Лечение абсцесса зуба в Мурманске

За одну ночь щека может измениться до неузнаваемости: ложились спать с лёгкой ноющей болью, а утром в зеркале — асимметричное лицо и десна, натянутая, как барабан. Так о себе заявляет абсцесс зуба — ограниченное скопление гноя, которое организм спешно окружает плотной капсулой, чтобы не пустить инфекцию дальше. Разбираем, откуда берётся эта капсула, почему давление внутри неё растёт так стремительно, какими бывают гнойники по расположению и тяжести, что показывает снимок и что происходит на приёме. О лечении в Мурманске, в клинике «Дентал Клиник», — в отдельном разделе.

Разобраться в вашей ситуации помогут в стоматологии Dental Clinic в Мурманске: приём ведёт хирург-имплантолог Евгений Юрьевич Мазепа, а записаться можно на консультацию стоматолога.

Когда бактерии вырываются за пределы погибшего зуба или воспалённого десневого кармана, иммунная система реагирует классическим образом — стягивает к очагу лейкоциты и формирует вокруг него плотную оболочку. Внутри скапливаются погибшие клетки, бактерии и продукты распада тканей. Эта масса и есть гной: смесь разрушенных лейкоцитов, микробных тел и растворённых белков.

Поскольку жидкость заперта в толще плотных структур, давление внутри капсулы растёт почти линейно с каждым часом, а вместе с ним растёт и пульсирующая боль. Внешне процесс выглядит как шарик или уплотнение на десне — розоватое, если гноя ещё немного, и белесоватое, когда содержимое просвечивает сквозь истончённую слизистую. Размер шишки — не косметическая деталь, а показатель объёма гноя и, значит, риска, что он найдёт себе выход не наружу, а вглубь тканей.

Само по себе образование капсулы — работа защитных сил, а не сбой. Проблема в том, что защита эта временная: организм способен ограничить очаг, но не способен его убрать. Без вмешательства стенка рано или поздно прорывается — либо наружу через свищевой ход, либо в сторону клетчаточных пространств лица и шеи.

В стоматологии абсцессы принято различать по тому, где именно расположено скопление гноя, — от этого напрямую зависит тактика.

Десневой гнойник живёт в межзубном сосочке, не затрагивая ни связочный аппарат, ни корень. Обычно он появляется после травмы слизистой — костью, жёсткой щетинкой, зубочисткой. Прогноз при своевременном обращении благоприятный, но затянувшийся десневой абсцесс переходит на кость и соседние зубы.

Пародонтальный формируется в тканях вокруг зуба. Гною некуда выйти, он копится в зубодесневом кармане, и зуб при этом заметно расшатывается. Характерная деталь: сам зуб может оставаться живым и внешне вполне здоровым — кариозной полости на нём нет.

Пришеечный (периодонтальный) образуется в связке между десной и корнем. Его типичный фон — глубокие карманы и обильные зубные отложения, поэтому такой абсцесс редко бывает единственной проблемой во рту.

Периапикальный, он же абсцесс корня зуба, находится у верхушки корня или под ней. Это финал длинной цепочки: кариес — пульпит — гибель пульпы — инфицирование верхушечной части каналов. На десне при этом виден свищ или плотное уплотнение.

Перикорональный развивается над прорезающимся зубом мудрости, под слизистым капюшоном.

Острый абсцесс зуба заявляет о себе интенсивной болью, реакцией на тепло и холод, дискомфортом при жевании. Десна воспаляется, формируется шарик, в кармане копится гной, а затем открывается свищевой ход.

Хроническая форма коварнее. После того как часть гноя вышла через свищ, боль стихает, отёк спадает, и человек решает, что обошлось. Инфекция при этом никуда не делась: свищ закрывается, гной накапливается снова, и при первом переохлаждении, ОРВИ или сильном стрессе всё повторяется. С каждым таким циклом процесс уходит глубже, а вероятность серьёзных осложнений растёт.

При лёгкой степени воспаление умеренное, шарик мелкий, до 5 мм, общее состояние не страдает.

Среднетяжёлая — это выраженная боль, крупная растущая шишка и первые признаки интоксикации: слабость, подъём температуры. Но очаг ещё удерживается в прежних границах.

