Лечение апикального периодонтита в Мурманске

Пациент, которому годами ничего не мешало, вдруг слышит на плановом осмотре: «У вас тут очаг воспаления у корня, судя по снимку — уже не первый год». Апикальный периодонтит — редкий пример стоматологического диагноза, который способен формироваться незаметно и обнаруживаться случайно, задолго до появления первой боли. Разбираем, что происходит у верхушки корня, какими бывают формы и стадии, что показывает снимок, сколько занимает лечение и когда без хирурга не обойтись. О приёме в Мурманске, в клинике «Дентал Клиник», — в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Приставка «апикальный» указывает исключительно на локализацию — воспаление сосредоточено строго у верхушки (апекса) корня зуба, там, где канал открывается в окружающую кость через единственное узкое отверстие. Через эту же точку неизбежно проходит и всё содержимое погибшей пульпы, если её вовремя не пролечили, — отсюда и закономерность появления очага именно в этом месте.

По сути это осложнение пульпита: бактерии из некротизированной пульпы выходят через апикальное отверстие и вызывают воспаление периодонта — тонкой связки, которая удерживает корень в лунке. В международной классификации острая форма проходит под кодом K04.4, хроническая — K04.5.

Главная опасность апикального периодонтита не в боли, а в том, что процесс постепенно разрушает костную ткань вокруг верхушки. И ещё в одном: хронический очаг работает источником бактериемии, то есть постоянного поступления микроорганизмов в кровоток. С этим связывают повышенный риск синусита, а при неблагоприятном стечении обстоятельств — и более серьёзных системных осложнений.

Инфекция из кариозной полости. Самый частый сценарий: глубокий кариес доходит до пульпы, она погибает, и воспаление переходит за верхушку корня.

Незавершённое эндодонтическое лечение. Недопломбированный канал, пропущенное латеральное ответвление, оставшийся отломок инструмента — всё это создаёт закрытую нишу, где инфекция закрепляется на годы, постепенно формируя гранулему или кисту.

Травма зуба. Удар, трещина эмали, перегрузка из-за нарушенного прикуса или отсутствия соседних зубов повреждают сосудисто-нервный пучок. Пульпа гибнет без единого признака кариеса, а воспаление у верхушки проявляется спустя недели и месяцы.

Погрешности обработки каналов. Недостаточная антисептическая обработка и негерметичная пломбировка — прямой путь к хронической форме.

Острый апикальный периодонтит заявляет о себе сразу и недвусмысленно: зуб отзывается резкой болью при малейшем накусывании, ощущается «выросшим» из десны, а иногда на десне появляется небольшой свищ с выделениями.

Хронический апикальный периодонтит ведёт себя противоположным образом — годами не даёт о себе знать никакими симптомами, лишь изредка отзываясь лёгким дискомфортом, и обнаруживается чаще всего случайно, на контрольном снимке по совсем другому поводу.

При остром процессе ведущая жалоба — сильная пульсирующая боль, отдающая в висок, ухо и соседние зубы; она резко усиливается при накусывании и при постукивании по зубу. Десна в проекции верхушки корня отекает и краснеет, надавливание на неё болезненно. Присоединяется субфебрильная температура, слабость, увеличиваются поднижнечелюстные лимфоузлы. Важная деталь: на снимке в первые сутки изменений может не быть вовсе — расширение периодонтальной щели и очаг разрежения проявляются позже, и это не повод отвергать диагноз.

Острая фаза обычно длится 5–7 дней до купирования воспаления.

При хроническом процессе картина принципиально иная. Беспокоит ноющий дискомфорт при жевании, чаще под нагрузкой. Зуб меняет цвет на серый или бурый — особенно заметно на резцах, где некроз пульпы виден невооружённым глазом. На десне появляется свищевой ход с периодическим отделяемым, что говорит о сформировавшейся гранулеме. А на снимке при полном отсутствии жалоб обнаруживается расширенная периодонтальная щель.

При обострении хронической формы картина становится неотличимой от острой: внезапная интенсивная боль с иррадиацией, отёк мягких тканей лица, иногда флюс, уплотнение и гиперемия десны, подъём температуры и общее недомогание.

Острый апикальный периодонтит развивается быстро после гибели пульпы и проходит две стадии. На серозной в периодонтальной щели копится серозный экссудат, боль умеренная, снимок ещё ничего не показывает. На гнойной экссудат становится гнойным, боль усиливается, появляется отёк и риск формирования абсцесса — это уже неотложная ситуация.

