтом. Плюсы очевидны: при сколе или поломке абатмент легко выкрутить и заменить, конструкция не мешает восстановлению мягких тканей. Минусы — некоторое увеличение объёма десны, видимые отверстия доступа, которые закрывают пломбировочным материалом, и более крупный канал под корневую часть. Перелом винта почти всегда означает неправильное распределение жевательной нагрузки, и для врача это чёткий сигнал пересмотреть окклюзию.

Кнопочное крепление. Достаточно двух имплантов и замков в виде шарика или муфты — вариант для съёмного протеза с ограниченным бюджетом.

Магнитная фиксация. Магниты припаивают к абатменту. Протез неплохо держится при открывании рта, но при жевании, то есть горизонтальных движениях, способен сдвигаться: магнит не противостоит боковой силе. Частые смещения расшатывают имплант и становятся причиной осложнений.

Балочное крепление. Балка шинирует два-четыре импланта, предотвращая их расшатывание, и держит протез значительно лучше кнопочного. Иногда балку совмещают с телескопическими или замковыми элементами и дополняют боковыми балками — тогда давление на десну снижается, а риск воспаления падает.

Телескопическая система. Протез с цилиндрическими или коническими отверстиями в коронках надевается на четыре импланта. Конструкция массивная, черты лица при её ношении немного меняются, зато осложнений со стороны слизистой под протезом практически не бывает.

Метод, конструкцию импланта и вид протеза подбирают индивидуально после обследования, и решает это не пациент — хотя его пожелания учитывают, — а коллегиально хирург, ортопед и зубной техник.

Основанием служат данные рентгенологического исследования и моделирование в стоматологических программах. Обычно предлагают несколько вариантов — металлокерамическая коронка или диоксид циркония, тот или иной тип протеза, — поскольку стоимость лечения напрямую зависит от материалов.

Планирование начинается с компьютерной томографии обеих челюстей: она показывает объём и плотность кости в конкретном сегменте, положение нижнечелюстного канала и дно гайморовой пазухи. Только после этого выбирают протокол и подбирают конструкцию — а не наоборот.

Санацию перед операцией не пропускают. Невылеченный кариес и воспаление дёсен напрямую влияют на приживление, поэтому этот этап проходят даже те, кто хочет ускорить лечение.

Хирург и ортопед ведут пациента совместно на всех этапах: положение импланта планируют исходя из будущей коронки, а не подгоняют коронку под уже установленный имплант.

После установки проговаривают график наблюдения. Убыль кости вокруг импланта на ранней стадии протекает без симптомов и видна только на контрольном снимке — поэтому осмотр раз в полгода при имплантах не формальность.

Могут ли импланты не прижиться? Да, такое случается. Чаще всего причина в курении, невылеченном воспалении, нарушении протокола установки или в системном заболевании, о котором врач не знал.

Нужно ли менять импланты и когда? Сам имплант меняют при переломе или сколе конструкции, поломке трансокклюзионного винта или супраструктуры. Если имплант начал шататься, это повод обратиться немедленно.

Больно ли устанавливать имплант? Нет, операцию проводят под полноценным местным обезболиванием. Умеренный дискомфорт возможен в первые дни после неё.

Сколько времени занимает вся дентальная имплантация? От нескольких недель при одномоментном протоколе с немедленной нагрузкой до шести-восьми месяцев при классическом двухэтапном.

Можно ли поставить имплант при выраженном недостатке кости? Да — с помощью предварительной костной пластики, синус-лифтинга или конструкций, рассчитанных на такие условия.

Какие коронки на имплантах самые долговечные? Диоксид циркония и металлокерамика.

• Сельский Н. Е., Буляков Р. Т., Галиева Э. И. и др. Дентальная имплантация: учебное пособие.
• Жусев А. И., Ремов А. Ю. Дентальная имплантация. Критерии успеха.
• Параскевич В. Л. Дентальная имплантология: основы теории и практики.
• Суднев И. В., Михайлов И. В., Гольдштейн Е. В. Зубная имплантация. Новый уровень протезирования.
• Трезубов В. Н., Штейнгарт М. З., Мишнёв Л. М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение.