Болит зуб после удаления нерва — что это значит, Мурманск

Разговор в кабинете почти всегда идёт одинаково: врач объясняет, что нерв удалён, а на следующий день раздаётся звонок с вопросом, как зуб без нерва вообще способен болеть. Секрет в том, что весь механизм чувствительности после депульпирования держится не на самом зубе, а на структурах вокруг него — и это открывает совершенно иной взгляд на послеоперационную боль, чем ожидает большинство пациентов. Разбираем, сколько такая боль длится в норме, какие причины стоят за затянувшейся болью, чем её снять и что делает врач при повторном обращении. О приёме в Мурманске, в клинике «Дентал Клиник», — в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Связка, удерживающая корень в костной лунке, и сама кость вокруг него сохраняют полноценную болевую чувствительность вне зависимости от того, жива пульпа внутри зуба или нет. Механическая и медикаментозная обработка каналов неизбежно затрагивает эти структуры, и именно их реакция ощущается пациентом как боль в «мёртвом», казалось бы, зубе.

Депульпирование — это удаление пульпы из полости зуба и из корневых каналов, после чего каналы расширяют, обрабатывают антисептиками и герметично пломбируют. Инструменты и растворы работают вплотную к апикальному отверстию, а иногда и чуть за ним, поэтому периодонт получает раздражение при любом, даже безупречно выполненном лечении.

Первые два-четыре дня — умеренная ноющая боль при накусывании, вполне ожидаемая реакция периодонта на недавнее вмешательство. К концу первой недели интенсивность у подавляющего большинства пациентов сходит на нет практически полностью, оставляя лишь эпизодическую лёгкую чувствительность при сильном нажатии.

Потерпеть два-три дня — норма. Если лечение было сложным, а пациент чувствителен к боли, дискомфорт растягивается до недели. Ключевой признак благополучия здесь тот же, что и всегда: интенсивность должна убывать.

Отдельно стоит рассказать про сценарий, который путает пациентов больше остальных: боль полностью стихла, прошли недели спокойствия — и вдруг она возвращается, причём порой сильнее исходной.

Такое развитие событий не укладывается в обычную логику заживления и почти всегда сигнализирует о новой проблеме, а не об отголоске первичного лечения, — медлить с визитом в этом случае не стоит. Промежуток может составлять недели, месяцы и даже годы: хронический очаг у верхушки корня формируется медленно и заявляет о себе при первом же снижении иммунитета.

Неполное удаление поражённых тканей. Если инфицированные ткани из полости зуба и каналов убраны не до конца, воспаление возобновляется и по каналам переходит на периодонт и надкостницу.

Незаполненный на всю длину канал. В оставшемся пустом пространстве размножается микрофлора, и формируется очаг у верхушки корня. Боль при этом ноющая, нарастающая исподволь.

Материал, выведенный за апикальное отверстие. Избыток пасты выходит за пределы корня и механически раздражает периодонт. Часть таких случаев разрешается сама за несколько недель, часть требует вмешательства.

Отломок инструмента в канале. Эндодонтические инструменты очень тонкие; при избыточном давлении кончик может отломиться и остаться внутри. Он мешает пройти канал на всю длину и герметично его закрыть.

Прободение стенки корня. Случайный прокол стенки инструментом приводит к воспалению окружающей ткани, к которому нередко присоединяется инфекция.

Аллергия на пломбировочный материал. Основной признак — нарастающий отёк: десна воспаляется, мягкие ткани рядом с зубом отекают. Требуется замена материала.

Завышенная пломба. Зуб-антагонист давит на реставрацию при каждом смыкании, и нагрузка передаётся на и без того раздражённый периодонт.

Давление материала на ветви тройничного нерва. Средняя и нижняя ветви тройничного нерва иннервируют челюсти, а их мелкие ответвления проходят вблизи верхушек корней. Материал, выведенный в непосредственной близости к ним, способен давать стойкую боль с иррадиацией в висок, ухо или подбородок.

