Болит зуб мудрости — что делать и как лечат в Мурманске

Эволюционно этот зуб нам почти не нужен — наши далёкие предки жевали грубую пищу челюстями покрупнее, и восьмёрка была рабочей единицей, а не источником проблем. У современного человека челюсть заметно сузилась, а зуб мудрости остался прежним, и результат этого несовпадения — боль, с которой сталкивается огромное количество людей в возрасте от семнадцати до двадцати пяти лет. По статистике примерно у пятой части людей третий моляр прорезывается с осложнениями, а болезненность разной интенсивности при этом бывает почти у всех. Разбираем, что стоит за этой болью, чем её снять до визита и как с ней поступают на приёме. О лечении в Мурманске, в клинике «Дентал Клиник», — в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Место под последний зуб в ряду природа закладывает не всегда — рост челюсти к моменту его прорезывания обычно уже завершён. Отсюда наклонное положение, частичное прорезывание или полное застревание зуба в кости, которое способно длиться годами без единого симптома, а потом внезапно дать о себе знать острой болью.

Восьмёрки — единственные зубы, у которых нет молочных предшественников: им приходится пробивать себе путь через плотную сформированную кость и зрелую слизистую, а не выталкивать уже расшатанный молочный зуб. Отсюда и затяжное, часто мучительное прорезывание.

Стоит различать, что именно болит, — от этого зависит и врачебная тактика.

Восьмёрка режется долго и трудно, а иногда так и остаётся в тканях или прорезывается частично — тогда говорят о ретинированном или полуретинированном зубе. Над ним нависает складка десны, капюшон, под который забивается пища. Вычистить это пространство щёткой невозможно, и там развивается воспаление — перикоронарит.

Начинается всё с зуда и нарастающей болезненности. Затем опухает щека, увеличиваются подчелюстные и шейные лимфоузлы, боль отдаёт в ухо и горло, глотать становится трудно, поднимается температура. Это самая частая причина обращения с болью в области восьмёрки.

Если остальные зубы уже заняли свои позиции, растущей восьмёрке просто некуда идти. Она лезет под наклоном и упирается в соседнюю семёрку, постепенно повреждая её корень и вызывая ноющую отражённую боль. Со временем такое давление способно сдвинуть весь зубной ряд и испортить прикус.

На восьмёрке кариес развивается быстрее, чем на любом другом зубе: щётка туда достаёт плохо, налёт копится, а эмаль в этой зоне часто минерализована хуже. Особенно уязвима контактная поверхность между семёркой и восьмёркой — там кариес нередко развивается сразу на двух зубах.

Кариес третьего моляра часто игнорируют, пока боль умеренная, и пациенты попадают к врачу уже с осложнением. Воспаление доходит до пульпы — возникает пульпит с приступообразной, усиливающейся ночью болью. Если и на этой стадии ничего не предпринять, инфекция спускается по каналам к верхушке корня и поражает периодонт: боль становится постоянной и пульсирующей, зуб реагирует на накусывание, поднимается температура.

Реже встречается киста вокруг застрявшего в кости зуба — она растёт медленно и долго не даёт симптомов, но по мере увеличения тоже начинает беспокоить.

Кровоточащая, покрасневшая десна, которая сильнее болит при жевании, указывает на воспаление капюшона. Тупая боль, отдающая в соседний зуб, — верный признак давления со стороны неправильно растущего зуба мудрости. Острая реакция именно на холодное или сладкое — почти наверняка кариес. Ночная приступообразная боль, не связанная с раздражителем, говорит о пульпите.

А вот сочетание отёка щеки, температуры и трудностей с открыванием рта — уже не повод для домашних догадок, а сигнал ехать к врачу в тот же день.

Когда режется зуб мудрости, десна около него почти всегда побаливает. Умеренный дискомфорт, лёгкая отёчность и зуд в течение нескольких дней — вариант нормы, и с этим можно дождаться планового приёма.

Терпеть нельзя, если боль нарастает, не даёт спать, отдаёт в ухо и горло или сопровождается общими симптомами. Здесь работает простое правило: боль, которая усиливается день ото дня, сама не пройдёт — за ней стоит воспаление, которому нужен выход.

Неправильное положение и неполное прорезывание создают предпосылки для тяжёлых состояний.

Гнойные процессы в мягких тканях. Абсцесс — гнойник, ограниченный капсулой; флегмона — разлитое гнойное воспаление без чётких границ. Появляются резкая отёчность, болезненность в области уха и горла, ухудшение общего состояния.

Остеомиелит челюсти. Инфекция проникает в костную ткань, вызывая её воспаление и разрушение. Боль очень сильная, состояние тяжёлое, лечение проводится в стационаре.

