Болит зуб под коронкой — причины и лечение в Мурманске

Пациентка звонит в регистратуру взволнованная: коронка стоит уже три года, полёт был безупречным, и вдруг — резкая боль без всякой видимой причины. Первая мысль почти всегда одна: «коронка сломалась». На деле проблема почти никогда не в самой конструкции — она в тканях, которые продолжают жить своей жизнью под непрозрачной керамической или металлической крышкой, вне поля зрения хозяина зуба. Разбираем, почему болит зуб под коронкой, о чём говорит характер боли, что можно сделать до приёма и как выглядит лечение. О приёме в Мурманске, в клинике «Дентал Клиник», — в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Если пульпу перед протезированием сохранили, зуб реагирует на раздражители точно так же, как любой другой в полости рта, и подвержен ровно тем же рискам — от банального кариеса на границе десны до полноценного пульпита.

Если же зуб депульпирован заранее, вся чувствительность держится на связке периодонта и окружающей кости: нерва там давно нет, а вот периодонт болит ничуть не хуже, чем у живого зуба, стоит там начаться воспалению. Именно поэтому фраза «зуб мёртвый, болеть нечему» неверна: болит не зуб, а ткани вокруг его корня.

В первую неделю после фиксации лёгкая ноющая реакция на смыкание челюстей — обычное дело: ткани привыкают к новой геометрии, а десна — к контакту с непривычным краем конструкции. Подготовка к протезированию всегда травматична: препарирование, оттиски, ретракция десны, и связка вокруг корня какое-то время это помнит.

Совсем другая история — боль, возникающая спустя месяцы или годы после благополучного ношения коронки. Такая отсроченная боль почти никогда не связана с самой коронкой напрямую и почти всегда указывает на процесс, незаметно развивавшийся всё это время под ней.

Любопытная закономерность, которую стоит взять на заметку: боль, нарастающая ближе к вечеру или ночью, куда чаще связана с инфекцией у верхушки корня, чем с механическим раздражением от жевания днём. В горизонтальном положении усиливается приток крови, растёт отёк, а с ним и давление в замкнутом пространстве.

Дневной дискомфорт при накусывании скорее говорит о завышенной высоте конструкции или перегрузке, а не об инфекционном процессе.

Воспаление пульпы возникает, если при подготовке к протезированию нерв удалили не полностью или полость зуба была вскрыта и инфицирована. Боль при этом острая, реагирующая на температуру, часто ночная.

Без вмешательства процесс уходит за верхушку корня, на периодонт — связку, удерживающую зуб в лунке. Боль становится пульсирующей и усиливается при накусывании, при гнойном течении появляется свищ. Следующая ступень — периостит, воспаление надкостницы, тот самый флюс с отёком щеки.

При обработке каналов или установке штифта в сохранённый корень стенка канала может быть проколота насквозь. Через это отверстие инфекция попадает в окружающие ткани, и появляется ноющая боль, устойчивая к обезболивающим.

Изредка при обработке канала откалывается кончик эндодонтического инструмента. Он остаётся внутри, травмирует стенки и мешает герметично запломбировать канал — очаг воспаления формируется поверх такого препятствия.

Воспаление околозубных тканей само по себе редко бывает следствием протезирования. Гораздо чаще это результат того, что противопоказания не учли: коронку поставили на зуб с уже существующим заболеванием дёсен, и нагрузка ускорила процесс.

При длительно текущем хроническом периодонтите на фоне негерметично запломбированных каналов у верхушки формируется узелок в тонкой капсуле. Самостоятельно обнаружить его невозможно — только на снимке. Такие очаги периодически обостряются при переохлаждении и стрессе, давая боль, отёк десны и подъём температуры.

Корни верхних четвёрок, пятёрок и шестёрок вплотную подходят к гайморовой пазухе. Невылеченный очаг под коронкой на этих зубах способен вызвать воспаление пазухи — с тяжестью в подглазничной области, заложенностью носа и болью, которая усиливается при наклоне головы.

Ноющая боль при накусывании — типичное проявление. Корень травмируется при избыточном давлении инструментом во время обработки каналов, при установке толстого штифта или от жевательной перегрузки. Депульпированные зубы к этому особенно склонны: без питания ткани становятся хрупкими.

