Цельнолитая коронка в Мурманске

Цельнолитая коронка — ортопедическая конструкция, отлитая из металлического сплава как единое целое, без облицовки и швов. Появились такие коронки задолго до керамики и циркония, но из практики не ушли: по прочности и долговечности на жевательных зубах им до сих пор мало что уступает. Разбираем, что представляет собой цельнолитая коронка, какие сплавы применяют, какие бывают виды, как проходит изготовление и установка, чем она лучше металлокерамики и в чём проигрывает современным безметалловым конструкциям. Приём в Мурманске ведёт клиника «Дентал Клиник» — об этом отдельный раздел.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Это индивидуально изготовленная конструкция из медицинского сплава, отлитая целиком по слепку конкретного зуба. В отличие от штампованных коронок прошлого, она не собирается из частей и не имеет спаек — отсюда и название.

Главное практическое следствие такой технологии — точность прилегания. Литьё по восковой модели воспроизводит рельеф культи с высокой достоверностью, поэтому щель между коронкой и зубом минимальна, а значит, ниже риск вторичного кариеса.

Толщина стенки цельнолитой коронки составляет всего 0,3–0,5 мм, и это второе важное преимущество: под неё требуется минимальное сошлифовывание тканей, а зуб во многих случаях удаётся сохранить живым.

Применяются такие конструкции в стоматологии не одно десятилетие. Они надёжны, долговечны и не требуют бережного обращения — то, что для керамики критично, металлу безразлично.

Показания:

• разрушение коронковой части более чем наполовину любым патологическим процессом — кариесом, травмой, стираемостью;
• невозможность восстановить зуб пломбой или вкладкой;
• неправильные форма, размер или положение зуба в ряду;
• повышенная стираемость, в том числе на фоне бруксизма или дефектов зубного ряда;
• использование в качестве опоры мостовидного протеза;
• необходимость защиты депульпированного жевательного зуба от продольного скола.

Противопоказания: воспалительные процессы в полости рта и в тканях пародонта — стоматит, гингивит, обострение пародонтита; нелеченый кариес; индивидуальная непереносимость металлов; выраженная подвижность зуба; неудовлетворительная гигиена полости рта.

Отдельное ограничение — зона улыбки. По эстетике металл проигрывает любой современной альтернативе, поэтому на передних зубах цельнолитые коронки практически не применяют.

Кобальт-хромовый сплав. Самый распространённый вариант. Обладает высокой плотностью и прочностью, хорошо отливается, устойчив к деформации, доступен по цене. Подходит для жевательных зубов с максимальной нагрузкой.

Никель-хромовый сплав. Никель придаёт пластичность и антикоррозионные свойства, отливка получается точной. Основной недостаток — никель относится к распространённым аллергенам, поэтому при отягощённом аллергологическом анамнезе такой сплав не используют.

Титановые сплавы. Высокая прочность при малом весе, полная биосовместимость и отсутствие токсичности. Титан не вызывает аллергии и не даёт гальванических реакций. Минус — сложность обработки, из-за чего конструкция обходится дороже.

Сплавы на основе золота. Прочные, биосовместимые, гипоаллергенные. Дают наилучшую точность прилегания и мягко истирают зубы-антагонисты, не повреждая их. Золото по твёрдости близко к эмали, поэтому противоположный зуб не страдает. Основной минус — стоимость.

Без напыления. Классический вариант: полированная поверхность сплава без дополнительных покрытий. Максимально прочна и долговечна.

С напылением. Поверхность покрывают тонким слоем сплава золотистого цвета — так конструкция выглядит менее «стальной». Напыление со временем стирается, а на эстетику влияет умеренно.

С облицовкой. На переднюю, обращённую к щеке или губе поверхность наносят облицовочный материал — керамику или композит. Компромисс между прочностью и внешним видом.

Комбинированные (металлокерамические). По сути уже отдельный класс: литой каркас полностью покрывается керамической массой. Эстетика выше, но требуется большая обточка и возможны сколы облицовки.

Плюсы. Максимальная прочность — конструкция не скалывается и выдерживает нагрузку на жевательных зубах десятилетиями. Минимальное препарирование за счёт тонкой стенки. Высокая точность прилегания и, как следствие, низкий риск вторичного кариеса. Доступная стоимость. Долгий срок службы — 15–20 лет и более. Отсутствие требований к аккуратному обращению.

