Болит зуб после пломбирования — причины и помощь в Мурманске

Двое коллег по офису лечили похожие зубы у одного и того же врача с разницей в неделю. У одного дискомфорт исчез уже к вечеру, у второго растянулся почти на семь дней. Оба остались довольны результатом, и оба лечения прошли без единой ошибки — просто у боли после пломбирования куда больше индивидуальных переменных, чем принято думать. Разбираем, что именно болит, где проходит граница нормы, какие ошибки при пломбировании дают боль и когда нужно ехать в клинику немедленно. О приёме в Мурманске, в клинике «Дентал Клиник», — в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Зуб состоит из коронки, шейки и корня, покрытых твёрдыми тканями — эмалью и дентином. Ни эмаль, ни сам пломбировочный материал болеть не могут: там нет нервных окончаний. Чувствительны только два образования — пульпа внутри полости зуба и корневых каналов и периодонт, связка, удерживающая корень в лунке.

Вывод простой и практически полезный: зуб способен болеть исключительно тогда, когда затронута пульпа или периодонт. А значит, любая боль после пломбирования — это сигнал от одной из этих двух структур, и задача врача понять, от какой именно.

Распирающее ощущение в области укола, лёгкая неловкость при попытке сомкнуть челюсти именно так, как раньше, — это остаточное действие обезболивающего и непривычность новой формы зуба, а вовсе не сигнал о проблеме с пломбой.

Пока анестезия не отошла, оценивать смыкание бесполезно: онемевшие ткани дают искажённые ощущения. Именно поэтому проверку контактов врач делает во время приёма, а не полагается на слова пациента после укола.

Умеренный отклик на холодное, горячее или сладкое, ослабевающий сразу после устранения раздражителя, и небольшая болезненность при жевании, тающая день ото дня, — стандартная картина при вмешательстве в живой зуб, особенно если кариозная полость была изначально глубокой.

Механизм тут физиологический: пломбирование само по себе раздражает мягкие ткани через дентинные канальцы, и пульпа отвечает лёгким асептическим воспалением — без всякой инфекции. При поверхностном и среднем кариесе полость зуба остаётся замкнутой и защищённой, поэтому реакция минимальна. При глубоком до пульпы остаётся тонкая перегородка, и отклик закономерно сильнее.

Когда кариес зашёл далеко, перед пломбированием проводят депульпирование: сначала удаляют пульпу из полости зуба, затем из корневых каналов. Здесь принципиально важно убрать её полностью и убедиться, что в канале не осталось ни фрагментов ткани, ни дентинных опилок — иначе воспаление продолжится уже под пломбой.

Боль после пломбирования каналов держится дольше, чем после обычной пломбы: связка вокруг корня получает механическое раздражение инструментами и материалом. Срок в неделю-две здесь нормален, а при выраженном исходном воспалении может растянуться и до месяца — при обязательном условии, что интенсивность идёт на убыль.

Порог болевой чувствительности у людей отличается настолько сильно, что при абсолютно одинаковом объёме вмешательства реакция способна различаться в разы. Глубина исходного кариеса напрямую определяет, насколько близко пломбировочный материал оказался к живой пульпе. Возраст тоже играет роль: у молодых пациентов пульпарная камера крупнее, а канальцы шире, поэтому отклик заметнее.

Даже общее самочувствие, недосып и накопленный за день стресс способны заметно исказить субъективную оценку боли — это давно подтверждённый факт, а не удобная отговорка.

Визит к врачу можно не форсировать, если боль:

• носит умеренный ноющий характер, держится не дольше пяти дней и постепенно слабеет (после лечения каналов — до недели, иногда до месяца);
• появляется или усиливается при надавливании на пломбу и накусывании твёрдого;
• связана с раздражителем — холодным, горячим, кислым или сладким — и стихает, как только раздражитель убран;
• усиливается после переохлаждения;
• не сопровождается отёком щеки, температурой и нарушением общего состояния.

Боль, усиливающаяся, а не слабеющая изо дня в день. Приступы, возникающие сами по себе, без всякого раздражителя, чаще всего ночью. Дискомфорт исключительно при накусывании, который неделями не становится хоть немного слабее.

Острая боль сразу после пломбирования, особенно от холодного, — вероятное вовлечение пульпы, которое не заметили на этапе диагностики.