• боль усиливается с каждым днём вместо ожидаемого спада;
• после окончания действия анестетика появилась острая боль, которую невозможно терпеть;
• на десне или щеке появился отёк, и он нарастает больше трёх суток;
• ощущение при накусывании настолько резкое, что мешает нормально есть, и держится дольше семи дней;
• поднялась температура, есть озноб и общее недомогание;
• боль возникла не сразу, а через недели, месяцы или годы после лечения.

Гранулема или киста у верхушки корня — с постоянной ноющей болезненностью. Кисты склонны нагнаиваться, и тогда добавляются лихорадка и озноб.

Абсцесс и флегмона — гнойные процессы в мягких тканях; при флегмоне состояние может быть тяжёлым.

Периостит, затем остеомиелит — переход инфекции на надкостницу и кость челюсти. Остеомиелит лечится в стационаре.

Потеря зуба, когда объём разрушения кости вокруг корня делает сохранение невозможным.

Это временная мера. Помогают препараты группы НПВС, при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта.

• кеторолак (Кеторол, Кеторолак) — таблетки по 10 мг, одно из самых сильных безрецептурных средств при зубной боли;
• диклофенак (Наклофен СР, Ортофен) — таблетки по 50 и 100 мг и ректальные суппозитории в тех же дозировках; обезболивает, снимает отёк и жар;
• нимесулид (Найз, Нимесулид) — таблетки по 100 мг;
• метамизол (Анальгин) — таблетки по 500 мг, обезболивающее и жаропонижающее с умеренным противовоспалительным действием;
• комбинированные средства вроде Темпалгина, где метамизол дополнен успокаивающим компонентом — помогают, когда боль мешает уснуть;
• гель Холисал наносят на десну рядом с пролеченным зубом: он сочетает противовоспалительный компонент с антисептиком.

Все перечисленные препараты относятся к группе НПВП и отпускаются без рецепта; форма выпуска у большинства — таблетки в упаковках по 10–20 штук, у диклофенака дополнительно ректальные суппозитории. Действующее вещество указано на упаковке, и ориентироваться стоит именно на него: одно и то же средство выпускается разными производителями под несколькими торговыми названиями. Обезболивающий эффект наступает через 20–40 минут и продолжается несколько часов.

Отдельно о беременности: в этот период выбор препаратов резко ограничен, особенно в третьем триместре, поэтому при боли рекомендуется не подбирать таблетку самостоятельно, а позвонить в клинику и получить рекомендацию врача.

Максимальную суточную дозу превышать нельзя. Аспирин при зубной боли не подходит: он повышает кровоточивость. Антибиотики самостоятельно не начинают — их назначает врач и только при подтверждённом гнойном процессе.

Можно. Полоскание тёплым содово-солевым раствором — по половине чайной ложки на стакан воды. Настой ромашки, шалфея или коры дуба: столовая ложка сырья на стакан кипятка, настоять двадцать минут, процедить, остудить. Прохладный компресс снаружи на щёку.

Нельзя. Греть щёку любым способом — при гнойном процессе тепло ускоряет распространение инфекции. Класть таблетку на десну — это химический ожог. Прикладывать спирт, чеснок, сало. Пытаться самостоятельно расковырять пломбу или «выпустить» что-либо из зуба.

Обезболивающее строго по инструкции, временный отказ от жевания на стороне пролеченного зуба. При умеренной, стихающей боли — просто наблюдение в течение нескольких дней. При отёке, температуре или нарастающей интенсивности — визит без промедления, вне зависимости от того, сколько дней прошло с момента лечения.

Голову во время сна лучше держать приподнятой: это уменьшает отёк и ночную боль.

Один из каналов, особенно с труднообнаруживаемым дополнительным ответвлением, оказывается обработан не полностью. Часть содержимого канала или пломбировочного материала выведена за пределы верхушки корня в процессе лечения. Внутри канала остался обломок инструмента, мешающий полноценной повторной очистке без специальной аппаратуры.