Минусы. Внешний вид: металлический цвет заметен и не имитирует зуб. Возможны аллергические реакции на компоненты сплава, прежде всего на никель. При наличии во рту конструкций из разных сплавов возможен гальванический синдром с металлическим привкусом и жжением языка. Твёрдые сплавы истирают зубы-антагонисты. Наконец, металл создаёт помехи на компьютерной томографии и МРТ головы.

Перед изготовлением врач оценивает состояние зуба: степень разрушения, наличие пломб, состояние пародонта, подвижность, соотношение с антагонистами.

Обязателен прицельный снимок — он показывает качество пломбирования каналов и состояние тканей у верхушки корня. Протезировать зуб с невылеченным очагом бессмысленно: работу придётся переделывать.

Подготовительный этап включает лечение кариеса, снятие зубных отложений, при необходимости перелечивание каналов. Если разрушение значительное, устанавливают культевую вкладку.

Вопрос о депульпировании решают по показаниям. Поскольку под цельнолитую коронку требуется минимальное сошлифовывание, живой зуб под ней сохраняют чаще, чем под металлокерамикой.

Препарирование проводят под местной анестезией, снимая 0,3–0,5 мм тканей и формируя уступ у десневого края.

Слепок и модель. После препарирования снимают оттиск силиконовой массой или выполняют цифровое сканирование. В лаборатории отливают гипсовую рабочую модель — точную копию челюсти, которую устанавливают в артикулятор, воспроизводящий движения нижней челюсти.

Моделирование. Техник моделирует будущую конструкцию из воска прямо на модели, воссоздавая анатомическую форму зуба, бугры и контактные пункты с соседними зубами.

Литьё. Восковую модель помещают в огнеупорную формовочную массу, воск выплавляют, а в образовавшуюся полость под давлением заливают расплавленный сплав. После остывания отливку освобождают, обрабатывают и припасовывают на модели.

Обработка. Конструкцию шлифуют и полируют до зеркального блеска: гладкая поверхность хуже удерживает налёт и не травмирует десну.

Весь процесс занимает от одной до двух недель, в течение которых пациент носит временную коронку.

Примерка. Врач проверяет прилегание к культе и уступу, контакты с соседними зубами, смыкание с антагонистами в статике и при движениях челюсти. При необходимости конструкцию корректируют и отправляют на доработку.

Фиксация. Коронку устанавливают на временный или постоянный цемент. Временная фиксация позволяет понаблюдать одну-две недели и убедиться, что зуб реагирует спокойно. Излишки цемента обязательно удаляют — оставленные под десной, они вызывают воспаление.

Финишная обработка. После фиксации проверяют смыкание копировальной бумагой, при необходимости пришлифовывают и повторно полируют место коррекции.

Варианты основы. Цельнолитую коронку устанавливают на собственный зуб после препарирования; на культевую вкладку при значительном разрушении; на имплант через абатмент; как опорный элемент мостовидного протеза.

Препарирование проводится под местной анестезией, поэтому боли нет. Снятие слепков, примерка и фиксация безболезненны.

После обточки живого зуба возможна чувствительность к холодному и горячему в течение нескольких дней — нормальная реакция дентина, которую заметно уменьшает временная коронка.

Насторожить должна нарастающая боль, особенно ночная: она может говорить о развитии пульпита в обточенном зубе и требует осмотра.

Адаптация занимает от нескольких дней до двух недель.

В первые дни возможны ощущение инородного тела, лёгкое изменение дикции при протезировании передней группы, непривычные ощущения при смыкании. Всё это проходит по мере того, как мозг перестраивает схему движений челюсти.

Если конструкция ощущается высокой и первой попадает под смыкание, ждать не нужно: коррекция занимает несколько минут, а перегруженная коронка приводит к боли, расцементировке и проблемам с суставом.

Металлический привкус в первые дни встречается, но должен быстро исчезнуть. Стойкий привкус в сочетании со жжением языка — повод обсудить гальванический синдром.

