Болит зуб при пульпите — как снимают боль в Мурманске

Люди, пережившие роды и пульпит, порой всерьёз спорят, что было тяжелее, — и это не преувеличение, а следствие простой физики, о которой мало кто задумывается до первого приступа. Разбираем, почему воспалённый нерв внутри зуба причиняет боль такой силы, что реально способно её остановить кроме визита к врачу, сколько зуб болит после лечения и в какой момент эта боль перестаёт быть нормой. О приёме в Мурманске, в клинике «Дентал Клиник», — в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Внутри коронки каждого зуба есть небольшая камера, заполненная пульпой — рыхлой соединительной тканью с сосудами и нервными окончаниями. В норме эта камера герметична и стерильна. Кариес постепенно разрушает эмаль и дентин, и в какой-то момент герметичность нарушается: бактерии проникают внутрь, и пульпа воспаляется. Это и есть пульпит.

Если процесс не остановить, инфекция уходит дальше — через верхушку корня к периодонту, тканям, удерживающим зуб в лунке. Тогда развивается периодонтит, и боль меняет характер: становится постоянной и появляется при накусывании.

Представьте воспалённый палец — он опухает, но кожа растягивается, освобождая немного места отёкшей ткани. Пульпа внутри зуба лишена такой возможности: со всех сторон её окружают абсолютно твёрдые, неподатливые стенки дентина. Воспалённая ткань стремится увеличиться в объёме, но расшириться некуда, и в результате давление внутри замкнутого пространства растёт почти взрывообразно, до предела сдавливая нервные окончания.

Именно этим объясняется интенсивность боли при пульпите. Раздражение нервных окончаний отёчной тканью — механизм не химический, а механический, и потому обезболивающие работают против него хуже, чем при боли любого другого происхождения.

Боль возникает сама по себе, без всякого внешнего повода, и особенно часто выбирает для этого ночные часы. Она идёт волнами — острый приступ сменяется коротким затишьем, а затем возвращается снова. Холодное или горячее продолжает отзываться болью заметно дольше, чем при простом кариесе, — не секунды, а иногда минуты. И, что особенно сбивает с толку, точно указать пальцем на больной зуб не получается: боль расползается на соседние зубы, висок, ухо.

Горизонтальное положение тела увеличивает приток крови к голове, а вместе с ним растёт и давление в уже воспалённых тканях зуба. К этому добавляется отсутствие дневной занятости, которая днём отвлекает от ощущений, — ночью боль просто некому конкурировать за внимание.

Обычная доза обезболивающего рассчитана на боль другой природы. Здесь же источник — не раздражённые окончания сами по себе, а физическое давление в замкнутом пространстве, которое таблетка убрать не способна, только притупить восприятие на время. Увеличивать дозу сверх инструкции ради облегчения — плохая идея: результата это не даст, а риски возрастут.

Есть и вторая, менее очевидная сторона. Если долго заглушать боль таблетками, воспаление продолжает развиваться незаметно для пациента, и к врачу человек приходит уже с периодонтитом, где лечение сложнее и дольше.

Если острая боль вдруг полностью исчезла без всякого лечения — радоваться рано. Чаще всего это означает, что пульпа погибла и болевые рецепторы вместе с ней прекратили передавать сигнал. Инфекция при этом не уходит, а спокойно продолжает свою работу, постепенно добираясь до тканей у корня и превращаясь в периодонтит.

Ждать нового приступа в такой ситуации — худшая из возможных стратегий. Следующим этапом обычно становится не боль, а отёк.

Обезболивающее строго по инструкции, полоскание тёплым раствором соды с солью, холодный компресс снаружи на щёку, сон с приподнятой головой. Тепло в любом виде — под категорическим запретом. И главное правило — не растягивать ожидание больше нескольких дней, даже если боль на время утихла.

Порядок действий, который действительно работает, выглядит так. Сначала тщательно прополоскать рот и удалить остатки пищи из полости — они механически раздражают воспалённые ткани и поддерживают приступ. Затем, если есть отёк, приложить к щеке холод, но не дольше пятнадцати-двадцати минут: переохлаждение тканей тоже вредно. Дальше принять обезболивающее — подойдёт парацетамол 500 мг, метамизол (Анальгин) 500 мг, нимесулид (Найз) 100 мг, ибупрофен или кетопрофен. Одновременно имеет смысл принять что-то успокаивающее — экстракт валерианы, пустырник: тревога усиливает восприятие боли, и это не психология, а физиология. После этого полежать полчаса с приподнятой головой, и когда острота спадёт, записаться на приём.

