Болит зуб после чистки каналов — норма и осложнения, Мурманск

Между первым визитом, на котором каналы полностью очистили, и вторым, на котором их запломбируют насовсем, порой проходит целых две недели — срок, за который многие пациенты успевают дважды передумать, стоит ли вообще звонить в клинику из-за возникшего дискомфорта. Разбираем, зачем нужен этот межвизитный интервал, какая боль в течение него считается частью плана лечения, а какая — поводом не дожидаться назначенной даты, и что стоит за затянувшейся болью после окончательного пломбирования. О приёме в Мурманске, в клинике «Дентал Клиник», — в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Внутри твёрдых тканей каждого зуба находится стерильная камера, заполненная пульпой — мягкой тканью с сосудами и нервными окончаниями. Из коронковой части она продолжается в корневые каналы и через апикальное отверстие соединяется с окружающими корень тканями.

Когда кариес осложняется пульпитом или зуб травмируется, пульпу удаляют, каналы проходят на всю рабочую длину, расширяют, промывают антисептиками и высушивают. Процедура по определению травматична: инструменты работают вплотную к верхушке корня, а иногда и чуть за ней, поэтому связка вокруг корня получает раздражение при любом, даже идеально выполненном лечении.

Именно поэтому сразу после обработки зуб какое-то время болит, а затем боль уходит. Проблемой она становится тогда, когда не уходит или начинает нарастать.

Разветвлённая или заметно искривлённая система каналов, обширный воспалительный процесс, необходимость длительного контакта с антисептическим препаратом — в таких случаях врач сознательно не спешит с окончательным пломбированием. Сначала каналы очищают и оставляют в них лекарство, а затем, спустя одну-две недели, убедившись в стихании острого процесса, закрывают их уже навсегда.

Одновизитное лечение возможно и применяется часто, но только там, где анатомия проста, а воспаление ограничено. Многовизитный протокол — не признак сложностей у врача, а способ дать тканям время ответить на лечение до того, как канал закроют герметично.

Сама механическая обработка прочищенных полостей неизбежно затрагивает ткани вокруг корня, которые отвечают на это вполне закономерным дискомфортом. Оставленный в канале препарат тоже способен создавать лёгкое локальное раздражение — это ожидаемая часть лечебного процесса, а не признак того, что что-то пошло не так.

Ноющая боль умеренной интенсивности при накусывании в первые несколько дней после первого визита, постепенно слабеющая к концу этого срока. Небольшая чувствительность при прямом надавливании на зуб, никак не мешающая обычному приёму пищи на другой стороне челюсти.

Ориентир по времени простой: в норме заметный дискомфорт держится два-четыре дня и полностью уходит к концу первой недели. При выраженном исходном воспалении срок растягивается, но интенсивность всё равно должна убывать.

Динамика боли меняется на противоположную — вместо ослабления она усиливается день ото дня. Возле зуба заметно опухает десна или щека. Временная пломба, закрывающая канал с лекарством, выпадает раньше срока, оставляя его без защиты от бактерий полости рта.

Пересушивание или недосушивание дентина. Высушивание полости — обязательное звено технологии пломбирования. Пересушенный дентин раздражает отростки клеток, выстилающих полость зуба, и даёт затяжную чувствительность. Недосушенный не позволяет материалу плотно прилечь к стенкам, из-за чего образуется микрощель. В обоих случаях требуется повторная пломбировка с предварительным лечением.

Недостаточное очищение каналов. Если полость с остатками пульпы вычищена не до конца, инфекция продолжает жить внутри и переходит за верхушку корня. Боль при этом нарастает, и чем дольше откладывается визит, тем тяжелее становится осложнение. Предстоит распломбировка и повторная обработка.

Гранулема или киста у верхушки корня. Если острую боль перетерпеть, процесс становится хроническим: то затихает, то обостряется. У верхушки формируется очаг в оболочке, который сам не рассасывается. Лечение — распломбировка, устранение очага, временная лекарственная вкладка и только потом постоянное пломбирование; при большом размере кисты подключается хирург.