Подробное уточнение динамики жалоб, осмотр, простукивание зуба, проверка смыкания копировальной бумагой и рентгеновский снимок для оценки качества пломбирования всех имеющихся каналов. При сложной анатомии и подозрении на пропущенный канал делают компьютерную томографию: на плоском снимке дополнительное ответвление часто накладывается на основной канал и не видно.

Обнаруженная неполная обработка становится основанием для повторного эндодонтического лечения с применением увеличительной оптики, значительно повышающей шансы найти пропущенное ответвление.

Завышенная пломба — пришлифовка контактов за один короткий визит.

Неполное пломбирование или пропущенный канал — распломбировка, повторное прохождение и обработка каналов на всю рабочую длину, затем герметичное пломбирование под рентген-контролем.

Отломок инструмента извлекают ультразвуковыми насадками под микроскопом; если извлечь его невозможно, канал пломбируют до уровня препятствия и наблюдают.

Перфорацию закрывают минерал-триоксид-агрегатом или аналогичным материалом.

Материал за верхушкой — при умеренном количестве наблюдают, при выраженной реакции распломбировывают канал или проводят резекцию верхушки корня.

Аллергия на материал — распломбировка и заполнение канала составом другой химической группы.

Крупный очаг у верхушки при неэффективности консервативного лечения — резекция верхушки корня, зубосохраняющая операция.

Пришлифовка — минуты. Повторное лечение каналов — обычно два-три визита за две-три недели. При крупном очаге у верхушки корня добавляются промежуточные замены лекарственной вкладки и контрольные снимки, и весь процесс растягивается на несколько месяцев. Резекция верхушки выполняется за один приём, но требует наблюдения и контрольного снимка через полгода.

После удаления нерва зуб перестаёт получать питание изнутри: сосуды, шедшие в пульпу, удалены вместе с ней. Ткани постепенно теряют влагу и становятся хрупкими — примерно как высохшая древесина. Внешне зуб выглядит прежним, но его устойчивость к нагрузке падает.

Отсюда два практических следствия. Первое: депульпированный зуб чаще раскалывается, причём скол нередко уходит под десну, после чего сохранить его уже невозможно. Именно поэтому при значительном разрушении коронковой части рекомендуют не пломбу, а вкладку или коронку — они распределяют нагрузку по всей поверхности.

Второе: такой зуб не подаёт сигналов о новых проблемах. Кариес на его границе развивается безболезненно, и обнаружить его можно только на осмотре или снимке. Пропущенный плановый визит здесь обходится дороже, чем на живом зубе.

Ещё одна особенность — изменение цвета. Депульпированный зуб со временем сереет из-за продуктов распада, оставшихся в дентинных канальцах. На жевательных зубах это незаметно, а во фронтальном отделе требует внутриканального отбеливания или закрытия виниром либо коронкой.

Если хотя бы один признак из правого столбца совпал, ждать не нужно: помощь при таких нарушениях оказывают в день обращения.

В смету входит внеплановый приём с осмотром и диагностикой, прицельный снимок либо компьютерная томография и анестезия. Основную часть суммы формирует распломбировка каналов с расчётом по их количеству: перелечивание всегда дороже первичной обработки, потому что старый материал приходится извлекать. При осложнениях добавляется извлечение отломка инструмента или закрытие перфорации специальным цементом.

Дальше идёт временное пломбирование с лекарственной вкладкой — иногда его повторяют несколько раз, — и постоянное пломбирование каналов. Завершает работу восстановление коронковой части пломбой, вкладкой или коронкой. При хирургическом пути в расчёт входит резекция верхушки корня, а во всех сценариях — контрольные снимки через 3–6 месяцев.

Главное условие — снимок до, во время и после лечения каналов: он показывает исходную анатомию, рабочую длину и полноту заполнения. Второе — работа под увеличением, которая резко снижает вероятность пропустить дополнительный канал.

От пациента требуется немногое, но важное: не пропускать назначенные визиты, не нагружать зуб твёрдой пищей до постоянной реставрации и вовремя закрыть депульпированный зуб коронкой или вкладкой при значительном разрушении — без питания ткани становятся хрупкими, и такой зуб раскалывается.