Тяжёлая означает, что процесс вышел за пределы исходного участка: вовлечены лимфатические узлы, ткани щеки и шеи, есть озноб и высокая температура. Это состояние лечится уже не в плановом порядке.

На ранней стадии жалобы скромные и легко списываются на «продуло». Появляется небольшая болезненность при накусывании на причинный зуб, десна вокруг него краснеет, отекает и начинает кровоточить при чистке. Боль в самом зубе или над ним возникает при надавливании и во время еды, добавляется болезненная реакция на холодное и горячее. Дальше присоединяется постоянная ноющая или пульсирующая боль, непривычный привкус во рту, дискомфорт при смыкании челюстей, а температура держится на уровне 37–38 градусов.

По мере накопления гноя картина меняется качественно. Зуб начинает подвижно «играть» при лёгком нажатии и меняет оттенок, боль становится разлитой и отдаёт в челюсть, ухо и висок, а при жевании она уже не ноющая, а резкая. Температура доходит до 39–40 градусов, присоединяются головная боль и упадок сил, поднижнечелюстные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными при прощупывании. Усиливается привкус гноя, изо рта появляется гнилостный запах, становится трудно есть и открывать рот, а отёк переходит на лицо и шею.

Отдельно стоит запомнить: боль, нарастающая в положении лёжа, и ощущение, что зуб «вырос» и первым встречает противоположные зубы, — почти визитная карточка гнойного процесса у верхушки корня.

Запущенный кариес, пульпит и периодонтит. Классическая последовательность: разрушается эмаль, затем дентин, затем гибнет пульпа. Бактерии проходят по каналу к тканям вокруг корня и вызывают там воспаление.

Пародонтит на поздних стадиях. Десна перестаёт плотно прилегать к зубу, образуются зубодесневые карманы, в них скапливаются налёт и зубной камень — идеальная среда для патогенной микрофлоры.

Перикоронарит. Воспаление капюшона над восьмёркой развивается при толстой слизистой или неправильном положении прорезывающегося зуба. Под капюшон забиваются остатки пищи, начинается брожение и размножение бактерий.

Инфицированная лунка после удаления. В послеоперационную рану попадают частицы пищи, нарушается формирование сгустка, присоединяется инфекция.

Ошибки при обработке и пломбировании каналов. Незаполненные пустоты в канале — закрытая полость, куда со временем проникает микрофлора и где она беспрепятственно размножается.

Повреждение костной ткани при экстракции. Травматичное удаление оставляет участки нежизнеспособной кости, которые легко инфицируются.

Перелом корня, киста или гранулема на верхушке. Все три состояния означают, что у верхушки уже есть очаг, которому достаточно небольшого толчка.

Травма десны. Кость, жёсткая пища, зубочистка, щётка с изношенной щетиной, натирающий край протеза — бактерии полости рта попадают в ранку и вызывают нагноение.

Если свести всё к общему знаменателю, работают три механизма: длительно существующая инфекция, погрешности врачебных манипуляций и травма слизистой.

Риск нагноения заметно возрастает на фоне простуды и болезней лор-органов, при физическом или эмоциональном перенапряжении, после переохлаждения — для Мурманска фактор далеко не абстрактный, — а также при нерегулярной гигиене полости рта. Сами по себе эти обстоятельства абсцесс не вызывают, но они снижают сопротивляемость тканей и ускоряют развитие уже начавшегося воспаления.

Есть чёткая граница между «нужно показаться врачу на этой неделе» и «нужна экстренная помощь сегодня». Если отёк распространяется на область глаза, шею или дно полости рта, если становится трудно глотать или открывать рот, если поднимается высокая температура с ознобом — инфекция вышла за пределы, с которыми справится амбулаторное лечение зуба, и медлить нельзя ни часа.

Такой же срочности требует ситуация, когда после нескольких дней сильной боли она внезапно прекратилась, а отёк при этом остался или вырос. Стихание боли здесь означает не выздоровление, а прорыв капсулы — гной пошёл дальше по тканям.

Переход в хроническую форму. Свищевой ход открывается и закрывается циклами, инфекция каждый раз проникает глубже.

Потеря зуба. Запущенный процесс уже не поддаётся консервативному лечению, и зуб приходится удалять.