Если край конструкции не прилегает к тканям зуба в области шейки, под неё попадают бактерии. Развивается вторичный кариес — незаметно, потому что коронка его закрывает, — и воспаление краевой десны.

Коронка выше соседних зубов из-за неточного оттиска или ошибки при фиксации приводит к постоянной перегрузке. Тот же эффект даёт привычка грызть орехи, семечки и лёд.

При нерегулярном уходе на естественных и искусственных коронках копятся бактериальные отложения, меняется кислотность в полости рта, страдает краевая десна — и в первую очередь именно в зоне перехода коронки в зуб.

Болит при надавливании и накусывании. Чаще всего это воспаление у верхушки корня. Стоит обратить внимание на сопутствующие признаки: отёк десны, гнойное отделяемое из-под края коронки, неприятный запах.

Болит от горячего. При правильно установленной конструкции реакции на горячую пищу быть не должно. Острая боль от горячего — характерный признак пульпита: либо в живом зубе, либо в депульпированном, где пульпа удалена не полностью.

Болит под временной коронкой. Временные конструкции из пластмассы прилегают менее плотно, и под них легче проникает инфекция. Кроме того, часть пациентов реагирует на пластмассу — тогда к боли добавляется отёк и покраснение десны.

Болит, и опухла десна или щека. Сначала появляется небольшое выпячивание над коронкой, затем отёк распространяется на половину лица. Это картина периостита — флюса, требующего срочного обращения.

Болит зуб без нерва. Умеренная болезненность сразу после протезирования — обычно результат травмирования тканей, она держится несколько дней и убывает. Если боль появилась спустя время и нарастает, речь о процессе за верхушкой корня.

Ноющая, изматывающая боль. Типична для гранулемы, кисты или формирующегося абсцесса — следствий негерметичного пломбирования каналов.

Микрощель между краем коронки и собственными тканями зуба, через которую годами постепенно развивается скрытый кариес. Пропущенный при подготовке к протезированию воспалённый участок пульпы, который проявляет себя уже после фиксации конструкции. Периодонтит депульпированного зуба — позднее осложнение более раннего лечения каналов, способное заявить о себе спустя годы полного благополучия. Механическая перегрузка от коронки, установленной с избыточной высотой. Значительно реже — трещина корня, особенно у ослабленных депульпированием зубов.

Холодный компресс снаружи облегчает отёк, если он есть. Обезболивающее по инструкции снимает остроту симптома на время до приёма. Голову во время сна лучше держать приподнятой — это улучшает отток крови и уменьшает отёк, а значит, и ночную боль.

А вот прогревание щеки, попытки самостоятельно расшатать или снять коронку и приём антибиотиков без назначения врача способны лишь усугубить ситуацию, ничего не решая по существу.

Помогают препараты группы НПВС — при условии, что нет заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно язвенных. Работают ибупрофен в дозировке 200 мг (Нурофен, МИГ), кеторолак 10 мг (Кеторол), кетопрофен (Кетонал), диклофенак, в том числе в форме ректальных свечей по 100 мг. Эти средства подавляют выработку веществ, вызывающих воспаление и боль.

Важно помнить о максимальной суточной дозе, указанной в инструкции, и о том, что обезболивание — временная мера, а не решение. При выраженном отёке к НПВС иногда добавляют антигистаминный препарат — он уменьшает отёчность тканей.

Полоскание содовым раствором — чайная ложка на стакан тёплой кипячёной воды, каждые 15–20 минут — вымывает продукты воспаления и бактерии, в том числе из щели под коронкой, если она есть. Настой ромашки или календулы, столовая ложка сырья на стакан кипятка, действует мягко и противовоспалительно.

А вот прикладывание к десне сала, чеснока с луком и солью, спиртовых компрессов лучше оставить в прошлом: слизистая получает химический ожог, и к исходной проблеме добавляется вторая.

Под запретом любые согревающие процедуры: при гнойном процессе тепло ускоряет распространение инфекции вместо того, чтобы облегчить состояние. Самостоятельный приём антибиотиков тоже бессмыслен — боль они не снимут, зато исказят картину и изменят микрофлору. Спать лучше на высокой подушке: приподнятая голова улучшает отток крови и уменьшает отёк. И совсем не стоит пытаться снять или подпилить коронку самому, а также прикладывать таблетку прямо к десне — вместо обезболивания получится химический ожог слизистой.