Если аптечных препаратов под рукой нет, подойдут полоскания настоем ромашки или календулы — столовая ложка сырья на стакан кипятка, настоять, процедить, остудить до тёплого. Раствор соды с солью действует не хуже: он вымывает остатки пищи и слегка снижает отёчность слизистой.

Чего делать категорически нельзя — прогревать. Ни сухого тепла, ни горячих компрессов, ни горячих полосканий: тепло усиливает приток крови, увеличивает отёк и ускоряет распространение инфекции. По той же причине не стоит прикладывать к десне спирт, чеснок или таблетку — вместо обезболивания получится ожог слизистой, и к пульпиту добавится вторая проблема.

Первое действие — местная анестезия, после которой приступ прекращается полностью. Дальше врач высверливает поражённые ткани, вскрывает полость зуба и убирает воспалённую пульпу, снимая тем самым давление, которое и было источником боли.

После этого каналы проходят на всю рабочую длину, обрабатывают инструментами и антисептиками. В зависимости от ситуации их либо пломбируют сразу, либо оставляют лекарство и закрывают зуб временной пломбой, назначив второй визит. Завершается лечение контрольным снимком: врачу нужно убедиться, что каналы заполнены на всю длину и без пустот.

В норме депульпированный зуб побаливает два-три дня, максимум пять, и дискомфорт при этом постепенно уменьшается. Ощущается это обычно как ноющая боль при накусывании: связка вокруг корня получила механическое раздражение инструментами и отвечает на это закономерно.

Ключевой критерий тот же, что и всегда: боль должна убывать. Нарастающая интенсивность или сохранение сильной боли дольше пяти дней означают осложнение.

Аллергия на стоматологические материалы. Особенность этого состояния — боль появляется сразу и сопровождается отёком и покраснением десны рядом с зубом.

Неполное удаление инфицированных тканей. Оставшиеся участки становятся источником повторного заражения и воспаления под пломбой.

Перфорация стенки корня во время обработки канала — инфицирование при этом практически гарантировано, а боль появляется и нарастает.

Отлом кончика эндодонтического инструмента в канале. Зуб реагирует на надавливание, дискомфорт держится постоянно, а сам отломок мешает герметично запломбировать канал.

Недостаточное пломбирование канала. В оставшихся пустотах размножается микрофлора, и через какое-то время появляются болевые приступы.

Выведение материала за верхушку корня. Избыток пасты сдавливает околозубные ткани и раздражает их, поддерживая хроническое воспаление.

Завышенная пломба — самая безобидная и самая легко устранимая из причин: зуб получает удар при каждом смыкании, и достаточно пришлифовки.

• боль не уменьшается, а нарастает;
• сильные болевые ощущения держатся дольше пяти дней;
• начинают болеть соседние зубы, и непонятно, откуда идёт боль;
• отекла десна, появились гнойные выделения и неприятный запах изо рта;
• поднялась температура, есть общее недомогание.

Первым делом врач направляет на снимок: без него определить причину невозможно, а лечить наугад бессмысленно.

При аллергии на материал каналы распломбировывают, старую пасту извлекают, обрабатывают заново и пломбируют составом другой химической группы. При некачественной обработке полости, если с каналами всё в порядке, снимают только пломбу, убирают оставшиеся инфицированные ткани и ставят новую реставрацию.

Перфорацию стенки корня закрывают специальным цементом после распломбировки канала. Отломок инструмента извлекают под увеличением — а если извлечь невозможно, канал пломбируют до уровня препятствия. Пустоты в канале означают распломбировку, повторную обработку и пломбирование. Избыток материала за верхушкой аккуратно убирают с последующим перелечиванием.

После любой из этих манипуляций обязателен рентгенологический контроль — врачу нужно убедиться, что проблема устранена, а не переместилась.