Флегмона — разлитое гнойное воспаление клетчатки без чётких границ, с выраженной интоксикацией и риском перехода в заражение крови.

Остеомиелит. Микроорганизмы переходят с корня на кость и разрушают её; страдают форма челюсти, пародонт, соседние зубы.

Флебит. Воспаление захватывает стенки вен рядом с очагом, в сосуде формируется тромб, ухудшается кровоток, инфекция получает прямой доступ в кровь.

Одонтогенный гайморит. Корни верхних четвёрок, пятёрок, шестёрок, семёрок и восьмёрок вплотную соседствуют с гайморовой пазухой, и бактерии проникают туда без труда. Лечение потребует уже отдельных, малоприятных процедур.

Менингит — воспаление оболочек головного или спинного мозга с непредсказуемым течением и крайне тяжёлым прогнозом.

Сепсис. Заражение крови нарушает работу всех систем организма и требует длительного лечения в стационаре.

Даже при своевременной и грамотной помощи такие состояния редко проходят бесследно, поэтому вся логика лечения абсцесса строится на том, чтобы не доводить до них.

Сбор анамнеза. Врач уточняет, когда появились жалобы, каков характер боли, как она меняется в течение суток, лечился ли зуб раньше, есть ли сопутствующие заболевания и аллергия на препараты.

Осмотр и инструментальное исследование. Оцениваются размер и плотность шишки, состояние слизистой, подвижность зуба. Проводятся пальпация, перкуссия — постукивание, — проверка реакции на температурные раздражители.

Рентгенография или компьютерная томография. Прицельный снимок показывает причинный зуб, состояние корня и качество пломбирования каналов, локализацию очага и размер капсулы. Томография добавляет объём: видно, куда именно распространяется процесс и как он соотносится с гайморовой пазухой и нижнечелюстным каналом.

Лабораторные анализы. При тяжёлом течении анализ крови отражает выраженность воспаления, а посев помогает определить возбудителя и подобрать препарат прицельно.

Именно по совокупности этих данных, а не по одному внешнему виду десны, принимается решение — сохранять зуб или удалять.

Первая задача не «убить бактерии», а обеспечить гною выход. Отток создают либо через раскрытые корневые каналы, либо небольшим разрезом десны с установкой дренажа — тонкой резиновой полоски, которая не даёт краям раны слипнуться. Боль стихает уже в первые часы, потому что исчезает главный её источник — давление в замкнутой полости.

Консервативное лечение выбирают, когда зуб можно сохранить: при кариесе, пульпите, воспалении в каналах, последствиях ранее выполненного лечения.

Под местной анестезией врач раскрывает каналы, удаляет распад и обрабатывает их антисептиком. Каналы на несколько дней могут остаться под временной повязкой с лечебной пастой. Если причиной был кариес, полость предварительно препарируют; если пульпит — удаляют воспалённый нерв. Когда абсцесс возник после прежнего эндодонтического лечения, старый пломбировочный материал извлекают, каналы вычищают и оставляют открытыми для оттока, затем ставят дренаж через десну.

После того как отделяемое прекратилось, в каналы вносят пасту и закрывают зуб временной пломбой. Контрольный осмотр назначают через месяц-два: если за это время ничего не беспокоило, каналы заполняют постоянным материалом, а зуб восстанавливают пломбой или коронкой — депульпированный зуб без коронки со временем раскалывается.

К хирургии переходят при крупном гнойнике или когда консервативные меры не дали результата.

Удаление зуба — при переломе корня, его выраженном повреждении или разрушении коронковой части ниже уровня десны.

Открытый кюретаж (лоскутная операция) применяется при пародонтальном абсцессе: врач отслаивает участок десны, очищает корень от грануляций, налёта и камня, обрабатывает антисептиком и накладывает швы примерно на неделю.

Резекция верхушки корня — отсечение поражённой верхушки вместе с гранулемой или кистой; чаще выполняется на передних и боковых зубах, в том числе покрытых коронками.

Гингивэктомия — небольшой разрез и очищение десны от гноя; подходит при неосложнённом течении и у пациентов с несъёмными протезами.

Иссечение капюшона над зубом мудрости с последующей антисептической обработкой раны.

