Болит зуб при жевании — причины и лечение в Мурманске

Опытный стоматолог по одному только описанию симптома почти угадывает диагноз: если зуб отзывается болью строго в момент нагрузки, а во всё остальное время ведёт себя тихо, подозрение сразу падает не на нерв внутри зуба, а на ткани вокруг корня или на банальную механическую перегрузку. Такая узкая, привязанная к действию боль — на удивление информативный симптом. Разбираем логику, которой руководствуется врач, услышав эту жалобу: что бывает с нелеченым зубом, что с пролеченным, какие причины лежат вообще за пределами стоматологии и что делать до визита. О приёме в Мурманске, в клинике «Дентал Клиник», — в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Периодонт — тонкая связка, удерживающая корень зуба в костной лунке, — устроен так, что именно он первым чувствует давление при жевании. Если источник боли реагирует на нагрузку, а не на холод или сладкое, внимание врача сразу смещается именно сюда либо на саму конструкцию зуба, испытывающую избыточное давление.

Жалоба эта одна из самых частых на приёме, и самая типичная её особенность — пациент не может точно указать причинный зуб. Боль от периодонта распространяется по ветви тройничного нерва и субъективно ощущается размытой, поэтому диагностика строится на объективных пробах, а не на указании пальцем.

Изредка боль при накусывании возникает там, где зуб выглядит совершенно целым. Причин обычно три.

Первая — небольшое нарушение прикуса. Внешне оно незаметно, но при жевании на конкретный участок ряда приходится повышенное давление, и периодонт этого зуба хронически перегружен.

Вторая — истончение эмали. Раздражители проникают через дентинные канальцы к нервным окончаниям пульпы, и механическое давление усиливает этот эффект.

Третья — скрытый кариес в глубине фиссуры жевательного зуба. Снаружи видна лишь узкая тёмная бороздка, а под ней уже развивается полость. Именно такие очаги находят на прицельном снимке, когда пациент приходит с жалобой на боль при жевании и ничем больше.

Если зуб раньше не лечили, наиболее вероятны четыре сценария. Инфекция у верхушки корня раздражает периодонт с каждым смыканием челюстей — классический периодонтит. Скрытая трещина в толще зуба даёт кратковременный резкий укол боли ровно в момент раскусывания, а не постоянный ноющий фон. Глубокая кариозная полость иногда откликается болью, когда в неё попадает твёрдый кусочек пищи. Ослабленная пародонтом опора зуба делает его подвижным настолько, что любая нагрузка при жевании отдаётся дискомфортом.

К этому же ряду относится апикальный абсцесс — гнойник у верхушки корня, ограниченный капсулой. Он развивается постепенно, и боль при откусывании часто оказывается первым его проявлением, задолго до отёка и температуры.

Если же зуб недавно лечили, список причин смещается в сторону технических деталей самого вмешательства. Пломба или коронка, поставленная чуть выше нужной высоты, принимает на себя удар при каждом смыкании прежде остальных зубов. Периодонт, потревоженный недавней обработкой каналов, ещё несколько дней отзывается умеренной болью — это часть обычного заживления. Пропущенный при обработке участок канала способен годами напоминать о себе именно болью при нагрузке, а не острыми приступами. Отдельная редкость — так называемая фантомная боль, сохраняющаяся вопреки объективно успешному лечению.

После установки пломбы нормальным считается несколько дней умеренного дискомфорта. Тревожат два сценария: боль нарастает либо пациент отчётливо чувствует, что зубы смыкаются не полностью. Причина обычно в завышении реставрации, реже — в неполном удалении пульпы или негерметичном пломбировании каналов.

После удаления нерва боль при жевании возникает, если в канале остались частицы инфицированной ткани или лечение прошло с дефектом — проколом стенки канала, оставшимся отломком инструмента, выведением материала за верхушку.

После удаления зуба несколько дней болезненно жевать на этой стороне — это нормальная реакция травмированных тканей, особенно после сложного удаления восьмёрки. Если боль нарастает на третьи-четвёртые сутки, речь уже об альвеолите.

После установки коронки причиной чаще становится неплотное прилегание её края: под конструкцию проникает инфекция, развивается воспаление, и зуб реагирует на давление.