Повреждение соседней семёрки. Постоянное давление наклонённой восьмёрки приводит к рассасыванию корня соседнего зуба — и в итоге удалять приходится оба.

Скученность и нарушение прикуса из-за смещения зубного ряда под напором прорезывающегося моляра.

• на фоне обычного прорезывания внезапно появилась сильная боль — острая или ноющая;
• боль нарастает днём и ночью, усиливается во время еды;
• отдаёт в ухо и горло, есть отёк десны и щеки, изменились контуры лица;
• боль сочетается с лихорадкой, ознобом, головной болью;
• из-под десны выделяется гной, появился неприятный запах изо рта;
• трудно открыть рот или глотать.

Если болит зуб мудрости, лекарства — временная мера, которая снимает симптом, но не устраняет причину. Все препараты применяют строго по инструкции и не превышая указанных доз.

Стоматологические гели. Комбинированные средства с метронидазолом и хлоргексидином — например, Дентамет — работают против бактерий под капюшоном. Гель Холисал сочетает противовоспалительный компонент с антисептиком и заметно облегчает боль в десне. Гели наносят на подсушенную слизистую после полоскания.

Антисептические полоскания. Раствор мирамистина или хлоргексидина применяют несколько раз в день — они уменьшают микробную нагрузку в зоне капюшона, куда не добирается щётка.

Местные капли. Зубные капли на основе камфоры, настойки валерианы и мятного масла наносят на ватный тампон и прикладывают к больному месту — средство даёт кратковременное облегчение.

Обезболивающие внутрь. Препараты из группы НПВС на основе ибупрофена — он выпускается под разными торговыми названиями, среди них Нурофен, МИГ, Бруфен, — снимают и боль, и воспаление. Есть формы в виде таблеток и суппозиториев.

Все перечисленные средства продаются без рецепта. У гелей форма выпуска — тубы по 20–25 г, у антисептических растворов — флаконы по 50, 100 и 150 мл, часть выпускается и в виде спрея с насадкой, которой удобно обрабатывать труднодоступный участок за семёркой. Перед покупкой стоит прочитать состав и раздел о противопоказаниях: у большинства стоматологических гелей есть ограничение по детскому возрасту, а при беременности и кормлении их применяют с осторожностью и по согласованию с врачом.

Чего принимать не следует. Аспирин при зубной боли не подходит: он разжижает кровь и повышает риск кровотечения, если дело дойдёт до удаления. Антибиотики без назначения врача принимать нельзя — они не снимают боль, зато смазывают картину и формируют устойчивость микрофлоры. И ни одно обезболивающее не стоит принимать менее чем за несколько часов до приёма: врачу будет труднее понять, какой именно зуб причинный.

Можно. Полоскание тёплым — не горячим — раствором соды и соли после каждого приёма пищи: оно механически вымывает остатки из-под капюшона и слегка уменьшает отёк. Настои ромашки, шалфея, календулы обладают мягким противовоспалительным действием. Прохладный компресс снаружи на щёку притупляет боль.

Готовят настой просто: столовую ложку сухого сырья — цветков ромашки, листьев шалфея или коры дуба — заливают стаканом кипятка, дают настояться под крышкой около двадцати минут, процеживают и остужают до комфортной температуры. Полощут рот 3–4 раза в день, обязательно после еды, задерживая раствор у проблемного участка. Содо-солевой раствор делают в тех же пропорциях: по половине чайной ложки соды и соли на стакан тёплой воды.

Ещё один безвредный приём, помогающий пережить ожидание приёма, — точечный массаж кисти: на участок между костями большого и указательного пальцев на стороне, противоположной больному зубу, надавливают круговыми движениями в течение двух-трёх минут. Метод не лечит, но у части людей заметно притупляет болевые ощущения.

Нельзя. Прогревать щёку грелкой, компрессом или горячим полосканием — тепло ускоряет размножение бактерий и распространение гноя. Класть таблетку анальгетика прямо на десну — это химический ожог слизистой, а не обезболивание. Пытаться вскрыть капюшон иглой, пинцетом или любым другим предметом — прямой путь занести инфекцию глубже. Прикладывать чеснок, спирт и прочие «жгучие» средства — по той же причине.

Полоскание тёплым раствором соды и соли после каждого приёма пищи снимает часть воспаления десневого капюшона. Обезболивающее в дозировке по инструкции облегчает состояние до визита. Мягкая, но настойчивая чистка проблемной зоны, даже через дискомфорт, не даёт налёту накапливаться дальше — для этого удобна монопучковая щётка с маленькой головкой, которая достаёт туда, куда обычная не проходит.