Хронический верхушечный периодонтит возникает, если острый процесс не был купирован. У него выделяют три подтипа. При фиброзном периодонтальная щель заполняется фиброзной тканью, боли нет, а на снимке видно только расширение щели. При гранулирующем у корня формируется грануляционная ткань, часто с образованием свищевого хода, через который периодически выделяется гной. При гранулематозном очаг превращается в капсулу с содержимым, из которой со временем может развиться киста.

Обострение хронической формы запускается снижением иммунитета, переохлаждением или стрессом. Появляется интенсивная боль, отёк, флюс. Здесь показано экстренное вмешательство: инфекция готова распространиться дальше.

Пациентов закономерно интересует срок лечения апикального периодонтита, и здесь честный ответ звучит так: всё зависит от масштаба очага.

Небольшой участок разрежения без активного гнойного процесса нередко удаётся вылечить за одно-два посещения — обработка и пломбирование каналов проходят практически без осложнений.

Процесс средней тяжести обычно занимает два-три визита на протяжении полутора-двух недель с промежуточной закладкой лекарственного препарата в канал.

А вот обширный очаг с активным гноетечением требует месяцев наблюдения: сначала снимают острое воспаление периодонта, затем регулярно контролируют заживление кости по снимкам, и только убедившись в положительной динамике, переходят к окончательному пломбированию. Долгое лечение в такой ситуации — не признак затянутого процесса со стороны врача, а прямое следствие исходной запущенности случая.

Осмотр и опрос. Врач выясняет характер боли, её длительность и связь с накусыванием, реакцию на горячее и холодное, проводит пальпацию десны и перкуссию — постукивание по зубу, которое при апикальном периодонтите даёт характерную болезненность.

Тесты на жизнеспособность пульпы. Электроодонтометрия и термотест показывают, жив ли нерв. Отсутствие реакции подтверждает некроз.

Рентгенография. Прицельный снимок выявляет участок разрежения у верхушки корня, позволяет оценить его размер и заподозрить гранулему или кисту.

Компьютерная томография. Трёхмерное изображение показывает истинное количество корней и каналов, их форму и изгибы, объём разрушения кости. При сложной анатомии и при повторном лечении это принципиально: именно пропущенный канал чаще всего оказывается причиной неудачи.

Дополнительные исследования. При подозрении на распространение процесса назначают общий анализ крови, оценивают состояние регионарных лимфоузлов.

Ключевую роль играет именно снимок — он показывает истинный размер очага, который часто оказывается больше, чем можно предположить по симптомам.

Доступ в полость зуба. Под анестезией врач вскрывает коронковую часть, удаляет распад пульпы и получает доступ к устьям каналов. Если процесс острый, на этом же этапе создаётся отток, и боль стихает уже в первые часы.

Механическая и антисептическая обработка. Каналы проходят и расширяют эндодонтическими инструментами, промывая раствором гипохлорита натрия и другими антисептиками. При выраженном воспалении в канал закладывают лекарственную пасту на 7–10 дней.

Пломбирование каналов. После стихания воспаления каналы герметично заполняют гуттаперчей с силером — это изолирует систему канала от бактерий и создаёт условия для восстановления кости.

Восстановление коронковой части. Ставят постоянную пломбу, вкладку или коронку. Депульпированный зуб без полноценного покрытия со временем раскалывается, поэтому этот этап не откладывают.

При хронической форме визитов требуется больше: врач меняет медикаментозные повязки и контролирует динамику очага по снимкам, прежде чем закрыть каналы окончательно.

Когда консервативный путь исчерпан или очаг слишком велик, подключают хирургию.

Апикальная резекция. Верхушку корня удаляют вместе с гранулемой или кистой, затем ретроградно обрабатывают и герметично пломбируют кончик корня.

Цистэктомия. При крупной кисте её удаляют вместе с оболочкой, обрабатывают костный дефект и герметизируют корень.

Гемисекция. Если поражён только один корень многокорневого зуба, удаляют именно его, сохраняя остальные, а коронковую часть восстанавливают.

Эти вмешательства позволяют сохранить зуб даже при сложной анатомии и неудачном предыдущем лечении.