Бруксизм — непроизвольное сжатие челюстей и скрежетание во сне. Эмаль разрушается, появляются трещины, периодонт хронически перегружен. Пациент при этом жалуется не на конкретный зуб, а на болезненность всей стороны.

Трещины эмали возникают и от бруксизма, и от привычки разгрызать орехи, лёд, панцири семечек, и после обширного препарирования, когда стенок зуба осталось мало.

Патология височно-нижнечелюстного сустава развивается при артрите, после травмы, при неправильном прикусе. Боль ощущается в зубах, хотя источник её в суставе.

Пародонтит — воспаление окружающих зуб тканей: при жевании воспалённый пародонт сдавливается, и твёрдая пища становится болезненной.

Пародонтоз с рецессией десны и обнажением корней делает зубы подвижными, а нагрузку — болезненной.

Периимплантит — воспаление вокруг установленного импланта, нередко заканчивающееся его отторжением.

Сухость во рту снижает естественную защиту эмали: слюна перестаёт нейтрализовать кислоты и вымывать налёт, из-за чего быстрее развивается кариес.

Прорезывание зуба мудрости — процесс болезненный сам по себе, а при неполном прорезывании над восьмёркой формируется десневой капюшон, который воспаляется.

Проблемы с протезом: некорректно снятый оттиск даёт конструкцию, не повторяющую рельеф челюсти, а длительное ношение съёмного протеза приводит к атрофии кости под ним и проседанию всей конструкции.

Иногда источник находится вообще не во рту. Верхнечелюстной синусит — гайморит — даёт боль в верхних боковых молярах, потому что их корни вплотную подходят к пазухе; боль усиливается при наклоне головы. Средний отит рефлекторно отдаёт в задние верхние и нижние зубы на стороне поражения.

Невралгия тройничного нерва проявляется прострелами в конкретные зубы в зависимости от того, какая ветвь вовлечена. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей с увеличением подчелюстных лимфоузлов тоже способны давать отражённую боль. Наконец, кластерная головная боль иногда воспринимается как зубная в верхнечелюстной зоне.

Общий признак у всех этих состояний один: болят несколько зубов сразу или боль не привязана к конкретному, а стоматологическое обследование не находит причины.

Если интенсивность заметно снижается изо дня в день после недавнего вмешательства — это обычное заживление, тревожиться не о чем. Если боль неделями держится на одном уровне или усиливается — стоит показаться врачу, не дожидаясь, пока дискомфорт станет постоянным спутником при каждом приёме пищи.

• боль при еде возникает регулярно, а не однократно;
• после лечения она сохраняется 7–10 дней и не слабеет;
• в запломбированном зубе боль при жевании нарастает с каждым днём;
• после пломбирования есть ощущение, что зубы смыкаются не до конца.

Простукивание зуба под разными углами, специальный тест с накусыванием на небольшой инструмент для точной локализации трещины, рентгеновский снимок для оценки состояния тканей у корня. При обоснованном подозрении на трещину применяют дополнительное окрашивание подозрительного участка под увеличением — способ сделать невидимое видимым.

Обязательная часть — проверка смыкания копировальной бумагой: пациент накусывает окрашенную полоску, и преждевременный контакт становится виден за секунды. Для полной картины назначают прицельный и панорамный снимок, а при подозрении на трещину корня или сложную анатомию канала — компьютерную томографию.

Периодонтит устраняют полноценной эндодонтической обработкой каналов. Трещину, в зависимости от глубины, укрепляют коронкой либо, в запущенных случаях, удаляют весь зуб. Завышенную пломбу или коронку просто подшлифовывают по прикусу. Пропущенный участок канала означает повторное, более тщательное эндодонтическое лечение с ревизией всех ответвлений.

При пародонтите основой становится профессиональная гигиена и кюретаж карманов, при бруксизме — защитная капа на ночь, при патологии сустава подключается гнатолог. Если причина нестоматологическая, стоматолог направляет к профильному специалисту: к оториноларингологу при синусите и отите, к неврологу при невралгии.

Он напрямую зависит от того, насколько быстро пациент дошёл до врача. Завышенная пломба устраняется за минуты, периодонтит на ранней стадии — за два-три визита, а вот трещина корня, которую терпели полгода, обычно заканчивается удалением.