Пульсирующая боль с ощущением распирания указывает на гнойный процесс: давление внутри замкнутой полости нарастает, и это состояние требует срочного обращения.

Ноющая, длительная боль типична для проблем у верхушки корня — избытка материала за апексом, гранулемы или формирующейся кисты.

Боль строго при надавливании — почти всегда завышение пломбы или травма периодонта при обработке каналов.

Боль под временной пломбой отдельно рассматривается по своим правилам: там под материалом лежит лекарство с ограниченным сроком действия.

Отсутствие снимка перед лечением. У зуба бывают изогнутые и дополнительные каналы, которые без рентгена просто не найдут и не обработают.

Неправильное высушивание полости. Пересушивание раздражает отростки одонтобластов, недосушивание не даёт адгезиву сработать — материал отстаёт от стенки, и образуется микрощель.

Перегрев зубных тканей. При работе на изношенном оборудовании без должного водяного охлаждения возможен ожог дентина и пульпы — это даёт затяжную ноющую боль, сильнее выраженную при нажатии на зуб.

Нарушение правил препарирования с последующим инфицированием и развитием пульпита или периодонтита.

Перфорация стенки или дна полости зуба — результат избыточного препарирования; перфорация канала обычно возникает при обработке труднопроходимых изогнутых каналов.

Неполное удаление пульпы. Оставшийся фрагмент воспаляется под пломбой, и пациент жалуется, что «болит нерв» в уже пролеченном зубе.

Недостаточное удаление поражённых тканей — под пломбой остаётся кариес, который развивается скрыто.

Инородное тело в канале: отломок инструмента либо дентинные опилки, закупорившие устье и помешавшие обработке.

Неверный расчёт усадки материала. Композит при полимеризации сокращается в объёме; если этого не учесть, пломба разгерметизируется по краю.

Завышенная пломба. Часто встречающаяся и легко устранимая причина: контакт с зубом-антагонистом становится преждевременным, и при каждом смыкании периодонт получает удар.

Избыток материала за верхушку корня. Выведенная за апекс паста сдавливает и раздражает периодонт, вызывая стойкую ноющую боль.

Киста или гранулема как отдалённое следствие негерметичного пломбирования каналов.

Аллергия на пломбировочный материал — боль и отёк околозубных тканей, нередко с головной болью; требует замены пломбы.

Наблюдение за собственными ощущениями и обезболивающее по инструкции, если дискомфорт умеренный. Помогают препараты группы НПВС — ибупрофен, кетопрофен, нимесулид, — при отсутствии противопоказаний со стороны желудка. Полоскание содово-солевым раствором комнатной температуры облегчает состояние слизистой, холод снаружи уменьшает отёк.

Внеплановое обращение к врачу — если боль идёт по нарастающей или появляется сама по себе. Ждать планового визита в такой ситуации не стоит.

Из домашних средств при умеренных болях допустимы полоскания настоем цветков ромашки или коры дуба — столовая ложка сырья на стакан кипятка, настоять и остудить. Они не влияют на процесс в зубных тканях, но уменьшают раздражение слизистой и облегчают приём пищи. Избегать в эти дни стоит слишком твёрдой и очень горячей еды: механическое и температурное воздействие усиливает болевой синдром.

Чего делать нельзя: греть щёку, класть таблетку на десну, самостоятельно начинать антибиотик, ковырять пломбу и жевать на этой стороне твёрдое. Не стоит и пробовать «прочистить» зуб чем-либо самостоятельно: травмирование стенок полости и краевого прилегания приводит к разрушению реставрации и повторному инфицированию.

• боль нарастает и не снимается обезболивающим;
• отекли десна, щека, изменились контуры лица;
• поднялась температура, появились озноб и слабость;
• из десны выделяется гной, изо рта идёт неприятный запах;
• боль пульсирует и не даёт спать несколько ночей подряд;
• стало трудно открывать рот.

Микроскопическая щель между пломбой и стенкой зуба, образовавшаяся из-за случайного попадания влаги в процессе установки материала. Более глубокое, чем предполагалось на этапе диагностики, вовлечение пульпы в воспалительный процесс. Пломба, установленная с небольшим превышением по высоте и создающая постоянную точечную перегрузку. В единичных случаях — индивидуальная реакция тканей на компонент самого пломбировочного материала.