• десна болит, отекла, покраснела;
• поднялась температура, особенно высокая, с ознобом;
• появилась асимметрия лица из-за отёка;
• из-под края коронки выделяется гной, изо рта идёт неприятный запах;
• боль резко усилилась и не снимается обезболивающим;
• стало трудно открывать рот или глотать.

Отдельно — зубная боль при беременности: распространение инфекции и связанная с ним интоксикация опаснее для матери и плода, чем аккуратное лечение. Ждать здесь не нужно ни в каком сроке.

Осмотр десны вокруг края коронки, оценка плотности прилегания конструкции и проверка смыкания копировальной бумагой — завышение выявляется за минуту. Затем рентгеновский снимок или компьютерная томография для взгляда на то, что скрыто от глаз: состояние каналов у депульпированных зубов, наличие отломка инструмента, перфорации, гранулемы или кисты, изменения костной ткани у корня.

Термопробу и электроодонтодиагностику применяют только там, где пульпа ещё жива. При подозрении на трещину корня томография обязательна: на обычном снимке вертикальная трещина часто не видна.

Кариес на границе коронки требует её снятия, лечения зуба и повторной фиксации либо изготовления новой конструкции — старую коронку при демонтаже чаще всего приходится распиливать.

Воспалённый живой нерв лечат эндодонтически: доступ создают через небольшое отверстие в коронке, которое затем герметично закрывают, либо после демонтажа, если конструкцию всё равно предстоит менять.

Периодонтит депульпированного зуба означает перелечивание каналов с более тщательной обработкой, извлечением старого пломбировочного материала и, при необходимости, отломка инструмента.

Киста или гранулема при неэффективности консервативного лечения требуют резекции верхушки корня — зубосохраняющей операции, при которой удаляют несколько миллиметров корня вместе с очагом.

Завышенная высота устраняется простой шлифовкой контактов без переделки всей работы.

Трещина корня — единственная ситуация, где обычно приходится удалять зуб: восстановить расколотый корень нельзя.

Тактика заметно различается в зависимости от того, сохранён ли нерв.

Живой зуб. Если болевой синдром вызван пульпитом, зуб приходится депульпировать: стоматолог высверливает доступ через коронку, удаляет воспалённую пульпу, проходит и обрабатывает корневые каналы, пломбирует их и герметично закрывает отверстие композитом. Коронку при этом чаще удаётся сохранить. Если же боль связана с некачественной подготовкой — например, при препарировании был перегрет дентин, — иногда достаточно наблюдения и противовоспалительной терапии.

Зуб с удалённым нервом. Здесь болевые ощущения означают патологию за пределами зуба, и работа идёт с каналами повторно. Старый материал извлекают, каналы проходят на всю рабочую длину, при необходимости убирают инородное тело — отломок инструмента — и закрывают перфорацию специальным цементом. Затем каналы пломбируют заново и восстанавливают зуб.

Отдельная ситуация — аллергическая реакция на материал конструкции или штифта: она проявляется стойким воспалением десны рядом с коронкой без признаков инфекции на снимке. В этом случае конструкцию меняют на другой материал.

Врач-ортопед и стоматолог-терапевт в таких случаях работают вместе: один оценивает состояние конструкции и смыкание, другой — состояние тканей внутри зуба. Именно поэтому первичный приём с полной диагностикой важнее, чем попытка снять боль наугад.

Коррекция высоты — один короткий визит. Лечение кариеса под снятой коронкой с последующей фиксацией новой — от двух до четырёх приёмов с учётом работы лаборатории. Перелечивание каналов — два-три визита за две-три недели, а при крупном очаге у верхушки — с промежуточной лекарственной вкладкой и контролем по снимкам в течение нескольких месяцев.

Резекция верхушки корня выполняется за один приём, но требует последующего наблюдения и контрольного снимка через полгода.

В смету входит приём с осмотром и диагностикой, прицельный снимок или компьютерная томография и анестезия. Отдельной позицией идёт снятие старой коронки — конструкцию почти всегда приходится распиливать, повторно её использовать не получится. Дальше считается лечение или перелечивание каналов с расчётом по их количеству, а при осложнениях прибавляются извлечение отломка инструмента и закрытие перфорации.