Антибактериальная терапия при гнойном процессе назначается, чтобы не дать инфекции распространиться и предотвратить формирование нового очага. Конкретный препарат, доза и длительность подбираются индивидуально — с учётом возраста, сопутствующих болезней и переносимости. После курса имеет смысл восстановить микрофлору кишечника.

Нестероидные противовоспалительные средства снимают боль и уменьшают отёк; обычно они нужны недолго, один-два дня, потому что после создания оттока боль уходит быстро.

Важный момент: антибиотик не заменяет вскрытия. Без оттока гноя он лишь приглушает симптомы, а очаг остаётся на месте.

У детей воспаление развивается быстрее, чем у взрослых: кость более рыхлая, кровоснабжение обильнее, поэтому инфекция распространяется стремительно, а температура поднимается выше. Молочный зуб с гнойным очагом опасен ещё и тем, что рядом находится зачаток постоянного — длительное воспаление способно повредить его и нарушить формирование эмали.

Решение о сохранении молочного зуба принимают по снимку и по сроку его физиологической смены. Если до смены остаётся немного, разумнее удалить; если много — лечат, чтобы не потерять место в зубном ряду и не спровоцировать смещение соседних зубов.

Абсцесс зуба — это не та ситуация, где уместно ждать до родов. Очаг инфекции и интоксикация несут больше риска, чем аккуратное вмешательство. Наиболее безопасный период — второй триместр, но при остром абсцессе помощь оказывают в любом сроке: вскрывают очаг и обеспечивают отток.

Анестетики с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента разрешены; рентгенологическое исследование проводят прицельно и с защитой, а объём медикаментозной терапии согласуют с наблюдающим врачом.

Цена никогда не сводится к одной позиции. В неё входит первичный приём с осмотром и постановкой диагноза, рентгенологическое исследование — прицельный снимок или томография, — анестезия, вскрытие очага и установка дренажа. Дальше считается механическая и медикаментозная обработка каналов, и здесь стоимость напрямую зависит от их количества: у резца канал один, а у верхнего моляра их бывает четыре. К этому добавляется временное и постоянное пломбирование каналов и восстановление коронковой части пломбой, вкладкой или коронкой. При хирургическом пути в расчёт входят удаление, кюретаж или резекция верхушки корня, а завершают смету контрольные снимки и повторные осмотры.

Практический вывод простой: лечение на стадии, когда гноя ещё нет, обходится в разы дешевле, чем разбор последствий сформировавшегося абсцесса с последующим протезированием.

Абсцесс зуба и кисту часто путают, хотя разница между ними принципиальная.

Киста способна долго существовать молча и обнаружиться случайно при съёмке по другому поводу. Но при снижении иммунитета она нагнаивается — и тогда клиническая картина становится картиной абсцесса.

«Прорвало — значит, вылечилось». Прорыв гнойника означает лишь, что содержимое нашло выход. Источник инфекции — погибшая пульпа или карман — остаётся на месте, и цикл повторится.

«Достаточно попить антибиотик». Без оттока препарат не решает задачу: он снижает остроту симптомов, но не убирает гной из закрытой полости.

«Погрею — быстрее рассосётся». Тепло усиливает приток крови и отёк, а бактерии в прогретых тканях размножаются активнее. Греть категорически нельзя.

«Раз зуб не болит, лечить нечего». При хроническом течении зуб может годами не давать о себе знать, пока очаг разрушает кость.

«Абсцесс бывает только у тех, кто не чистит зубы». Гигиена важна, но причиной бывает и травма слизистой, и негерметичная пломбировка каналов много лет назад.

Осмотр у стоматолога раз в полгода позволяет застать кариес, пульпит и гингивит на стадии, когда лечение занимает один визит. Ежедневная гигиена — щётка средней жёсткости, паста, нить или ирригатор — не даёт налёту минерализоваться. Щётку меняют раз в три месяца: на изношенной щетине скапливаются бактерии, а её жёсткие концы травмируют десну.

Профессиональная чистка снимает над- и поддесневые отложения, до которых домашние средства не добираются, и тем самым закрывает главный путь к пародонтальному абсцессу. И самое простое: не чистить зубы второпях, не откусывать резко твёрдое, аккуратнее с костями и зубочистками — большинство десневых гнойников начинается с бытовой микротравмы.