Уточнение точной динамики жалоб, термопроба, простукивание зуба, проверка смыкания копировальной бумагой, при необходимости — электроодонтодиагностика и рентгеновский снимок, показывающий реальное расстояние от пломбы до пульпы, качество заполнения каналов и состояние тканей у верхушки.

Дальше объём вмешательства определяется находкой. Завышенная пломба устраняется шлифовкой контактов за одно посещение. Микроподтекание требует замены реставрации с тщательной изоляцией зуба коффердамом. Подтверждённое воспаление пульпы означает полноценное эндодонтическое лечение с последующим восстановлением зуба. При выведенном за верхушку материале иногда достаточно наблюдения, иногда нужна распломбировка. Отломок инструмента извлекают, перфорацию закрывают специальным цементом. При аллергии материал меняют на другой по составу.

До лечения не стоит принимать обезболивающее непосредственно перед приёмом — оно смазывает клиническую картину, и врачу труднее определить причинный зуб и оценить состояние пульпы. Не нужно и «терпеть до последнего»: чем глубже кариес на момент обращения, тем выше вероятность постпломбировочной боли.

После лечения первые сутки лучше не нагружать зуб твёрдой пищей, отказаться от очень горячего и очень холодного, не жевать на этой стороне вязкое. Пока действует анестезия, есть не стоит вовсе — легко прикусить щёку или язык. Красящие продукты — кофе, вино, свёкла — в первые сутки нежелательны для композитной реставрации.

И общее правило: если появилось ощущение, что пломба мешает при смыкании, нужно прийти на проверку контактов, а не ждать, пока «притрётся». Пломба не притирается — притирается периодонт, и обходится это воспалением.

Пришлифовка завышенной пломбы — несколько минут. Замена реставрации — один визит. Эндодонтическое лечение — от одного до трёх приёмов в зависимости от числа каналов. Перелечивание ранее запломбированных каналов с извлечением материала — обычно два-три визита, а при крупном очаге у верхушки корня — с промежуточной лекарственной вкладкой и контролем по снимкам в течение нескольких месяцев.

Объём удалённых тканей. Чем больше пришлось убрать, тем ближе бор подходил к пульпе. Полость на половину коронки почти всегда даёт чувствительность на несколько дней.

Материал и техника внесения. Композит при полимеризации даёт усадку; внесённый одним крупным блоком, он создаёт напряжение в стенках зуба и боль при накусывании. Послойная техника эту проблему снимает.

Расположение зуба. Жевательные зубы несут наибольшую нагрузку, поэтому там раньше проявляется завышение. На передних чаще беспокоит температурная чувствительность.

Состояние пульпы до лечения. Если зуб раньше уже лечили или он переносил травму, резервы пульпы снижены, и порог необратимого воспаления ниже.

Пользоваться таблицей удобно на третий-четвёртый день: к этому моменту направление процесса уже очевидно.

У детей дентин тоньше, а канальцы шире, поэтому пульпа получает раздражение легче и реагирует заметнее — умеренная чувствительность после лечения встречается чаще, чем у взрослых. При этом ребёнок редко описывает ощущения точно: он просто отказывается жевать на пролеченной стороне или жалуется, что «болит зуб».

Ориентиры для родителей те же: боль после пломбирования должна убывать. Тревожат нарастающая боль, отёк десны, температура и отказ от еды. Обезболивающее дают детское, в возрастной дозировке. Отдельно стоит попросить врача проверить смыкание: завышенная пломба у ребёнка встречается не реже, чем у взрослого, а сказать об этом он не сможет.

Лечить зубы во время беременности необходимо: невылеченный кариес — постоянный источник инфекции, и он опаснее аккуратного вмешательства. Самый комфортный период — второй триместр, но при острой боли помощь оказывают в любом сроке.

Постпломбировочная чувствительность в этот период встречается чаще: меняется гормональный фон, десна реагирует активнее, порог болевой чувствительности снижается. Подбор обезболивающих ограничен — большинство препаратов группы НПВС не применяют, особенно в третьем триместре. Поэтому если после пломбирования зуб болит дольше обычного, правильнее позвонить в клинику, а не подбирать таблетку самостоятельно.