При значительном разрушении зуба понадобится культевая вкладка или штифт, затем — изготовление и фиксация новой коронки. Если выбран хирургический путь, в расчёт добавляется резекция верхушки корня.

Самая дешёвая позиция здесь — своевременный профилактический осмотр со снимком, на котором очаг у верхушки виден задолго до первой боли.

«Зуб под коронкой болеть не может — там нет нерва». Болит периодонт и кость вокруг корня, а не пульпа.

«Раз болит — значит, коронку сделали плохо». Чаще причина в тканях под ней, а не в самой конструкции. Хотя неплотное прилегание тоже входит в список причин.

«Придётся всё переделывать». Не обязательно: доступ к каналам возможен через отверстие в коронке, а завышение убирается пришлифовкой.

«Пройдёт само, как в прошлый раз». Хронический очаг у верхушки действительно затихает — и возвращается, каждый раз забирая часть кости.

«Под металлокерамикой ничего не разглядеть на снимке». Металл даёт тень, но состояние каналов и очаг у верхушки на снимке видны, а томография решает вопрос окончательно.

Осмотр раз в полгода с прицельным снимком раз в год — ключевая мера: скрытый кариес под краем коронки и очаг у верхушки корня иначе не обнаружить. Гигиена в зоне перехода коронки в зуб требует ирригатора, ёршиков и суперфлосса — обычная нить в этом месте проскальзывает.

Стоит избегать привычки грызть твёрдое: коронка выдержит, а корень под ней — не всегда. И при появлении даже незначительного дискомфорта при накусывании имеет смысл прийти на проверку смыкания: убрать завышение проще, чем лечить перегруженный зуб.

Диагностику строят на сочетании осмотра и снимка, что почти всегда позволяет выбрать наименее травматичный путь — от точечной коррекции высоты до полноценного повторного эндодонтического лечения без демонтажа исправной коронки там, где это возможно.

Смыкание проверяют в первую очередь: завышение на доли миллиметра даёт клинику, неотличимую от воспаления, а устраняется за несколько минут. Только исключив его, переходят к снимку.

При повторном лечении каналов работают с увеличительной оптикой: под ней находятся пропущенные ранее каналы и видны трещины — а именно они чаще всего оказываются причиной боли, которая «непонятно откуда взялась» спустя годы.

При необходимости замены конструкции новую коронку изготавливают с точным повторением формы и высоты утраченного зуба, а перед постоянной фиксацией обязательно выверяют контакты — чтобы не воспроизвести ту же перегрузку заново.

Может ли болеть зуб под коронкой спустя годы благополучного ношения? Да, и чаще всего это говорит о позднем осложнении, развившемся именно за это время, а не о дефекте самой коронки.

О чём говорит боль, усиливающаяся ближе к ночи? Обычно это признак инфекции у верхушки корня, а не простого механического раздражения от жевания.

Обязательно ли снимать коронку для лечения зуба под ней? Не всегда — нередко доступ к каналам возможен через небольшое отверстие в самой коронке, которое затем герметично закрывают.

Можно ли прогреть щёку, если зуб под коронкой разболелся? Нет, тепло способно ускорить распространение инфекции вместо облегчения состояния.

Почему болит зуб без нерва? Источник боли — не пульпа, а периодонт и кость вокруг верхушки корня, где развивается воспаление.

Что делать, если под коронкой болит и опухла щека? Обращаться в тот же день: это картина периостита, который требует создания оттока, а не выжидания.

Какое обезболивающее выбрать до приёма? Любой препарат группы НПВС по инструкции — ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, — если нет противопоказаний со стороны желудка. Антибиотики самостоятельно не принимают.

Сохранится ли зуб? В большинстве случаев да. Исключение — трещина или перелом корня: расколотый корень восстановить невозможно.

• Копейкин В. Н., Миргазизов М. З. Ортопедическая стоматология: учебник. — 2-е изд. — М.: Медицина, 2001. — 624 с.
• Леманн К. М., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии. — Львов: ГалДент, 1999. — 298 с.
• Вейсгейм Л. Д., Дубачева С. М., Гаврикова Л. М. Комплексное купирование болевого синдрома в периоде адаптации после стоматологического лечения // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — № 4-2. — С. 365–367.