Холодный компресс на щёку снаружи уменьшает отёк и притупляет боль. Полоскание тёплым, не горячим раствором соли и соды, отваром ромашки или шалфея облегчает состояние и слегка улучшает отток. Обезболивающее принимают по инструкции — но лучше не позднее чем за несколько часов до приёма, иначе картина смазывается и врачу труднее оценить, какой именно зуб причинный.

Чего делать нельзя: греть больное место любым способом, прикладывать таблетки прямо к десне, самостоятельно прокалывать или выдавливать шишку, начинать пить антибиотик по совету знакомых. Самостоятельное вскрытие без дренажа не выпускает гной, а разносит его; бесконтрольный приём антибиотиков делает микрофлору устойчивой и осложняет подбор терапии потом.

Пациентов с признаками нагноения принимают в день обращения, без переноса на следующую неделю: при абсцессе зуба время работает против него. На приёме сначала оценивают, есть ли признаки распространения отёка на клетчаточные пространства, — от этого зависит, лечим ли мы амбулаторно.

Диагностику дополняют снимком, который сразу показывает происхождение и границы очага, качество пломбирования каналов и отношение верхушки корня к гайморовой пазухе. Это позволяет выбрать тактику без промежуточных визитов «на подумать».

Первым действием обеспечивают отток — через каналы или разрезом с дренажом, поэтому боль уходит в тот же день. Эндодонтическое или пародонтологическое лечение проводят с увеличительной оптикой: под ней видны дополнительные каналы и трещины, которые невооружённым глазом пропускаются и потом дают рецидив.

Решение об антибиотикотерапии принимают индивидуально, взвешивая состояние пациента, аллергологический анамнез и масштаб воспаления, — там, где достаточно местного вмешательства, лишней нагрузки на организм не создают. После стихания острого состояния сразу обсуждают, чем восстанавливать зуб: депульпированный зуб без полноценного покрытия раскалывается, и планировать это лучше заранее, а не после скола.

Может ли абсцесс зуба пройти сам? Нет. Гнойное воспаление не рассасывается: без лечения оно либо переходит в хроническую форму со свищом, либо распространяется дальше.

Можно ли справиться одними полосканиями? Полоскания немного облегчают симптомы и слегка улучшают отток, но не устраняют источник гноя — погибшую пульпу или инфицированный карман.

Всегда ли зуб с абсцессом приходится удалять? Нет. Во многих случаях его удаётся сохранить качественной обработкой каналов или кюретажем кармана. Удаление обсуждают при переломе корня и разрушении зуба ниже уровня десны.

Сколько заживает место после вскрытия? Обычно около 10–14 дней. Скорость зависит от объёма вмешательства и того, насколько аккуратно соблюдаются рекомендации по уходу за раной.

Почему абсцесс появился после удаления зуба мудрости? Чаще всего из-за нарушения ухода за лункой и разрушения кровяного сгустка, реже — из-за оставшихся фрагментов зуба или травмы окружающих тканей во время операции.

Почему антибиотики назначают не всем одинаково? Выбор зависит от иммунного статуса, аллергий, сопутствующих болезней и масштаба воспаления. Там, где хватает вскрытия и обработки, системная терапия не нужна.

Насколько опасно вскрыть гнойник самому? Очень опасно. Без дренажа гной не выходит наружу, а распространяется по тканям челюсти, и вместо одного очага получается несколько.

Какой отёк требует немедленной помощи, а не записи на приём? Распространение на область глаза, шею или дно полости рта, затруднённое глотание и открывание рта, высокая температура с ознобом.

• Акопов Р. А. Хронический апикальный абсцесс, односторонний хронический синусит // Эндодонтия today. — 2015. — № 1. — С. 43–44.
• Козлов В. А., Егорова О. А., Троцюк Н. В. Внутричерепные осложнения гнойных заболеваний одонтогенной этиологии // Институт стоматологии. — 2004. — № 2. — С. 35–37.
• Цакоев А. Г., Гогаева Л. О. Абсцесс зуба // Научный центр «Лидер». — Международный издательский дом «ВОРЛДСАЙПАБЛ». — 2022. — № 26. — С. 23–24.
• Aderhold L., Knothe H., Frenkel G. The bacteriology of dentogenous pyogenic infections // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. — 1981. — Vol. 52 (6). — P. 583–587.