Первая позиция — внеплановый приём с диагностикой: прицельный снимок или компьютерная томография плюс электроодонтодиагностика, если нужно оценить состояние пульпы. Дальше сумма определяется тем, что обнаружено. Пришлифовка контактов стоит символических денег и занимает минуты. Замена пломбы с новой изоляцией — это уже полноценная реставрация. Эндодонтическое лечение считается по количеству каналов, а распломбировка и повторное пломбирование ранее пролеченного зуба обходятся дороже первичного лечения. Отдельно оплачивается извлечение отломка инструмента или закрытие перфорации. Финальная позиция во всех сценариях — восстановление зуба пломбой, вкладкой или коронкой.

«Пломба не может болеть — там же материал». Болит не пломба, а пульпа и периодонт под ней.

«Если болит, значит, надо сразу удалять нерв». Электроодонтодиагностика показывает, обратимо ли воспаление. При обратимом достаточно лечебной прокладки и наблюдения.

«Боль после каналов — всегда ошибка врача». Периодонт получает механическое раздражение при любой качественной обработке; неделя-две дискомфорта закономерны.

«Надо перетерпеть, само пройдёт». Стихающая боль — да. Нарастающая — нет.

«Полоскания вылечат». Они влияют на слизистую, а не на процесс внутри зуба.

Ещё во время установки пломбы врач подробно объясняет, какой отклик тканей в первые дни считается совершенно нормальным, чтобы пациент не тревожился раньше времени и понимал, на что действительно стоит обратить внимание. Отдельно называют ориентировочный срок: при обычной пломбе — несколько дней, после лечения каналов — до одной-двух недель.

Смыкание проверяют копировальной бумагой до того, как пациент встанет из кресла: завышение на доли миллиметра даёт боль при накусывании, которую легко принять за осложнение.

Работу ведут под изоляцией: сухое рабочее поле снимает главную техническую причину микроподтекания и вторичного кариеса под пломбой.

При внеплановом обращении с сохраняющейся болью диагностику проводят в день визита, используя увеличительную оптику при необходимости повторного вмешательства в канал — именно под увеличением находятся пропущенные каналы и трещины, которые невооружённым глазом не видны.

Нормально ли, если зуб ноет несколько дней после пломбирования? Да, особенно при исходно глубоком кариесе — обычно проходит за одну-две недели с постепенным улучшением.

Почему после одинаковой процедуры у разных людей разные ощущения? Различаются порог чувствительности, глубина исходного поражения, возраст и состояние пульпы до лечения.

Сколько может болеть зуб после пломбирования каналов? От недели до месяца при обязательном условии, что интенсивность снижается. Нарастающая боль — повод прийти раньше.

Что делать, если пломба мешает при смыкании? Прийти на коррекцию. Пришлифовка занимает несколько минут и решает проблему полностью.

Можно ли принимать обезболивающее? Да, препараты группы НПВС по инструкции, если нет противопоказаний. Но не непосредственно перед визитом к врачу.

Что означает пульсирующая боль? Обычно гнойный процесс с нарастающим давлением внутри тканей. Это повод обратиться срочно, а не ждать.

Может ли быть аллергия на пломбу? Да, хотя встречается редко. Проявляется болью и отёком тканей вокруг зуба, иногда головной болью; материал заменяют.

Болит зуб после пломбирования, но обезболивающее помогает — это плохо? Наоборот, хороший признак. Если препарат снимает боль, значит, процесс пока не гнойный. Тревожит обратная ситуация: боль не реагирует на таблетку.

Может ли зуб болеть после пломбирования, если нерв уже удалён? Да. Источник боли в этом случае — периодонт вокруг корня, а не пульпа. Такая боль при накусывании нормальна первую неделю после лечения каналов.

Почему зуб заболел через несколько месяцев после пломбирования? Чаще всего это разгерметизация по краю с развитием вторичного кариеса или воспаление, поднявшееся к верхушке корня. Нужен снимок.

• Плешкова Т. П., Ненашева А. А. и др. Боли после эндодонтического лечения зубов // Международный студенческий научный вестник. — 2018. — № 1.
• Петрикас А. Ж. и др. Боль после пломбирования корневых каналов зубов // Новости Dentsply. — 2002. — № 7. — С. 51–54.
• Hoskinson S. E. et al. Comparison of outcome of root canal treatment using two different protocols // Oral Surg. — 2002. — Vol. 93. — P. 705–715.

Смотрите также услуги клиники: лечение зубов в Мурманске, консультация стоматолога.