Общее правило простое: боль при жевании почти всегда указывает на процесс, который сам не остановится. Она может временно стихать — например, при переходе периодонтита в хроническую форму, — но это не выздоровление, а смена фазы.

Первое — перенести жевательную нагрузку на противоположную сторону и исключить твёрдое: орехи, сухари, лёд. Второе — при выраженной боли принять препарат группы НПВС по инструкции: ибупрофен (Нурофен, МИГ), кетопрофен (Кетонал), нимесулид (Найз). При заболеваниях желудка эти средства противопоказаны, и тогда выбирают парацетамол.

Помогает полоскание тёплым содово-солевым раствором и прохладный компресс снаружи, если есть отёк. Греть щёку нельзя ни в каком виде, класть таблетку прямо на десну — тоже. И не стоит принимать обезболивающее непосредственно перед приёмом: препарат смажет картину, и врачу будет труднее определить причинный зуб по реакции на постукивание.

Диагностический этап включает приём с осмотром, пробу на накусывание, проверку смыкания и рентгенологическое исследование — прицельный или панорамный снимок, при необходимости томографию. Дальше сумма зависит от находки: пришлифовка контактов стоит минимально, лечение кариеса считается по объёму полости, эндодонтическое лечение — по количеству каналов.

Отдельными позициями идут перелечивание ранее пролеченного зуба, изготовление коронки для укрепления треснувшего зуба, профессиональная гигиена и кюретаж при пародонтите, защитная капа при бруксизме. Как обычно, самый дешёвый сценарий — прийти на этапе, когда боль только появилась и ещё не привела к необратимым изменениям в тканях.

У ребёнка эта жалоба звучит иначе: он не говорит «больно накусывать», а просто перестаёт жевать на одной стороне или отказывается от твёрдой пищи. Родителям стоит обращать внимание именно на поведение за столом.

Причины у детей те же, что у взрослых, но с двумя поправками. Первая — молочные зубы разрушаются быстрее: от первого пятна до пульпита проходят не годы, а месяцы, поэтому глубокий кариес и периодонтит встречаются чаще, чем ожидают родители. Вторая — смена зубов сама по себе даёт болезненность при накусывании: расшатанный молочный зуб с рассасывающимся корнем реагирует на нагрузку, и это нормально.

Разграничить одно от другого помогает простое наблюдение: физиологическая подвижность нарастает постепенно и сопровождается прорезыванием постоянного зуба рядом, а воспаление даёт отёк десны и нарастающую боль. Во втором случае нужен осмотр, потому что очаг у корня молочного зуба способен повредить зачаток постоянного.

«Болит при жевании — значит, кариес». Чаще наоборот: кариес даёт реакцию на сладкое и холодное, а боль строго от нагрузки указывает на периодонт, трещину или завышение.

«Пройдёт само, надо просто жевать на другой стороне». Перенос нагрузки снимает симптом, но не причину, а привычка жевать на одной стороне со временем перегружает и её.

«Трещину видно на снимке». Вертикальную трещину на обычном снимке часто не видно вовсе — нужна проба на накусывание, увеличение и окрашивание.

«Раз зуб депульпирован, при жевании болеть нечему». Болит периодонт вокруг корня, и он чувствителен независимо от состояния пульпы.

«Новая пломба должна притереться». Не должна. Завышение устраняется врачом за несколько минут, а «притирается» в этой ситуации периодонт — воспалением.

После лечения неделю не стоит есть жёсткую пищу — тканям нужно время. Чистка зубов утром и вечером средствами, подобранными врачом, полоскание после еды и использование зубной нити убирают большую часть причин, связанных с кариесом и воспалением дёсен.

Профилактический приём раз в полгода со снятием зубного камня позволяет застать и скрытый кариес в фиссуре, и начинающийся пародонтит, и трещину эмали до того, как она дойдёт до корня. Если известен бруксизм, защитная капа на ночь снимает основную нагрузку и предотвращает появление новых трещин.

Три диагностических инструмента — простукивание, тест на прикус и снимок — применяют в комплексе, что почти всегда точно указывает на причину без лишних догадок и позволяет выбрать наименее травматичный способ её устранения.