И отдельно: контрольный снимок через полгода после лечения. Очаг у верхушки корня развивается бессимптомно, и застать его на ранней стадии можно только объективным исследованием.

«Мёртвый зуб болеть не может». Болит не зуб, а периодонт и кость вокруг его корня, где чувствительность полностью сохранена.

«Если болит — значит, нерв удалили не весь». Это лишь одна из причин. Не менее частые — завышенная пломба и раздражение периодонта при обработке.

«Раз нерва нет, зуб можно не беречь». Наоборот: депульпированный зуб хрупче и требует полноценного покрытия.

«Боль через год после лечения — не связана с ним». Как раз связана: хронический очаг у верхушки формируется медленно и годами не даёт симптомов.

«Достаточно попить обезболивающее, и пройдёт». Оно снимает симптом. Причина остаётся внутри канала.

Основную обработку каналов с самого начала проводят с применением увеличительной оптики — это заметно снижает вероятность пропущенных ответвлений и связанных с ними поздних осложнений. Рабочую длину контролируют апекслокатором и снимком, а не «на ощупь».

Перед тем как пациент уйдёт, проверяют смыкание: завышенная реставрация на депульпированном зубе даёт боль при накусывании, которую легко принять за осложнение эндодонтического лечения.

Ожидания проговаривают заранее: два-четыре дня умеренной болезненности при накусывании — норма, а вот нарастающая боль, отёк и температура означают, что нужно позвонить, не дожидаясь контрольного визита.

Пациентов с сохраняющейся или внезапно возобновившейся болью принимают внепланово, оперативно проводя диагностику и, при подтверждённой необходимости, качественное повторное лечение в кратчайшие сроки. При сложной анатомии добавляют томографию — именно она чаще всего объясняет, почему первое лечение не дало результата.

Как может болеть зуб, если нерв уже удалён? Источник боли — окружающие корень связка и кость, полностью сохраняющие чувствительность независимо от состояния пульпы.

Сколько дней в норме болит зуб после удаления нерва? Обычно от трёх до семи дней с постепенным затуханием. При сложном лечении — до недели с небольшим.

Опасно ли, если боль вернулась спустя несколько недель полного затишья? Да, такой возврат нетипичен для обычного заживления и требует внепланового осмотра со снимком.

Всегда ли осложнение означает повторное лечение каналов? Нет. Если дело в завышенной пломбе, достаточно пришлифовки. Перелечивание нужно, когда снимок подтверждает неполную обработку канала.

Какое обезболивающее выбрать? Любой препарат группы НПВС по инструкции — кеторолак, диклофенак, нимесулид, — если нет противопоказаний со стороны желудка.

Что делать, если отломок инструмента остался в канале? Не паниковать. Часть отломков извлекается под микроскопом, часть остаётся, и канал пломбируют до уровня препятствия — при отсутствии воспаления такой зуб служит годами.

Нужно ли ставить коронку после удаления нерва? При значительном разрушении — да. Депульпированный зуб без полноценного покрытия со временем раскалывается, и тогда его уже не спасти.

Можно ли есть сразу после удаления нерва? После постановки постоянной пломбы — да, но лучше подождать окончания действия анестезии, чтобы не прикусить щёку. Первые дни на этой стороне не жуют твёрдое: периодонт ещё раздражён, и нагрузка усиливает боль.

Может ли боль отдавать в ухо или висок? Да, если материал оказался вблизи ветвей тройничного нерва. Такая иррадиация — повод сделать снимок, а не терпеть.

• Плешкова Т. П., Ненашева А. А. и др. Боли после эндодонтического лечения зубов // Международный студенческий научный вестник. — 2018. — № 1.
• Вейсгейм Л. Д., Дубачева С. М., Гаврикова Л. М. Комплексное купирование болевого синдрома в периоде адаптации после стоматологического лечения // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — № 4-2. — С. 365–367.
• Suter B., Lussi A., Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals // International Endodontic Journal. — 2005. — Vol. 38. — P. 112–123.
• Tronstad L. Clinical Endodontics. — Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 227 p.