Снимок или компьютерная томография показывают точное положение зуба относительно соседей, нижнечелюстного канала, гайморовой пазухи и окружающей кости — без этой информации любое решение принимается вслепую. Прицельного снимка часто достаточно, но при глубокой ретенции и нетипичном наклоне нужна томография: она показывает, насколько близко корни подходят к нерву.

Дальше тактика зависит от перспектив: если зуб способен полноценно прорезаться и занять место в ряду, капюшон иссекают и наблюдают; если места объективно не хватает, разумнее удаление, пока проблема не начала повторяться каждые несколько месяцев.

Первое условие — зуб прорезался правильно, стоит в ряду и участвует в жевании. Второе — он здоров или поражён кариесом, который реально вылечить, а каналы проходимы и анатомия позволяет качественно их обработать. Сохранить восьмёрку стоит и тогда, когда она планируется опорой под мостовидный протез. Наконец, имеет значение зуб-антагонист на противоположной челюсти: если он сохранён, удаление нарушит смыкание, а оставшийся без пары моляр начнёт постепенно выдвигаться из лунки.

Основной повод — ретенция и дистопия, когда зуб лежит в кости горизонтально или под большим углом и прорезаться нормально уже не сможет. Сюда же относится давление на соседнюю семёрку с признаками рассасывания её корня: промедление здесь стоит двух зубов вместо одного.

Удаляют и при рецидивирующем перикоронарите, когда капюшон воспаляется снова и снова, и при глубоком кариесе или пульпите, если каналы искривлены и непроходимы. Отдельное показание — киста вокруг коронки непрорезавшегося зуба. Иногда восьмёрку убирают, чтобы освободить место перед ортодонтическим лечением, а перелом коронки или корня решает вопрос однозначно.

Простое удаление выполняют, когда зуб полностью прорезался и стоит достаточно ровно. Под местной анестезией врач отделяет связку и извлекает зуб щипцами или элеватором; занимает это обычно 10–20 минут.

Сложное удаление требуется при ретенции и дистопии. Хирург делает разрез, при необходимости выпиливает участок кости, распиливает зуб на фрагменты и удаляет их по частям, после чего накладывает швы. Операция длится дольше и требует контроля по снимку, зато распиливание позволяет извлечь зуб, не травмируя соседние структуры и нижнечелюстной нерв.

В обоих случаях анестезия полноценная: во время самой процедуры боли не чувствуют, ощущается только давление.

Умеренная боль, отёк и ограничение открывания рта в первые двое-трое суток — нормальная реакция тканей, особенно после сложного удаления. Дальше симптомы должны идти на убыль.

Тревожные признаки: боль усиливается на третьи-четвёртые сутки, появляется неприятный запах, лунка выглядит пустой и сероватой. Это картина альвеолита — воспаления лунки из-за разрушенного кровяного сгустка. Лечится он быстро, но требует визита к врачу, а не терпения.

Чтобы сгусток сохранился, в первые сутки не полощут рот интенсивно, не пьют через трубочку, не курят, не греют щёку и не жуют на стороне удаления.

Плановое удаление лучше отложить, а вот острое воспаление лечат в любом сроке: очаг инфекции опаснее для матери и ребёнка, чем аккуратное вмешательство. Наиболее комфортный период — второй триместр.

Анестезию проводят препаратами с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента, снимок делают прицельно и с защитным фартуком, а объём медикаментозной терапии согласуют с наблюдающим врачом. Планировать состояние восьмёрок разумно ещё на этапе подготовки к беременности.

• консультация хирурга с осмотром;
• прицельный снимок или компьютерная томография;
• анестезия;
• иссечение капюшона, если зуб решено сохранить;
• лечение кариеса или каналов восьмёрки — цена зависит от числа каналов и их проходимости;
• удаление: простое либо сложное, с разрезом, выпиливанием кости и наложением швов;
• снятие швов и контрольный осмотр;
• при осложнениях — лечение альвеолита или дренирование гнойного очага.

Разница между простым и сложным удалением существенная, и определяется она не желанием клиники, а положением зуба на снимке.

«Зубы мудрости надо удалять всем и заранее». Нет. Правильно расположенный, прорезавшийся и здоровый зуб полноценно жуёт и может служить опорой для протеза.

«Если не болит — значит, всё в порядке». Ретинированный зуб способен годами молча давить на соседний или растить вокруг себя кисту.

«Удаление восьмёрки портит зрение и слух». Никакой связи нет. Миф родился из того, что боль при перикоронарите отдаёт в ухо.

«Прорезывание всегда мучительно». У части людей восьмёрки прорезываются спокойно, а у некоторых не закладываются вовсе.

«После удаления обязательно нужен антибиотик». Он назначается по показаниям — при гнойном процессе или сложной операции, а не автоматически.