• Чистить дважды в день, обязательно очищая границу коронки с десной.
• Использовать нить или ёршики для межзубных промежутков, а под промывной частью мостовидного протеза — суперфлосс.
• Применять ирригатор: он промывает то, что механически очистить сложно.
• Не грызть орехи, лёд и твёрдые предметы — металл выдержит, а вот зуб под ним может треснуть.
• При бруксизме носить защитную капу.
• Проходить профессиональную гигиену дважды в год.

Цельнолитая конструкция не требует особой бережности — в этом её сильная сторона. Но гигиена нужна такая же тщательная, как и при любом другом протезировании: разрушается не коронка, а зуб под ней.

Вторичный кариес опорного зуба. Развивается под конструкцией при нарушении краевого прилегания или плохой гигиене. Обнаруживается на снимке.

Аллергия на сплав. Чаще на никель: покраснение и отёк слизистой, жжение, металлический привкус. Требует замены на титановый, золотосодержащий или безметалловый вариант.

Гальванический синдром. Возникает при наличии разнородных металлов: металлический привкус, жжение языка, головные боли. Решается заменой конструкций на однородные.

Воспаление десны у края. Причины — нависающий край, остатки цемента, недостаточная гигиена.

Расцементировка. Конструкцию нужно сохранить и обратиться к врачу: чаще всего её фиксируют обратно.

Пульпит под коронкой. Возможен при препарировании живого зуба.

Истирание зубов-антагонистов. Твёрдый сплав со временем стирает противоположные зубы; при выборе материала это учитывают.

Металлокерамика. Литой каркас с керамической облицовкой. Эстетичнее, но требует значительно большей обточки — до 1,5–2 мм против 0,3–0,5 мм, — и облицовка может скалываться.

Диоксид циркония. Современный вариант: прочность, близкая к металлу, при полном отсутствии металла и хорошей эстетике. Дороже, но подходит и для зоны улыбки.

Керамика E-max. Максимальная эстетика для передних зубов, на жевательные ставится с ограничениями.

Преимущества цельнолитой коронки перед металлокерамикой сводятся к трём пунктам: минимальное препарирование, невозможность скола облицовки и меньшая стоимость. Именно поэтому на жевательных зубах, скрытых от глаз, литая конструкция остаётся вполне рациональным выбором.

Практический вывод: выбор зависит от расположения зуба. В зоне улыбки — цирконий или керамика, на дальних жевательных зубах — цельнолитая коронка как надёжное и экономичное решение.

Пациент видит только приём у врача, но значительная часть работы выполняется зубным техником, и от неё напрямую зависит качество изделия.

Отливка модели. По силиконовому оттиску заливают гипс, формируя рабочую модель с разборным цоколем: культю препарированного зуба можно вынуть из цоколя и обработать со всех сторон.

Изучение в артикуляторе. Модели верхней и нижней челюсти устанавливают в прибор, воспроизводящий движения. Это позволяет создать конструкцию, которая не будет мешать при боковых движениях, а не только при простом смыкании.

Восковое моделирование. Техник наносит воск слоями, воссоздавая анатомическую форму: бугры, фиссуры, экватор, контактные пункты с соседними зубами. Именно на этом этапе закладывается будущая точность прилегания.

Формовка и литьё. Восковую заготовку с литниками помещают в формовочную массу, воск выплавляют, и в полученную полость под давлением заливают расплавленный сплав.

Обработка. Отливку освобождают от формовочной массы, отрезают литники, припасовывают на модели, шлифуют и полируют. Хорошо отполированная поверхность не удерживает налёт и не травмирует слизистую.

Контроль. Готовое изделие проверяют на модели, оценивая краевое прилегание и контакты, и только после этого передают врачу.

Несколько практических моментов, о которых стоит подумать заранее.

Санация полости рта. Кариес, воспаление дёсен и остатки корней устраняют до начала ортопедического этапа. Протезирование поверх невылеченных проблем — самая частая причина переделок.

Оценка всех зубов сразу. Если разрушены несколько единиц, план составляют целиком: иногда выгоднее сделать мостовидную конструкцию, чем несколько одиночных коронок.

Сочетание материалов. Если во рту уже есть конструкции, важно учесть, из чего они сделаны: разнородные сплавы дают гальванические реакции, и лучше сразу выбрать однородный вариант.