Смыкание проверяют в первую очередь, ещё до снимка: завышенная на доли миллиметра пломба даёт клинику, неотличимую от воспаления у верхушки корня, а устраняется она за пару минут. Это тот случай, когда простое решение стоит проверить раньше сложного.

Работу с трещинами и скрытыми перегрузками ведут с применением увеличительной оптики, различающей мельчайшие повреждения тканей зуба. Под увеличением видны и линия трещины, и пропущенное устье канала — то, что невооружённым глазом просто не найти.

Если обследование не находит стоматологической причины, пациента не отправляют «наблюдаться», а прямо говорят о вероятном внестоматологическом источнике и рекомендуют профильного специалиста — при гайморите, отите или невралгии лечить зуб бессмысленно.

Почему зуб откликается болью именно при накусывании, а не постоянно? Такая боль указывает на реакцию тканей вокруг корня или самой конструкции на давление, а не на воспаление пульпы внутри зуба.

Может ли причиной быть трещина, которую совсем не видно? Да, микротрещины часто незаметны без специального теста на прикус или увеличительной оптики на приёме.

Сколько дней допустимо, чтобы зуб побаливал при жевании после лечения? Обычно несколько дней с явной тенденцией к улучшению; отсутствие динамики через 7–10 дней — повод для визита.

Что делать, если новая пломба ощутимо мешает при жевании? Обратиться к стоматологу — как правило, достаточно короткой коррекции высоты за один визит.

Может ли болеть здоровый на вид зуб? Да, при небольшом нарушении прикуса, истончении эмали или скрытом кариесе в глубине фиссуры.

Почему болит сразу несколько зубов при жевании? Такая картина типична для бруксизма, патологии височно-нижнечелюстного сустава или нестоматологических причин вроде гайморита.

Опасно ли жевать на другой стороне долгое время? Как временная мера это разумно, но при длительной привычке перегружается уже здоровая сторона, а на «щадящей» копится налёт.

Как понять, что причина не в зубе, а в гайморите? Косвенных признаков несколько: болят сразу несколько верхних боковых зубов, боль усиливается при наклоне головы вперёд, есть заложенность носа или недавно перенесённая простуда. Окончательно вопрос решает снимок: на нём видно и состояние корней, и пазуху.

Может ли боль при жевании появиться от стресса? Косвенно да. На фоне стресса усиливается ночное сжатие челюстей, а бруксизм перегружает периодонт и приводит к появлению трещин эмали. Проявляется это чаще всего утренней болезненностью нескольких зубов сразу.

Поможет ли обезболивающее решить проблему? Оно снимет симптом на несколько часов. Причина — воспаление, трещина или перегрузка — останется на месте.

От того, насколько точно пациент опишет свои ощущения, напрямую зависит скорость постановки диагноза. Боль при жевании похожа при разных состояниях, и словесное описание нередко сужает круг поиска быстрее, чем снимок.

Стоит вспомнить, когда именно появилась боль и с чем совпало её начало: лечение зуба, установка коронки, травма, острая простуда, стрессовый период с ночным скрежетом.

Важен характер: резкая простреливающая боль в момент накусывания указывает скорее на трещину, ноющая при надавливании — на воспаление у корня, тянущая с ощущением давления — на проблему десны.

Полезно отметить, на что именно больно накусывать: на твёрдое, на любую пищу или только при определённом положении челюсти. И обязательно сказать, будит ли боль ночью — это меняет тактику.

Наконец, стоит перечислить принимаемые препараты и вспомнить, обезболивали ли зуб самостоятельно: анальгетики смазывают картину, и врачу нужно это учитывать.

• Ляшев И. Н., Екушева Е. В. Боль в клинической практике стоматолога: ускользающая простота // Русский медицинский журнал. — 2017. — № 24. — С. 1770–1774.
• Marbach J. J. Is phantom tooth pain a deafferentation (neuropathic) syndrome? // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. — Vol. 75. — P. 95–105.
• Marbach J. J., Raphael K. G. Phantom tooth pain: a new look at an old dilemma // Pain Medicine. — 2000. — Vol. 1 (1). — P. 68–77.