Ожог тканей. Проявляется болезненностью и отёком, усиливающимися при надавливании. Почти всегда связан с изношенным оборудованием: сильно нагревающимся бором при препарировании без должного водяного охлаждения либо лампой для фотополимеризации. Лечение противовоспалительное, иногда с заменой пломбы и установкой лечебной прокладки с кальцием.

Аллергия на пломбировочную пасту. Встречается нечасто, поскольку современные материалы биосовместимы. Признаки — нарастающая болезненность, покраснение и отёк тканей вокруг зуба в течение суток. Лечение проводят заново, но уже другим материалом.

Перфорация стенки канала. Чаще возникает там, где не сделали снимок заранее: узкие извилистые каналы с множеством ответвлений легко проколоть инструментом. Боль нарастает на четвёртый-пятый день. Требуется повторное лечение с закрытием дефекта специальным цементом.

Инородное тело в канале. Обработка узких изогнутых каналов иногда заканчивается отломом кончика инструмента. В нормальной практике контрольный снимок после пломбирования это выявляет сразу. Дальше нужна распломбировка и извлечение отломка — по возможности под микроскопом.

Неполное или избыточное заполнение канала. Паста должна равномерно заполнить всё пространство. Если осталась пустота, там постепенно размножается микрофлора и формируется очаг. Если пасты слишком много и часть вышла за верхушку, она травмирует окружающие ткани и поддерживает хроническое воспаление.

Завышенная пломба. Частое и при этом легко устранимое осложнение: реставрация выше соседних зубов, и при каждом смыкании зуб получает удар. Врач сошлифует контакт, и дополнительного лечения не понадобится.

Сложная, разветвлённая анатомия канала не позволила обработать его полностью с первого раза. Организм отреагировал индивидуальной непереносимостью на конкретный оставленный препарат. Хроническое воспаление, существовавшее в тканях и раньше, временно обострилось именно из-за активной обработки. Открытая полость после выпадения временной пломбы снова заселилась бактериями.

После первого визита с оставленным лекарством — два-четыре дня заметного дискомфорта при накусывании, затем плавное угасание. После окончательного пломбирования — от нескольких дней до недели, а при исходно выраженном периодонтите иногда до месяца, но с обязательным снижением интенсивности.

Абсолютная сила ощущений здесь второстепенна. Значение имеет только направление: боль, которая слабеет, — норма; боль, которая держится на одном уровне неделями или растёт, — повод для снимка.

Если дискомфорт умеренный и постепенно слабеет — достаточно обезболивающего по инструкции и спокойного ожидания запланированной даты. Если же боль нарастает, появляется отёк или временная пломба выпала — правильнее обратиться раньше, поскольку оставлять канал с лекарством открытым надолго небезопасно для дальнейшего лечения.

Из медикаментов помогают препараты группы НПВС: ибупрофен под торговыми названиями Нурофен и МИГ, кетопрофен (Кетонал), нимесулид (Найз), кеторолак (Кеторол). Все они безрецептурные, но требуют соблюдения максимальной суточной дозы и противопоказаны при язвенных процессах в желудочно-кишечном тракте. Аспирин при зубной боли не подходит — он повышает кровоточивость. Антибиотики самостоятельно не начинают.

Рецепты народной медицины тоже уместны: полоскания тёплым содово-солевым раствором и настоями ромашки, шалфея или коры дуба: столовая ложка сырья на стакан кипятка, настоять двадцать минут, процедить и остудить. Полоскать нужно аккуратно, без резких движений, чтобы не вымыть временную пломбу. Прохладный компресс снаружи уменьшает отёк, а вот греть щёку нельзя ни в каком виде.

• боль нарастает день ото дня и плохо снимается обезболивающим;
• отекли десна и щека, изменились контуры лица;
• поднялась температура, появились озноб и слабость;
• из-под десны выделяется гной, изо рта идёт неприятный запах;
• временная пломба выпала или раскрошилась;
• стало трудно открывать рот и глотать.