Соответствие ожиданиям. Литая конструкция не будет выглядеть как естественный зуб. Если эстетика важна, честнее обсудить цирконий или керамику до начала работы, а не после фиксации.

Планирование расходов. В общую сумму входят подготовительное лечение, культевая вкладка при значительном разрушении, само изделие и работа техника. Цены на разные сплавы отличаются существенно — этот вопрос тоже обсуждают заранее.

«Металлические коронки — это устаревшая технология». Штампованные — да, а цельнолитые изготавливаются по современной технологии точного литья и не уступают по надёжности.

«Под металл нужно сильно стачивать зуб». Наоборот: под цельнолитую коронку снимают меньше тканей, чем под любую другую конструкцию.

«Металл вреден для организма». Сертифицированные сплавы биоинертны. Проблемы возможны при аллергии на никель и при сочетании разнородных металлов.

«Такая коронка обязательно потемнеет». Сплав не окисляется в полости рта и цвет не меняет. Потемнеть может напыление, если оно есть.

«Литые коронки ставят только из экономии». Экономия — лишь один из аргументов. На дальних жевательных зубах, где эстетика не важна, а нагрузка максимальна, литая конструкция объективно надёжнее облицованных: скалываться в ней попросту нечему.

«Металл во рту мешает есть горячее и холодное». Ощутимой разницы пациенты не отмечают: коронка изолирует зуб, а не проводит температуру к нерву — под ней либо запломбированные каналы, либо слой дентина.

Начинают с оценки основы: снимок показывает качество пломбирования каналов и состояние тканей у верхушки корня. Протезирование на неподготовленном зубе не планируют.

Материал подбирают с учётом антагонистов и аллергологического анамнеза: при непереносимости никеля предлагают титановый или золотосодержащий сплав, при наличии других металлов во рту обсуждают риск гальванической реакции.

Возможность сохранить зуб живым рассматривают всерьёз: минимальное препарирование под литую конструкцию этому способствует.

Временную коронку изготавливают всегда — она защищает обточенный зуб и не даёт десне нарасти на уступ.

После фиксации проверяют смыкание и приглашают на контроль, а дважды в год — на профессиональную гигиену: под краем коронки налёт снимается только в клинике.

Пациенту заранее показывают, как будет выглядеть конструкция, и объясняют, в каких ситуациях литой вариант оправдан, а когда разумнее выбрать безметалловый. Решение принимается до препарирования, а не после того, как работа сделана.

Сколько служит цельнолитая коронка? 15–20 лет и дольше при качественной фиксации и хорошей гигиене.

Заметна ли она при разговоре? На дальних жевательных зубах — практически нет. На премолярах может быть видна, поэтому там чаще выбирают безметалловые варианты.

Нужно ли депульпировать зуб? Не обязательно. Под цельнолитую коронку снимают мало тканей, поэтому живой зуб сохраняют чаще, чем при других видах протезирования.

Можно ли делать МРТ с такой коронкой? МРТ не противопоказано, но металл создаёт помехи на снимках головы и шеи. Об этом нужно предупредить врача-рентгенолога.

Что делать, если коронка отклеилась? Сохранить её и прийти к врачу. Чаще всего конструкцию очищают и фиксируют обратно.

Можно ли поставить литую коронку на имплант? Да, через абатмент. Но на имплантах чаще применяют цирконий и металлокерамику из эстетических соображений.

Можно ли поставить литую коронку на передний зуб? Технически да, но её будет видно при разговоре и улыбке. В зоне улыбки предпочтительнее цирконий или керамика — по эстетике металл им проигрывает полностью.

Через сколько после препарирования ставят постоянную коронку? Обычно через одну-две недели: столько занимает изготовление в лаборатории. На это время фиксируют временную конструкцию из пластмассы.

Портится ли зуб под коронкой? При герметичной фиксации и хорошей гигиене — нет. Вторичный кариес развивается при нарушении краевого прилегания.

• Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н. Ортопедическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2020.
• Трезубов В. Н. Ортопедическая стоматология. Несъёмные протезы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Клинические рекомендации «Частичное отсутствие зубов» / Стоматологическая ассоциация России, 2021.
• Shillingburg H. T. Fundamentals of Fixed Prosthodontics. — Quintessence, 2012.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).