В молочных зубах пульпит развивается быстрее: слой дентина тоньше, канальцы шире, а пульпарная камера относительно крупнее. От первых жалоб на холодное до ночных приступов у ребёнка проходят недели, а не месяцы.

Тактика при этом другая: полное удаление пульпы применяют реже, чаще используют методы, сохраняющие корневую часть, и пасты, способные рассасываться вместе с корнем при смене зубов. Решение о сохранении молочного зуба принимают по снимку и по сроку смены — очаг воспаления у его корня способен повредить зачаток постоянного зуба.

Терпеть здесь нельзя: и сама боль, и очаг инфекции влияют на состояние женщины сильнее, чем аккуратное вмешательство. Помощь оказывают в любом сроке, наиболее комфортно — во втором триместре.

Анестезию проводят препаратами без адреналина, снимок делают прицельно и с защитным фартуком. Сложность в обезболивании до визита: препараты группы НПВС при беременности ограничены, особенно в третьем триместре, поэтому остаётся парацетамол и местные гели, а разумнее просто не тянуть с приёмом.

Разные формы дают разную клиническую картину, и по описанию ощущений врач уже предполагает, с чем имеет дело.

Острый очаговый пульпит — начальная стадия. Приступы короткие, по нескольку минут, с длинными светлыми промежутками. Пациент чаще всего ещё способен указать причинный зуб. Именно на этой стадии реальны методы сохранения живой пульпы.

Острый диффузный развивается, когда воспаление охватывает всю пульпу, включая корневую часть. Приступы удлиняются, промежутки сокращаются, боль расползается по всей половине челюсти и отдаёт в висок и ухо. Ночью становится существенно хуже.

Гнойный пульпит даёт постоянную пульсирующую боль, которая усиливается от горячего и, что характерно, ненадолго стихает от холодного — пациенты сами прикладывают холодную воду и удивляются облегчению.

Хронический пульпит протекает вяло: сильных приступов нет, зато есть ноющая реакция на температурные раздражители и ощущение тяжести в зубе. Обостряется на фоне переохлаждения или простуды, и тогда клиника становится неотличимой от острой формы.

Понимание формы важно практически: от неё зависит, можно ли сохранить пульпу живой и сколько визитов потребует лечение.

Смета начинается с приёма и диагностики: осмотр, термопроба, прицельный снимок, при сложной анатомии — компьютерная томография. Дальше идёт анестезия и собственно эндодонтическое лечение, стоимость которого напрямую зависит от количества каналов: у резца канал один, у верхнего моляра бывает четыре, и разница в цене между ними кратная.

К этому добавляется временное пломбирование с лекарственной вкладкой, если лечение многовизитное, постоянное пломбирование каналов и восстановление коронковой части — пломбой, вкладкой или коронкой. Завершают смету контрольные снимки. При осложнениях расходы растут заметно: распломбировка всегда дороже первичной обработки.

«Пульпит может пройти сам». Не может. Он либо переходит в некроз пульпы с последующим периодонтитом, либо даёт гнойное осложнение.

«Если боль ушла — значит, вылечилось». Чаще это означает гибель пульпы, а не выздоровление.

«Нерв удаляют, чтобы не возиться». Современная стоматология, наоборот, старается сохранить пульпу живой, если воспаление обратимо. Определяет это электроодонтодиагностика.

«После удаления нерва зуб мёртвый и с ним ничего не случится». Он теряет питание, становится хрупким и требует полноценного покрытия коронкой при значительном разрушении.

«Достаточно антибиотика». Внутрь канала кровь с препаратом не поступает — там нет сосудов после гибели пульпы. Антибиотик не заменяет обработки.

Пульпит — всегда следствие невылеченного кариеса, поэтому вся профилактика сводится к тому, чтобы застать кариес раньше. Осмотр раз в полгода и прицельный снимок раз в год находят контактные полости между зубами, которые визуально не видны и болью себя не выдают.

Чистка дважды в день, нить или ирригатор для межзубных промежутков, профессиональная гигиена раз в полгода — базовый набор, который снимает большую часть риска. И правило, которое чаще всего нарушают: реагировать на кратковременную чувствительность от холодного и сладкого, не дожидаясь, пока она превратится в ночную боль. На этой стадии лечение занимает один визит.