Уточнение точной динамики жалоб с момента первого приёма, проверка целостности временной пломбы, лёгкое простукивание зуба и проверка смыкания копировальной бумагой — завышение выявляется за минуту и объясняет значительную часть жалоб на боль при накусывании.

При подозрении, что один из каналов обработан не полностью, делают рентгеновский снимок, а при сложной анатомии — компьютерную томографию: на плоском снимке дополнительный канал часто накладывается на основной и остаётся невидимым.

До лечения не стоит принимать обезболивающее непосредственно перед приёмом: оно смазывает картину, и врачу труднее определить, какой зуб причинный и насколько жива пульпа. Не нужно и откладывать визит при первой же приступообразной боли — чем дольше существует воспаление, тем сложнее анатомия очага и тем выше вероятность многовизитного лечения.

После лечения первые сутки не нагружают зуб твёрдой пищей и не жуют на этой стороне. Пока стоит временная пломба, избегают вязкого и липкого — ирисок, жевательной резинки, — иначе материал вытянется вместе с ними. Полоскать рот интенсивно тоже не стоит по той же причине.

И главное правило: не пропускать назначенную дату второго визита. Лекарство в канале рассчитано на конкретный срок, после которого оно перестаёт работать и само становится источником раздражения.

Пациенты описывают ощущения по-разному, и характер боли помогает предположить причину ещё до снимка.

Ноющая, тупая боль, усиливающаяся при накусывании, — самый частый вариант и обычно самый безобидный: так реагирует раздражённая связка вокруг корня. Она не мешает спать и слабеет день ото дня.

Дёргающая, пульсирующая боль говорит о том, что в замкнутом пространстве нарастает давление. Это уже не реакция на обработку, а признак развивающегося воспаления, которое требует оттока.

Резкая боль строго при нажатии на зуб при полном спокойствии в остальное время чаще всего означает завышенную реставрацию или травму периодонта инструментом.

Разлитая боль, при которой трудно указать конкретный зуб, и общее недомогание с температурой — картина, при которой процесс уже вышел за пределы верхушки корня.

Отдельно стоит упомянуть ситуацию, когда после лечения зуб не болит вовсе, но появляется ощущение инородного тела или лёгкой «чужеродности». Это нормальное явление первых дней: ткани вокруг корня отекли, и зуб субъективно кажется выше остальных.

Первая позиция — приём с осмотром и диагностикой, к которому добавляется прицельный снимок или компьютерная томография и анестезия. Основную часть суммы формирует механическая и антисептическая обработка каналов, и считается она по их количеству: у резца канал один, у верхнего моляра бывает четыре. Дальше идёт временное пломбирование с лекарственной вкладкой, иногда повторяемое, и постоянное пломбирование гуттаперчей.

При осложнениях смета растёт: распломбировка стоит дороже первичной обработки, отдельно оплачивается извлечение отломка инструмента и закрытие перфорации. Завершает работу восстановление коронковой части пломбой, вкладкой или коронкой и контрольные снимки.

В молочных зубах каналы шире и короче, а корни постепенно рассасываются перед сменой, поэтому лечение строится иначе: используются пасты, способные рассасываться вместе с корнем. Боль после такой обработки у ребёнка обычно короче, чем у взрослого, но и жалобы он формулирует хуже — ориентироваться приходится на отказ от еды и на то, жуёт ли он на пролеченной стороне.

Во время беременности лечить каналы можно и нужно: очаг инфекции у верхушки корня опаснее для матери и ребёнка, чем аккуратное вмешательство. Оптимальный период — второй триместр, при острой боли помощь оказывают в любом сроке. Снимок делают прицельно и с защитным фартуком, анестезию проводят препаратами с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента. Сложность в другом: выбор обезболивающих в этот период резко ограничен, особенно в третьем триместре, поэтому при затянувшейся боли после чистки каналов правильнее позвонить в клинику, а не подбирать таблетку самостоятельно.

«Раз нерв удалён, зуб болеть не может». Болит не пульпа, а связка и кость вокруг корня — там чувствительность сохранена полностью.

«Многовизитное лечение означает, что врач не справился». Наоборот: при сложной анатомии и выраженном воспалении это осознанный протокол, дающий тканям время ответить на лечение.