Антибиотики назначают при выраженной интоксикации или распространении инфекции в мягкие ткани — не всем подряд. Противовоспалительные и обезболивающие препараты купируют боль и отёк в первые дни. Контрольные снимки делают через 3–6 месяцев: именно они показывают, восстанавливается ли кость и нет ли рецидива.

Абсцесс. Гной у верхушки корня прорывается в мягкие ткани десны или щеки, формируя флюс с отёком и острой болью.

Одонтогенная флегмона. Разлитое гнойное воспаление глубоких тканей лица без чётких границ — состояние с высокой температурой и риском распространения по анатомическим пространствам.

Остеомиелит челюсти. Гнойно-некротическое поражение кости с постоянной ноющей болью, свищами и выраженной слабостью; лечится в стационаре.

Киста зуба. Полостное образование с капсулой, которое медленно растёт и разрушает кость, требуя хирургического удаления.

Потеря зуба. Разрушение периодонта и кости приводит к подвижности, после которой восстановление невозможно.

Системные последствия. Хронический очаг поддерживает бактериемию и связан с повышенным риском гайморита, эндокардита и поражения почек на фоне сниженного иммунитета.

В молочных зубах апикальный периодонтит развивается быстрее: каналы шире, ткани рыхлее, инфекция проходит к верхушке за считаные дни. Опасность здесь особая — рядом с корнями молочных зубов лежат зачатки постоянных, и длительное воспаление способно повредить эмаль ещё не прорезавшегося зуба или изменить срок его прорезывания.

Решение о сохранении молочного зуба принимают по снимку и сроку физиологической смены. Если до смены остаётся немного, разумнее удалить; если много — лечат, чтобы не потерять место в ряду и не спровоцировать смещение соседних зубов.

Лечить апикальный периодонтит можно и нужно. Хронический очаг инфекции — это постоянная нагрузка на организм, и она опаснее, чем аккуратное стоматологическое вмешательство. Наиболее комфортный период — второй триместр, но при остром процессе с отёком и болью помощь оказывают в любом сроке.

Анестезию проводят препаратами с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента, снимки выполняют прицельно и с защитой, объём медикаментозной терапии согласуют с наблюдающим врачом.

• первичная консультация с осмотром и постановкой диагноза «апикальный периодонтит»;
• прицельный снимок или компьютерная томография;
• анестезия;
• механическая и антисептическая обработка каналов — расчёт идёт по их количеству: у резца канал один, у верхнего моляра бывает четыре;
• временное пломбирование с лекарственной вкладкой, иногда несколько раз;
• постоянная пломбировка каналов гуттаперчей;
• восстановление коронковой части — пломба, вкладка или коронка;
• при хирургическом пути — резекция верхушки, цистэктомия или гемисекция;
• контрольные снимки через 3–6 месяцев.

Практический вывод: лечение кариеса на ранней стадии обходится в несколько раз дешевле, чем эндодонтическое лечение с последующим протезированием, а тем более чем операция на верхушке корня.

Разграничение пульпита и апикального периодонтита принципиально для тактики: при пульпите нерв удаляют и канал пломбируют сразу, при апикальном периодонтите сначала нужно погасить очаг за верхушкой.

«Не болит — значит, здоров». Хронический апикальный периодонтит протекает без симптомов, при этом кость разрушается. Именно поэтому очаги находят случайно.

«Раз зуб мёртвый, ему уже ничего не грозит». Депульпированный зуб не чувствует боли, но продолжает быть источником инфекции, если канал негерметичен.

«Резекция верхушки — это почти удаление». Это зубосохраняющая операция: убирают несколько миллиметров корня вместе с очагом, а зуб остаётся и функционирует.

«Достаточно попить антибиотик». Без обработки каналов препарат лишь приглушает симптомы: источник инфекции находится внутри зуба, куда кровь с антибиотиком не поступает.

«Если после лечения каналов болит — врач ошибся». Умеренная болезненность периодонта при накусывании в первые дни после обработки нормальна. Тревожен другой сценарий — боль, которая не стихает через неделю или нарастает.

Чистка дважды в день щёткой с мягкой щетиной и пастой с фтором, нить или ёршики для межзубных промежутков — базовый уровень, который снимает большую часть рисков развития апикального периодонтита. Профилактический осмотр раз в полгода с профессиональной чисткой и оценкой состояния пломб и коронок позволяет застать кариес до того, как он дойдёт до пульпы.