Полностью повлиять на положение зуба мудрости невозможно, но снизить риск осложнений реально. Первое — ортопантомограмма в 16–18 лет: она показывает зачатки восьмёрок и их наклон задолго до появления симптомов, и решение об удалении в этом возрасте переносится легче.

Второе — гигиена дальних отделов: монопучковая щётка, ирригатор и ёршики достают туда, куда обычная щётка не доходит. Третье — профилактический осмотр раз в полгода: контактный кариес между семёркой и восьмёркой обнаруживается только на снимке и только вовремя.

Диагностику строят на прицельном снимке или, при сложном положении зуба, компьютерной томографии — это позволяет сразу увидеть реальные перспективы прорезывания и отношение корней к нижнечелюстному каналу, а не гадать по клинической картине.

Пациентов с острой болью принимают вне очереди в день обращения: при перикоронарите и гнойном воспалении время работает против пациента, и первым действием обеспечивают отток.

Решение «сохранять или удалять» принимают по снимку и объясняют пациенту логику: если восьмёрке есть куда прорезаться и её можно качественно вычистить, зуб оставляют и иссекают капюшон. Если места нет — честнее удалить один раз, чем снимать воспаление каждые несколько месяцев.

Удаление сложно расположенных зубов проводят с использованием современных хирургических протоколов, которые сокращают травматичность и время восстановления, а после операции подробно проговаривают правила ухода за лункой — большинство осложнений связано именно с разрушенным сгустком в первые сутки.

Обязательно ли удалять зуб мудрости, если он болит? Нет. Если положение позволяет ему нормально прорезаться, часто достаточно снять воспаление десны и иссечь капюшон.

Пройдёт ли боль сама по себе? Иногда да, при благоприятном прорезывании. Но при неудачном положении зуба боль будет возвращаться снова и снова, каждый раз с новым воспалением.

Почему нельзя прикладывать анальгетик прямо к десне? Контакт таблетки со слизистой вызывает химический ожог, а не обезболивание.

Насколько болезненно само удаление? Операцию проводят под полноценной анестезией, поэтому во время процедуры боли не чувствуют — ощущается только давление.

Сколько держится отёк после сложного удаления? Обычно нарастает первые двое суток и затем спадает. Если на третьи-четвёртые сутки боль усиливается — это повод показаться врачу.

Можно ли лечить восьмёрку, а не удалять? Можно, если каналы проходимы и зуб функционально нужен. Решают по снимку: у третьих моляров каналы часто искривлены и труднопроходимы.

Что делать, если боль отдаёт в ухо и трудно открыть рот? Ехать к врачу в тот же день. Такое сочетание говорит о распространении воспаления за пределы капюшона.

Влияет ли удаление зуба мудрости на соседние зубы? При правильно выполненной операции — нет. Наоборот, наклонённая восьмёрка сама разрушает корень соседней семёрки, если её не убрать.

Восьмёрка расположена в глубине челюсти, и картина здесь смазаннее, чем у остальных зубов: боль отдаёт в ухо, висок и шею, а сам источник пациент указывает неточно. Несколько наблюдений, сделанных заранее, заметно ускоряют диагностику.

Как давно болит зуб мудрости. Несколько дней на фоне прорезывания — одна история; месяцы с периодическими обострениями — совсем другая, и тактика будет разной.

Что именно провоцирует боль. Если болит зуб мудрости при накусывании и глотании, речь чаще о воспалении десневого капюшона. Если реагирует на холодное и сладкое — вероятен кариес. Если ноет постоянно и усиливается ночью — воспалилась пульпа.

Открывается ли рот полностью. Ограничение открывания — признак того, что воспаление вышло за пределы десны, и такой случай не терпит отлагательства.

Есть ли отёк, температура, неприятный привкус. Эти признаки меняют срочность визита с плановой на неотложную.

Что уже принимали. Обезболивающие и особенно самостоятельно начатые антибиотики смазывают картину — врач должен знать об этом.

Была ли похожая ситуация раньше. Если болит зуб мудрости не впервые и воспаление повторяется, вопрос о сохранении восьмёрки решается иначе, чем при первом эпизоде.

• Васильченко Г. А., Иорданишвили А. К. Анализ теорий затруднённого прорезывания зубов // Экология и развитие общества. — 2015. — № 2 (13). — С. 101.
• Ретенция зубов мудрости нижней челюсти / И. В. Гайворонский [и др.]. — СПб.: Нордмедиздат, 2011. — 142 с.
• Jasinevicius T. R., Pyle M. A., Kohrs K. J., Majors J. D., Wanosky L. A. Prophylactic third molar extractions: US dental school departments recommendations from 1998/99 to 2004/05 // Quintessence Int. — 2008. — Vol. 39, N 2. — P. 165–176.