«Если болит — надо просто перетерпеть». Стихающая боль — да. Нарастающая означает, что процесс развивается, и терпение оборачивается удалением зуба.

«Временную пломбу можно поносить и месяц». Нельзя. Она негерметична по своей природе, а лекарство под ней отработало срок.

«Полоскания вылечат воспаление в канале». Они действуют на слизистую. Внутрь канала не проникает ни один раствор, который можно применить дома.

При многовизитном лечении врач заранее подробно рассказывает, какие ощущения между визитами укладываются в норму, чтобы пациент не тревожился зря, но точно знал, при каких симптомах стоит позвонить раньше. Отдельно называют срок, на который поставлена временная пломба, и объясняют, что под ней находится.

Саму обработку каналов проводят с применением увеличительной оптики и современных вращающихся инструментов, которые заметно снижают вероятность пропустить сложный разветвлённый участок с первого раза. Рабочую длину контролируют апекслокатором и снимком.

Смыкание проверяют до того, как пациент встанет из кресла: завышенная реставрация даёт боль при накусывании, неотличимую от осложнения, а устраняется она за пару минут.

После окончательного пломбирования делают контрольный снимок — он подтверждает, что каналы заполнены на всю длину и без пустот. Ещё один снимок назначают через полгода: восстановление кости у верхушки корня идёт медленно, и оценить результат можно только объективно.

Это нормально, что зуб ноет между визитами? Да, умеренная стихающая боль в этот период — ожидаемая реакция тканей на проведённую обработку.

Временная пломба между визитами выпала — что делать? Обратиться к стоматологу как можно скорее, не дожидаясь запланированной даты второго визита. Открытый канал с лекарством быстро заселяется бактериями.

Может ли само лекарство в канале быть источником боли? Небольшое временное раздражение возможно, но заметно нарастающая боль требует внепланового осмотра.

Почему у одних пациентов лечение занимает один визит, а у других несколько? Всё зависит от сложности анатомии каналов и исходного объёма воспаления в тканях.

Сколько в норме болит зуб после окончательного пломбирования? От нескольких дней до недели, при выраженном исходном воспалении — дольше, но с обязательным снижением интенсивности.

Что делать, если зуб мешает при смыкании? Прийти на проверку контактов. Пришлифовка занимает минуты и полностью снимает проблему.

Обязательно ли ставить коронку после лечения каналов? При значительном разрушении — да. Депульпированный зуб теряет питание и становится хрупким, поэтому без полноценного покрытия со временем раскалывается.

Можно ли есть сразу после приёма? После окончательной пломбы — да, но лучше дождаться, когда пройдёт анестезия. С временной пломбой в первые часы лучше воздержаться и в дальнейшем не жевать на этой стороне.

Сроки восстановления у разных пациентов различаются, и разброс этот не случаен — он зависит от нескольких вполне конкретных обстоятельств.

Первое — исходное состояние. Если каналы обрабатывали при остром гнойном воспалении, ткани у верхушки корня уже были повреждены, и после чистки каналов зуб болит дольше: организму нужно время, чтобы убрать последствия. При плановом лечении по поводу глубокого кариеса всё проходит быстрее.

Второе — анатомия. У многокорневых жевательных зубов каналы узкие и изогнутые, обработка занимает больше времени, а инструмент дольше работает у верхушки. Поэтому после чистки каналов моляра болит заметно дольше, чем после лечения резца.

Третье — количество посещений. При лечении в одно посещение реакция обычно короче, но выраженнее; при двухэтапном — мягче, но растянута во времени.

Четвёртое — общее состояние организма. Сниженный иммунитет, перенесённая инфекция, декомпенсированный диабет замедляют заживление, и это стоит учитывать, оценивая свои ощущения.

• Кукушкин В. Л., Кукушкина Е. А. Эндодонтические перфорации // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2010. — № 1.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — С. 656–794.
• Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. — 8-е изд. — СПб.: STBook, 2007. — С. 511–557.
• Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. — Baltimore; Philadelphia, 1994. — 410 p.