После пломбирования каналов обязателен контрольный снимок: он подтверждает, что канал заполнен на всю длину и пустот не осталось. Стоит избегать перегрузок — не грызть орехи и лёд, использовать капу при контактных видах спорта, вовремя восстанавливать дефекты зубного ряда, чтобы жевательная нагрузка распределялась равномерно.

И отдельно — восстановление коронковой части. При значительном разрушении после эндодонтического лечения нужна коронка или вкладка: под подтекающей пломбой инфекция возвращается в канал незаметно.

На первичной консультации со снимком сразу оценивают истинный масштаб периапикального очага и озвучивают пациенту реалистичный прогноз по количеству визитов, не давая ложных обещаний о лечении «за один раз» там, где это объективно невозможно.

При сложной анатомии и при повторном лечении ранее пролеченных каналов выполняют компьютерную томографию: чаще всего причиной неудачи первого лечения оказывается канал, который просто не нашли. Работу ведут с увеличительной оптикой — под ней видны дополнительные устья и трещины, которые невооружённым глазом пропускаются.

Острую боль снимают в день обращения, без переноса записи: первым действием обеспечивают отток через раскрытый канал, и давление у верхушки падает сразу.

Контрольные снимки через 3–6 месяцев назначают всегда, а не по желанию пациента. Восстановление кости вокруг верхушки после апикального периодонтита — процесс небыстрый, и подтвердить успех лечения можно только объективно, сравнив снимки, а не по отсутствию жалоб.

Не откладывайте лечение кариеса до появления боли от горячего или холодного — именно на этой стадии процесс легче всего остановить. Проходите контрольный снимок хотя бы раз в год, поскольку хронический очаг способен годами не давать симптомов. После любой травмы зуба обратитесь к врачу даже при полном отсутствии боли в первые дни: погибший от удара нерв заявляет о себе месяцы спустя, когда очаг уже сформирован.

Правда ли, что это отдельное, более серьёзное заболевание? Нет, апикальный периодонтит — это тот же периодонтит, а термин лишь уточняет расположение очага у верхушки корня.

Какой врач этим занимается? Апикальный периодонтит лечит стоматолог-эндодонтист или терапевт с эндодонтической специализацией. При необходимости резекции верхушки или удаления кисты подключается хирург.

Может ли апикальный периодонтит годами не болеть? Да, хроническая форма — частая случайная находка на плановых снимках. Отсутствие боли не означает отсутствия разрушения кости.

Лечится ли апикальный периодонтит без удаления зуба? В большинстве случаев да. Достаточно эндодонтического лечения: удалить инфицированную пульпу, обработать и герметично запломбировать каналы.

Сколько длится острая стадия апикального периодонтита? Обычно 5–7 дней до купирования воспаления. Дальнейшее лечение каналов занимает ещё одну-две недели с учётом смены медикаментов и контрольных снимков.

Сколько визитов понадобится именно в моём случае? Зависит от размера очага — от одного-двух посещений до нескольких месяцев наблюдения с промежуточными заменами лекарственной вкладки.

Как отличить боль при апикальном периодонтите от других? Боль усиливается при накусывании и постукивании, часто отдаёт в висок или ухо, а реакция на холодное отсутствует, потому что нерв уже погиб. Подтверждает диагноз снимок.

Почему боль не прошла после пломбирования каналов? Возможные причины: канал заполнен не на всю длину, остался необработанный участок, есть латеральное ответвление или дополнительный канал. В такой ситуации проводят повторную диагностику, а при необходимости — перелечивание или резекцию верхушки.

Есть ли шанс сохранить зуб при большом очаге? Во многих случаях да, особенно в сочетании с хирургическими методами. При значительном разрушении корня решение принимают индивидуально после томографии.

Можно ли лечить апикальный периодонтит при беременности? Да, под местной анестезией препаратами без адреналина, предпочтительно во втором триместре; при остром процессе — в любом сроке.

• Попова Т. Г. Хирургическая стоматология. — 2-е изд. — М.: Медицинская книга, 2000. — С. 147–290.
• Трубер А. А., Купцов В. Г. Эндодонтия: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2010. — С. 52–175.
• Арутюнянц А. Л., Федорова Н. В. Терапевтическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 88–134.
• Школьник А. М. Эндодонтическое лечение зубов. — СПб.: БХВ-Петербург, 2015. — С. 23–98.