Пациентов с острой болью принимают в день обращения: при пульпите ожидание измеряется не удобством записи, а бессонными ночами. Первым действием снимают давление в полости зуба — после этого боль уходит сразу, ещё до того, как лечение будет завершено.

Перед началом работы оценивают, обратимо ли воспаление. Электроодонтодиагностика показывает состояние пульпы объективно, и там, где нерв можно сохранить, его сохраняют — удалять живую пульпу «на всякий случай» не нужно.

Обработку каналов ведут с увеличительной оптикой и контролем рабочей длины апекслокатором: именно пропущенный канал чаще всего оказывается причиной боли, которая возвращается через полгода после якобы успешного лечения. Завершают лечение контрольным снимком.

Отдельно проговаривают, чего ждать после приёма: два-три дня умеренной болезненности при накусывании — норма, нарастающая боль и отёк — повод позвонить, не дожидаясь контрольного визита.

Почему боль при пульпите настолько сильная? Пульпа заключена в жёсткие стенки и не может отекать наружу. Давление внутри камеры быстро растёт и сдавливает нервные окончания.

Почему обезболивающее плохо помогает? Источник боли — механическое давление, а не только раздражение окончаний. Таблетка притупляет восприятие, но не снимает причину.

Боль прошла сама — можно не идти к врачу? Нет. Чаще всего это означает гибель пульпы, после которой инфекция продолжает распространяться к тканям у корня.

Сколько болит зуб после лечения пульпита? В норме два-три дня, максимум пять, с постепенным улучшением. Нарастающая боль — повод обратиться.

Можно ли греть щёку? Категорически нет. Тепло увеличивает отёк и ускоряет распространение инфекции.

Всегда ли при пульпите удаляют нерв? Нет. При обратимом воспалении применяют методы сохранения живой пульпы, решение принимают по данным электроодонтодиагностики.

Сколько визитов занимает лечение? От одного до трёх в зависимости от числа каналов и выраженности воспаления.

Что делать, если болит зуб при пульпите, а попасть к врачу можно только через несколько дней? Снять острый приступ по описанной выше схеме и позвонить в клинику: при пульпите принимают вне очереди, потому что состояние это неотложное. Терпеть несколько суток не нужно ни ради экономии, ни ради удобства записи.

Нужна ли коронка после лечения? При значительном разрушении — да. Депульпированный зуб хрупок и без покрытия со временем раскалывается.

Пациенту трудно определить источник самостоятельно, но несколько ориентиров помогают понять, насколько срочно нужна помощь.

При глубоком кариесе боль появляется только от раздражителя — сладкого, холодного, кислого — и исчезает через несколько секунд после того, как раздражитель убран. Она не возникает сама по себе и не будит ночью.

При пульпите боль возникает без причины, длится долго после устранения раздражителя, усиливается в горизонтальном положении и отдаёт по ветви тройничного нерва — в висок, ухо, скулу. Указать больной зуб пациент часто не может.

При периодонтите картина меняется: боль становится постоянной и чётко локализованной, зуб больно накусывать, появляется ощущение, что он «вырос». Реакции на холод при этом обычно уже нет — пульпа погибла.

При невралгии тройничного нерва приступ короткий, простреливающий, провоцируется прикосновением к определённой точке лица, бритьём или умыванием, а не температурой пищи.

При гайморите ноют сразу несколько верхних зубов, боль усиливается при наклоне головы вперёд и сопровождается заложенностью носа.

Окончательный диагноз ставят по совокупности осмотра, температурной пробы, электроодонтодиагностики и рентгеновского снимка — самостоятельная расшифровка симптомов нужна лишь для того, чтобы понять, ждать до утра или ехать сейчас.

• Иванов В. С., Овруцкий Г. Д., Гемонов В. В. Практическая эндодонтия. — М.: Медицина, 1984. — 224 с.
• Петрикас А. Ж. Пульпэктомия. — Тверь, 2006. — 300 с.
• Рувинская Г. Р., Фазылова Ю. В. Современные принципы консервативного лечения пульпита // Современные проблемы науки и образования. — 2012.
• Ingle J. I., Bakland L. D. Endodontics. — 1994. — 410 p.
• Tronstad L. Clinical Endodontics. — Copenhagen, 1992. — 277 p.